HIPOTERMIA E HIPOTERMIA E HIPOTENSION EN TRAUMAHIPOTENSION EN TRAUMA

José T. Zúñiga GálvezJosé T. Zúñiga GálvezMedico Emergenciológo.Medico Emergenciológo.

HNERM - 2007HNERM - 2007

Aunque es reconocido que el soporte Aunque es reconocido que el soporte vital avanzado ( ATLS ) mejora la vital avanzado ( ATLS ) mejora la supervivenciasupervivencia

La agresiva administración de fluidos La agresiva administración de fluidos en trauma, es cuestionada por la en trauma, es cuestionada por la evidencia actual.evidencia actual.

Se prefiere su empleo cuidadoso Se prefiere su empleo cuidadoso hasta que se haya controlado la hasta que se haya controlado la causa de la hemorragiacausa de la hemorragia

Shock hemorragico en Shock hemorragico en traumatrauma

Tratamiento tradicionalTratamiento tradicional::

çç rapida corrección del déficit vascular. rapida corrección del déficit vascular.

- mejorar perfusión- mejorar perfusión

- mejorar la oxigenación tisular- mejorar la oxigenación tisular

çç Infusión de líquidos hasta normalizar Infusión de líquidos hasta normalizar PA.PA.

En un grupo 4,856 pacientes llevados al En un grupo 4,856 pacientes llevados al hospital por equipos médicos.hospital por equipos médicos.

encontró mayor mortalidad con respecto encontró mayor mortalidad con respecto a 926 pacientes que no recibieron ningún a 926 pacientes que no recibieron ningún apoyo médico prehospitalario.apoyo médico prehospitalario.

Demetriades y cols.Demetriades y cols.

La simple corrección de las cifras La simple corrección de las cifras tensionales no consigue restaurar tensionales no consigue restaurar adecuadamente la perfusión tisular.adecuadamente la perfusión tisular.

Deuda de oxigeno TisularDeuda de oxigeno Tisular

Se acompaña de trastornos metabólicos Se acompaña de trastornos metabólicos inducidos o agravados por este inducidos o agravados por este incremento inadecuado de presión.incremento inadecuado de presión.

Se ha demostrado que la Se ha demostrado que la fluidoterapia de reanimación fluidoterapia de reanimación tradicional se asocia:tradicional se asocia:

HipotermiaHipotermia AcidosisAcidosis Trastornos de coagulación.Trastornos de coagulación. “ “ Tríada letal ” del traumaTríada letal ” del trauma..

indicadores principales de reanimación.

– ¿Lactato? – ¿Déficit de base? – ¿pH gástrico?.

Nuevos parámetros de reanimación en Trauma

AGA, Perfil de coagulación, Tº.

Fluidoterapia agresivaFluidoterapia agresiva la PAM -la PAM - del flujo sang. - del flujo sang. - hemorragia . hemorragia .

Coagulopatía por dilución Coagulopatía por dilución

Desprendimiento mecánico de coágulos.Desprendimiento mecánico de coágulos.

Disminuye el volumen y peso del coágulo Disminuye el volumen y peso del coágulo ( émbolos ).( émbolos ).

Polimerización del fibrinógeno.Polimerización del fibrinógeno.

Mayor HipotermiaMayor Hipotermia

Fluidoterapia agresivaFluidoterapia agresiva

Cristaloides isotónicosCristaloides isotónicos : presión hidrostática del : presión hidrostática del lecho vascular, favorecen el edema de los tejidos lecho vascular, favorecen el edema de los tejidos y empeora la oxigenación tisulary empeora la oxigenación tisular

Predispone al Predispone al Sind. CompartimentalSind. Compartimental en las en las diferentes cavidades corporales, lo que a su vez diferentes cavidades corporales, lo que a su vez es causa de es causa de disfunción orgánica múltiple.disfunción orgánica múltiple.

El Lactato ringerEl Lactato ringer activa neutrofilos y la cascada activa neutrofilos y la cascada pro inflamatoriapro inflamatoria

Hemoterapia de reemplazoHemoterapia de reemplazo Transfusión de GRTransfusión de GR * contiene lípidos biorreactivos que activan la * contiene lípidos biorreactivos que activan la

respuesta inflamatoria sistémica y se produce respuesta inflamatoria sistémica y se produce FOM.FOM.

* Factor de Riesgo independiente de FOM* Factor de Riesgo independiente de FOM La presencia de Leucocitos en paquetes La presencia de Leucocitos en paquetes

globulares contribuye al efecto inmunosupresor globulares contribuye al efecto inmunosupresor en la transfusión de sangre alogénica.en la transfusión de sangre alogénica.

Produce coagulopatía por diferentes mecanismosProduce coagulopatía por diferentes mecanismos Predictor independiente de morbi-mortalidad.Predictor independiente de morbi-mortalidad.

Hemoterapia de reemplazoHemoterapia de reemplazo

çç restricción de transfusiones sanguíneas a restricción de transfusiones sanguíneas a pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor pacientes con Hb 7 a 9 mg/dl mostraron menor morbimortalidad en relación a pacientes morbimortalidad en relación a pacientes transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl.transfundidos con Hb de 10 a 12 mg/dl.

Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin Shulman CI, Cohn SM. Transfusión in Surgery y trauma. Crit Care Clin 20042004

çç pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no pacientes isovolémicos con Hb 5mg/dl no tuvieron evidencia de afectación en la tuvieron evidencia de afectación en la oxigenación sistemica.oxigenación sistemica.

Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004,Gutierrez G, Reines DH. Hemorragic Shock. Care. 2004,

Aspectos FisiopatológicosAspectos Fisiopatológicos La respuesta adaptativa al shock hipovolémico La respuesta adaptativa al shock hipovolémico

produce vasoconstricción con el propósito de produce vasoconstricción con el propósito de redistribuir el volumen circulante a órganos vitales.redistribuir el volumen circulante a órganos vitales.

umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos umbrales de PAM que garantizan el flujo a órganos vitales.vitales.

- Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg- Miocardio : PAM 40 – 100 mmhg - SNC : PAM 60 – 150 mmhg- SNC : PAM 60 – 150 mmhg - Riñón : PAM 75 mmhg- Riñón : PAM 75 mmhg - Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg- Musc. Esquelético: PAM 50 – 100 mmhg

Con PAM : 75 -80 mmhg, es posible conservar las Con PAM : 75 -80 mmhg, es posible conservar las funciones de órganos vitalesfunciones de órganos vitales

Centro de Trauma – Hospit. Centro de Trauma – Hospit. Universitario del Valle – Cali Universitario del Valle – Cali

Colombia.Colombia.

Hipotensión permisiva Hipotensión permisiva

Método terapeútico : Presión sanguínea Método terapeútico : Presión sanguínea es controlada por debajo de los niveles es controlada por debajo de los niveles normales. Propósito: mantener la perfusión normales. Propósito: mantener la perfusión de órganos vitales, sin exacerbar la de órganos vitales, sin exacerbar la hemorragia.hemorragia.

Se minimiza el riesgo de administración Se minimiza el riesgo de administración excesiva de fluidos, mediante la excesiva de fluidos, mediante la administración de pequeños bolos de administración de pequeños bolos de fluidos fluidos

Mantener la PA sistólica: 80- 90 mmhg.Mantener la PA sistólica: 80- 90 mmhg.

Hipotensión permisivaHipotensión permisiva

Determinar:Determinar: Tipo de lesión: - penetrante. Tipo de lesión: - penetrante. - no penetrante.- no penetrante. Evaluar : Evaluar : - escenario- escenario - tiempo de traslado. - tiempo de traslado. - recursos disponibles.- recursos disponibles. Considerar : - edad del paciente. Considerar : - edad del paciente. - estado de salud previo - estado de salud previo

Hipotensión permisivaHipotensión permisiva

REANIMACIÓN INICIALREANIMACIÓN INICIAL::

Prioridad: identificar el sitio de sangrado Prioridad: identificar el sitio de sangrado iniciar la resuscitación con volumen en iniciar la resuscitación con volumen en forma diferida.forma diferida.

Limitar: pacientes joven, sin patología Limitar: pacientes joven, sin patología previa, con hemorragia no controlada.previa, con hemorragia no controlada.

Mantener la presiòn de perfusión Mantener la presiòn de perfusión mínima mínima

de 80 a 90 mmhg.de 80 a 90 mmhg.

Hipotensión permisivaHipotensión permisiva

Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de Si PA< 90 mmhg : iniciar con bolos de 250 cc.250 cc.

MantenerMantener PA sistólica: 80-90 mmhg.PA sistólica: 80-90 mmhg. Guía equivalente : Guía equivalente :

Retorno del pulso radial que comienza con Retorno del pulso radial que comienza con cifras sistólicas 80-90 mmhg.cifras sistólicas 80-90 mmhg.

Hipotensión permisivaHipotensión permisiva

REANIMACIÓN TARDÍAREANIMACIÓN TARDÍA::

Requiere investigar a profundidad el foco Requiere investigar a profundidad el foco

hemorrágico.hemorrágico.

Repararlo y con el fin de revertir el daño Repararlo y con el fin de revertir el daño celular.celular.

mantener una adecuada perfusión con rápidamantener una adecuada perfusión con rápida

infusión de volumen infusión de volumen (( una vez controlada launa vez controlada la

hemorragia ).hemorragia ).

Hipotensión permisivaHipotensión permisiva

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:: - HTA- HTA - Reserva cardiovascular disminuida.- Reserva cardiovascular disminuida. - ACV- ACV - Estenosis carotídea y neuropatías- Estenosis carotídea y neuropatías - Claudicación intermitente- Claudicación intermitente - TEC / TVM- TEC / TVM - Hemorragia controlada.- Hemorragia controlada.

Reanimación InicialReanimación Inicial

Base de Datos Cochrane Revisiones sistemáticas: 0

• Medline: 4 revisiones, 1 modelo en cerdos • Pubmed: 19 artículos, ninguno relevante

• Cochrane Estudios aleatorizados controlados: 5 excelente : 1 Cambia la interrogante de Reanimación agresiva a hipotensión permisiva

Reanimación InicialReanimación Inicial

• Métodos: 110 pacientes en shock hemorrágico PAS ≤90 , aleatorización para el “tratamiento” objetivo PAs de 70mm vs. PAS placebo 100mm, Hct sostenido ≥ 25

• Resultados: PAS 100mm en estudio, 114mm placebo, no hay diferencia significativa en la mortalidad (8 vs 8.2%)

Dutton, J of Trauma, Vol 52(6), 2002

Reanimación TardíaReanimación Tardía

Base de datos de Cochrane • Revisiones sistemáticas: 0 • Registro a Estudios aleatorizados

controlados: 5 • Prospectiva humana: 1

Reanimación TardíaReanimación Tardía

Estudio: 598 adultos con trauma penetrante en tórax con presión arterial sistólica ≤ 90mm

Validez: Estudio pseudo-aleatorizado, no ciego.

Resultados:

mayor sobrevida en el grupo de reanimación tardía 70%

vs 62%, p = 0.04 Bickell W. nejm 331(17):1105-9, 1994

Hipotermia ControladaHipotermia Controlada

la hipotensión permisiva y la hipotermia la hipotensión permisiva y la hipotermia controlada, han permitido que la concepción controlada, han permitido que la concepción sobre la nefasta hipotermia este cambiando, sobre la nefasta hipotermia este cambiando, para considerarla una aliada de la supervivencia para considerarla una aliada de la supervivencia en circunstancias especialesen circunstancias especiales

La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial La Hipotermia, ha ido tomando un lugar especial

dentro de las alternativas de reanimación del dentro de las alternativas de reanimación del paciente traumatizado, pasando de un evento paciente traumatizado, pasando de un evento perjudicial a un elemento que pueda mejorar la perjudicial a un elemento que pueda mejorar la evolución del paciente.evolución del paciente.

HipotermiaHipotermia

Definición: Temperatura central < de 35 º Definición: Temperatura central < de 35 º C.C.

Disminuyendo la tasa del metabolismo Disminuyendo la tasa del metabolismo

basal.basal.

Tº 1 C Tº 1 C 5 a 15 % consumo O2. 5 a 15 % consumo O2.

Hipotermia Hipotermia

ClasesClases:: - - PrimariaPrimaria.. exposición a condiciones ambientales de frío exposición a condiciones ambientales de frío

extremo: inmersión en agua Helada.extremo: inmersión en agua Helada.

- - Secundaria Secundaria debido a enfermedad o inducida por cambios debido a enfermedad o inducida por cambios

en la termorregulación y producción de en la termorregulación y producción de calor (hipotiroidismo, intoxic. por drogas o calor (hipotiroidismo, intoxic. por drogas o trauma )trauma )

HipotermiaHipotermia

SeveridadSeveridad::

- Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor- Leve ( Tº: 35 – 32 º C ). Desaparece temblor ModeradaModerada: ( Tº : 32 – 28 ºC ): ( Tº : 32 – 28 ºC )

Cambios en la conducción cardiaca.Cambios en la conducción cardiaca. SeveraSevera : ( Tº : 28 – 20 ºC ) : ( Tº : 28 – 20 ºC )

la producción de calor y los mecanismos de la producción de calor y los mecanismos de conservación térmica empiezan a fallarconservación térmica empiezan a fallar

ProfundaProfunda : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia. : ( Tº : 20 – 14 ºC ). Asistolia. Extrema Extrema : < 14 ºC. incompat con la Vida.: < 14 ºC. incompat con la Vida.

Hipotermia- FisiopatologiaHipotermia- Fisiopatologia

CardiovascularCardiovascular: Arritmias, trast. de : Arritmias, trast. de conducción y repolarización, asistolia <25ºC.conducción y repolarización, asistolia <25ºC.

RespiratorioRespiratorio: hipoventilación y supresión de : hipoventilación y supresión de la tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, la tos y reflejo mucociliar : Atelectasia, neumonía. Desviación a la izquierda de la neumonía. Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb. curva de disociación de la Hb. Predisponiendo a hipoxemia, hipoperfusión Predisponiendo a hipoxemia, hipoperfusión e hipóxia tisular.e hipóxia tisular.

Hipotermia- FisiopatologiaHipotermia- Fisiopatologia

GastroGastro: Ileo adinamico, < metabolismo hepático.: Ileo adinamico, < metabolismo hepático. MetabólicoMetabólico: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia.: inhibe liberación de insulina : Hiperglicemia. metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis metabolismo anaerobio: lactacidemia y acidosis

metab .metab .

RenalRenal : filtrado glomerular. NTA : filtrado glomerular. NTA aumenta la perfusión renalaumenta la perfusión renal Diuresis fríaDiuresis fría HematológicoHematológico : trombocitopenia x supres de MO y secuestro : trombocitopenia x supres de MO y secuestro esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism esplénico, Func. Plquetaria alterada por dism

TXB2TXB2 Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la Inhibe vía intrinseca y extrinseca de la

coagulación.coagulación.

Hipotermia- FisiopatologiaHipotermia- Fisiopatologia

InmunològicaInmunològica: : - Producción de radicales libres- Producción de radicales libres - Altera quimiotaxis, fagocitosis, - Altera quimiotaxis, fagocitosis,

motilidad motilidad de macrófagos y producción de Acde macrófagos y producción de Ac

Hipotermia- FisiopatologiaHipotermia- Fisiopatologia

Hipovolemia + depresión miocardica + Hipovolemia + depresión miocardica + hipoxemia hipoxemia

Alteracion perfusión órganosAlteracion perfusión órganos

Acidosis metabólica Acidosis metabólica

Trastornos neurologicos severosTrastornos neurologicos severos

Compromiso respiratorio severoCompromiso respiratorio severo

Daño miocardico ( PCR ).Daño miocardico ( PCR ).

Muerte Muerte

Hipotermia ControladaHipotermia Controlada

El paciente traumatizado esta expuesto a la El paciente traumatizado esta expuesto a la hipotermia desde la escena del accidente: hipotermia desde la escena del accidente:

- temperatura ambiental.- temperatura ambiental. - pérdida sanguínea.- pérdida sanguínea. - eventualidad de recibir líquidos fríos EV.- eventualidad de recibir líquidos fríos EV.

La La hipotermia bajo condiciones controladashipotermia bajo condiciones controladas puede ejercer efectos sobre el metabolismo puede ejercer efectos sobre el metabolismo corporal ( princ. cerebral y miocárdico ).corporal ( princ. cerebral y miocárdico ).

favoreciendo la evolución final del paciente con favoreciendo la evolución final del paciente con injurias severasinjurias severas

Hipotérmia ControladaHipotérmia Controlada

Hipotermia ControladaHipotermia Controlada

impacto en la mortalidad

100 % de los pacientes con trauma ( ISS* 25-29 y Tº

<32º ) fallecieron

sólo murieron 3% quienes presentaron ( ISS 25-29 y Tº >32º)

*ISS=Injury Severity Score

Hypothermia in Trauma Victims: Jurkovich GJ,The Journal ofTrauma 1987.

Hipotermia ControladaHipotermia Controlada

Potenciales indicaciones:Potenciales indicaciones:

- Coma postanóxico luego del PCR. - Coma postanóxico luego del PCR.

- Injuria cerebral traumática severa.- Injuria cerebral traumática severa.

- Diferentes tipos de stroke.- Diferentes tipos de stroke.

- Control fiebre en injurias - Control fiebre en injurias neurológicas.neurológicas.

GRACIASGRACIAS