Post on 21-Jul-2015
Alexander Chichande Vera
Historia Clínica: Diabetes Complicada
Historia ClínicaO Nombre NN
O Edad 54 años
O Sexo femenino
O Raza mestizo
O Nacionalidad Ecuatoriana Edo. Civil casadoN° hijos 3
O Ocupación Ama de Casa
O Lugar de Origen Guayaquil
O Lugar de residencia Guayaquil
O Domicilio km 61/2 vía Daule
O Religión Católico
O Grado de Instrucción: 3° año de colegio
O Piso (servicio) ambiente 5 Cama 2
O Fecha de ingreso 20/12/13
O Fecha en que se realizó la HC 10/01/14
O Tipo de sangre: O+
MOTIVO DE CONSULTA:
O Fiebre, ictericia y letargia
ENFERMEDAD ACTUAL:
O Paciente con un cuadro clínico de 1 año de evolución con diagnóstico de ERC y que hace 5 años comenzó el tratamiento con hemodiálisis refiere que hace 15 presenta ictericia y el día de su ingreso empezó a sentir una alza térmica y deterioro de la conciencia de tal manera que llegó letárgica a la emergencia del hospital. Además de esto refiere un dolor óseo de 2 meses de evolución.
O Al momento lleva 22 días de hospitalización durante la cual se descubrió un absceso en el hombro derecho el cual ha sido drenado, se nota mejoría de sus síntomas incluso la ictericia ha desaparecido. Aunque refiere que desde hace una semana presenta tos húmeda productiva cuyo esputo es amarillo.
ANTECEDENTES PERSONALES:
O 1) Fisiológicos:
O Alimentación: 3 comidas al día, a tiempo
O Dipsia: normal
O Diuresis: oligoanuria
O Catarsis: 1 vez al día
O Somnia: insomnio
O Otros:..........................................................
....................................................................
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O 2) Patológicos:
O Infancia: no refiere
O Adulto:
O DBT desde hace 12 años tratado con euglucon siendo insulinodependiente hace 6 años
O HTA hace 2 años diagnósticada toma losartan 50 mg
O TB NO
O Otras (especificar) Hepatopatía crónica
O Quirúrgicos: 2 cesáreas, prolapso vesicovaginal y amputación pierna derecha 05/08/12
O Traumatológicos: no refiere
O Alérgicos: no refiere
O 3) Familiares
O Padre: Ca próstata (muerto)
O Madre: IRC (muerta)
O Hijos: no refiere enfermedades de ellos
O Hnos.: cáncer renal y litiasis
O 4) Hábitos Tóxicos:
O Café: una taza en el desayuno
O Alcohol: +
O Tabaco: refiere que no
O Drogas: refiere que no
O Medicamentoso: losartan, euglucon,
insulina
EXAMEN FISICO:
O Impresión General: Paciente estable
colaborador orientado en tiempo y
espacio,
O Glasgow 15
O Signos Vitales: FC: 70*min
TA:130/70mmHg FR:19*min
PULSO:70 rítmico coincide con
latidos Temperatura: 37°C
O Líneas de vida: via periférica
INSPECCION GENERAL:
O Actitud y Postura: decúbito dorsal activo
electivo Biotipo morfológico:
Normolineo
O Facies: pálida ictérica
Estado nutricional: Compensado
O Estado de Hidratación: Conservado
INSPECCION SOMATICA REGIONAL:
O Cabeza: normo céfalo
O Ojos: cejas y pestañas completa, con buena implantación, conjuntiva ocular con adecuada inyección vascular. Pupilas isocóricas reactivas a la luz y a la acomodación, reflejo consensual presente. Globos oculares con adecuada movilidad, sin exoftalmos nienoftalmos
O Boca: simétrica, movimientos adecuados, labios color rosa pálido, no fisuras ni otro tipode lesiones, no queilitis, no queilosis. Lengua húmeda color rosado, ligero aumento de la saburra, adecuada motilidad, no fasciculaciones; faltan piezas dentarias, encías rosadas con hipertrofia sin hiperemia, amígdalas de tamaño normal sin secreciones. Faringe: color rosado, sin secreciones purulentas.
O Cuello:
Simétrico, movimientos de flexión, extensi
ón y rotación y fuerza conservados, no
ingurgitación venosa; pulso carotideo
visible, no adenopatías, tiroides sin
alteraciones
visibles. Columna vertebral: sin deformida
des evidentes, adecuada movilidad
O Miembros superiores
O Izquierdo edematizado
O Miembros inferiores
O Piel seca escarchada con signo del
pliegue, amputación del derecho
Del aparato afecto: Respiratorio
O TORAX:
O Estático:
O Simetría: simétrico
O Coloración: no presenta hallazgos relevantes
O Choque de la punta: En quinto espacio intercostal línea medioclavicular
O Dinámica:
O Simetría: simétrica
O Frecuencia: 19*minuto
O Amplitud: conservada Ritmo:ritmica
O Tiraje: sin tiraje intercostal
Palpación:
O Tórax:
O Estático:
O Temperatura: Coincide con la corporal
O Sensibilidad: Conservada (se examinaron puntos dolorosos)
O Choque de la punta: En quinto espacio intercostal línea medioclavicular
O Dinámico:
O Sin presencia de frémitos ni aumento o disminución de vibraciones vocales
Sonidos respiratorios: Si No Comentario
I D I D
Normales
Bronquial X X
De la voz X X
Broncovesicular X X
Anormales
Murmulllo vesicular aumentado X X
Sonido vesicular disminuido X X
Soplos primarios o X X
sibilancias
Roncus X X
Soplos secundarios X X
Crepitaciones/estertores X X
De otros aparatosCardiovascular Auscultación:
Normal Anormal Comentario
Pulmonar X
Aórtica X
Mitral X Aumento de 1° ruido
Tricúspide X Aumento de 1° ruido
Mesocárdico X
De Erb X
S1 X Aumentado
S2 X
Otros:
Presente Ausente Comentario
Soplos X
Arritmias X
Otros X
Gastrointestinal O Abdomen:
O Inspección
O Estática:
O Forma: conservada Simetría: simétrico
O Piel: sin hallazgos cicatrices: paraumbilical
O Pulsaciones: sin pulsaciones
O Dinámica:
O Sin hallazgos relevantes
O Auscultación:
O Ruidos hidroaéreos aumentados
O Percusión:
O Timpanismo en epigastrio mesogastrio, flancos y fosas iliacas de ambos lados; e hipogastrio
O Mate en hipocondrios,
O Palpación:
O Superficial:
O Sensibilidad: no doloroso Temperatura: coincide con la corporal Tensión: blando depresible
O Puntos dolorosos:
O Epigástrico: no doloroso Cístico: negativo Ureterales: negativos
O Profunda:
O Maniobras: Mathieu
O Hígado no sobresale reborde costal bordes lisos sensibilidad conservada sin nodulaciones
O Bazo no palpable
Exámenes Complementarios:
O Laboratorio:
O Biometría Hemática
O Hematología:
O GR 2.97
O Hemoglobina: 9.4g/dl Hematocrito: 28,5%
O PLA: 321 LEU 20.3
O NEU 84.5
O Bioquímica
O K 5.3 Na: 133
O Urea 116.4 creatinina 5.48
O Glucosa: 160 BUN: 118
O Albúmina: 2.6 AST: 73GGT: 427
O Bilirrubina directa: 2.34 ALT: 39fosfatasa alcalina: 608
RADIOGRAFIA DE TORAX:
O Partes Blandas: sin mayores hallazgos
O Partes Óseas: sin mayores hallazgos
O Campos Pulmonares: asentada la trama
hiliar, derrame pleural derecho
O Silueta cardiovascular: botón aórtico
aumentado
O Índice cardiotoráxico: normal
O Conclusiones: Derrame pleural
O Eco
hígado aumentado de tamaño sin
irregularidades
Impresión diagnóstica
O Insuficiencia Renal Crónica en síndrome
urémico, Hepatopatía crónica
TratamientoO DW 5% en agua 250 cc.
O SS 10cc.
O Omeprazol 40 mg. IV.
O Metoclopramida 10 mg.
O Amlodipino 10 mg. VO
O Gluconato de Ca 10 cc IV.
O Paracetamol 750 mg. VO PRN
O Losartan 100mg. VO QD
O Lactulosa 22cc. VO c/8h
O Furosemida 20 mg. IV c/8h
O Enema de lactulosa VR
O Meropenem 1 gr IV QD
O Amikacina 500 mg IV c/8h
O Plan:
O Colangioresonancia
O Ecodoppler