Hitos en DiabetesHitos en Diabetes

Dra. Sara ArtolaC.S. Hereza A9 - Madrid

El Escorial , 23 abril 2008 El Escorial , 23 abril 2008

Guión

� ¿Qué es la Diabetes?

� Avances terapeúticos

� “Éxito contradictorio”

� Criterios actuales de diagnóstico

� La polémica del control

¿Qué es la Diabetes?Definición ADA , OMS

““Un Un grupogrupo de de enfermedadesenfermedades metabmetabóólicaslicasqueque se se caracterizacaracteriza porpor hiperglucemiahiperglucemiadebidadebida a a defectosdefectos de de secrecisecrecióónn de de insulinainsulina, , de de acciaccióónn o de o de ambosambos..””

““AsociadoAsociado a a dadaññoo, , disfuncidisfuncióónn y y alteracialteracióónn de de variosvarios óórganosrganos..””

(Diabetes Care 1997; 20:1183 and Diabetes Med 1998; 15:539)S.Artola

¡¡¡¡Hola doctor!Hola doctor!Hola doctor!Hola doctor!Soy diabSoy diabSoy diabSoy diabéééético porque tico porque tico porque tico porque tengo el aztengo el aztengo el aztengo el azúúúúcar altocar altocar altocar alto

Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevaciónde la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida”

ADA 2000

Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevaciónde la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidad asociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”

ADA 2000S.Artola

¿Cómo se veía la diabetes?

Papiro EBERS 1.553 a.c.

“Enfermedad que hace adelgazar, produce hambre y sed insaciables y gran cantidad de orina”

“Orina melosa”

“DIA (a través)

BEINEN (que los líquidos pasan y se eliminan en gran cantidad)”

S.Artola

• S XVII- XVIII:– Enfermedad Renal– Enfermedad Hepática– Enfermedad Digestiva

• S. XIX:– Enfermedad del páncreas– Islotes de Langerhans

S.Artola

Aislamiento de INSULINA 1.921

S.Artola

1922-1960

• Mayor esperanza de vida

• Mecanismo de acción de la Insulina

• Conocimiento de las complicaciones crónicas de la DM

S.Artola

Evolución de la mortalidad en pacientes con diabetes comparada

con la población general

AUTOCONTROL

S.Artola

Slide 10

Avances en el tratamiento de la DM

Sulfonilureas

Inhibidores Alfa-glucosidasa

Biguanidas

Glitazonas

Meglitinidas

InsulinaDieta

1920 20001900 1950 2005/2006

Amilin agonistas-ej, PramlintideBloqueadores receptores CB1-ej:RimonabantAnálogos GLP-1 – ej, Exenatide,LiraglutideInhibidores DPP-IV – ej, Sitagliptin,Vildagliptina

S.Artola

1960-2007

“ÉXITO CONTRADICTORIO”

• Controles satisfactorios, por mejores opciones terapéuticas

• Aumento de la epidemia mundial

• Mortalidad cardiovascular

S.Artola

Slide SourceHypertension Online

www.hypertensiononline.org

0

10

20

30

40

50

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80

pr e

vale

ncia

Estim

ada

(m

illo

nes)

PrevalenciaPrevalencia de Diabetes de Diabetes

en en RegionesRegiones del del MundoMundo

2025202519951995 20002000

Africa America Este

Mediterráneo EuropaSudeste

AsiaPacifico

Oeste

WHO Report 1997. World Health Organization. Geneva;1997.

S.Artola

19801980 1990199019851985 19951995 19981998

5050

4040

3030

2020

1010

00

--1010

--2020

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--4040

--5050

MortalityMortality changechange%%

DiabetesDiabetes

CancerCancer

AllAll --CauseCause

Major CVDMajor CVD

¿¿QuQuéé pasa con la Diabetes?pasa con la Diabetes?Changes in age-adjusted mortality in the US

(Centers for disease control and prevention database)S.Artola

Mortalidad en personas con Diabetes MellitusMortalidad en personas con Diabetes Mellitus

Adaptado de Geiss LS et al. In Diabetes in America . 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995.

% d

e fa

lleci

mie

ntos

50

40

30

20

10

0Cardiopatíacoronaria

Otrasenf.

cardiacas

Diabetes Cancer Ictus Infección Otras

75-80%75-80%Causas CVCausas CV

S.Artola

Mortalidad cardiaca en la Población Norteamericana(USA) en los últimos 30 años.

Riesgo relativo (RR) en mujeres con diabetes 35–54 año s = 18 and RR = 4 en la poblacion generalRR en hombres con diabetes 35–54 años = 3.5 y RR = 3 .2 en la población global

–36.4

–13.1

–27

23

Hombres No diabéticosHombres con diabetesMujeres sin diabetesMujeres con diabetes

NHANE-SI cohort. JAMA 1999;281(14):1291–7

Por

cent

aje

30

20

10

0

–10

–20

–30

–40

S.Artola

Mortalidad Cardiovascular USA población 35-74 años con/sin DM

Mortalidad USA:1971-2000

Ann. Intern.Med 2007;147:149-155

S.Artola

DM31%

TGN34%

TGA35%

TTOG al TTOG al altaaltan = 164n = 164

66% Tolerancia de66% Tolerancia deGlucosa AnormalGlucosa Anormal

TTOG a 3 TTOG a 3 mesesmesesn = 145n = 145

TGN35%

TGA40%

DM25%

65% Tolerancia de65% Tolerancia deGlucosa AnormalGlucosa Anormal

Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140Norhammar et al. Lancet 2002;359:2140

DisglicemiaDisglicemia e e InfartoInfarto de de MiocardioMiocardioGAMI:GAMI:

S.Artola

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDE DIABETES MELLITUS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSDE DIABETES MELLITUS

Criterios OMS-85 Criterios ADA-97

DIABETES

Glucemia

basal alterada

(GBA)

Intolerancia a

la glucosa

(ITG)

1- Síntomas clásicos y elevación inequívoca de la glucemia2- Glucemia basal ≥≥≥≥ 140 mg/dl3- Glucemia a las 2 h de TTOG ≥≥≥≥ 200 mg/dl

Glucemia 140-199 mg/dl(a las 2 h de TTOG con 75 g)

1- Síntomas clásicos y glucemia al azar ≥≥≥≥ 200 mg/dl2- Glucemia basal ≥≥≥≥ 126 mg/dl3- Glucemia a las 2 h deTTOG ≥≥≥≥ 200 mg/dl

Glucemia 140-199 mg/dl(a las 2 h de TTOG con 75 g)

Glucemia basal: *110-125 mg/dl

*GBA 100-125 mg/dl ( ADA 2004)S.Artola

Historia Natural de la Diabetes Tipo 2Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

• Pérdida progresiva de la capacidad secretora de insulin a

Res

erva

Pan

crea

tic a

(cé l

ula

s -

ββ ββ)

Años desde el diagnóstico

--12 12 --10 10 --6 6 --2 0 +2 + 6 + 2 0 +2 + 6 + 10 +14 10 +14

IGTIGT

HiperglucemiaHiperglucemiaPosprandialPosprandial

FaseFase IIDiabetes T2Diabetes T2 FaseFase IIII

Diabetes T2Diabetes T2 FaseFase IIIIIIDiabetes T2Diabetes T2

100 %

75%

50%

25%

0%

Lebovitz H, Diabetes Review 1999S.Artola

“HbA1c”LA POLÉMICA DEL CONTROL

Control “flexible” vs. “control estricto”

The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) Research Group

N Engl J Med 1993;329:977-986

(línea discontinua) Incidencia de EUA≥300mg/24h)

(línea continua) EUA > 40mg/diaIncidencia de RD

Nefropatía diabética Retinopatía diabética

43%

58%

pacientes con DM 1 en tratamiento intensivo vs convencional

S.Artola

UKPDSUKPDS

1. Pregunta¿Es superior una “Estrategia intensiva”, para

conseguir una Glucemia Basal < 108 mg/dl, a un tratamiento convencional , para prevenir las complicaciones de la DM 2 en pacientes de

reciente inicio?

S.Artola

12 % cualquier indicador diabetes p=0,03

25 % indicadores microvasculares p=0,01

16 % infarto de miocardio p=0,05

24 % extracción de catarata p=0,05

21 % la retinopatía a 12 años p=0,02

33 % la albuminuria a 12 años p<0,001

UKPDS: Niveles de HbA1cUKPDS: Niveles de HbA1c

Medianas en los cortes transversales

Convencional

Intensivo

Límite superiorDe la normalidad: 6,2%

HbA

1c(%

)18

Años desde la aleatorización

9

8

7

60

0 3 6 9 12 15

UKPDS, 33 Lancet 1998;352:837-53S.Artola

% In

cide

ncia

/100

0 pa

cien

t-añ

o

0

10

20

30

40

50

60

<6 6-<7 7-<8 8-<9 9-<10 10+

HbA1C media actualizada (%)

IAM

enfermedad

UKPDS 35. BMJ 2000;321:405-12

UKPDS. Incidencia de IAM y microangiopatía

según la HbA1c:

microvascular

S.Artola

Control estricto: 150/85 (n=758)Control menos estricto 180/105 (n=390)

Cualquier criterio de valoración de

diabetes

Muertes asociadas a

diabetes

ACV Enfermedad microvascular

–24% p<0,005

–32% p<0,05

–44% p<0,05

–37% p<0,01

Deterioro de la agudeza visual

–47% p<0,005

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703–713

UKPDS: El control estricto de la TA UKPDS: El control estricto de la TA disminuye la morbimortalidad en los diabdisminuye la morbimortalidad en los diab ééticosticos

Reducción del riesgo con

control estricto frente a control menos estricto

S.Artola

UKPDSUKPDS . . BeneficiosBeneficios del control del control rigurosoriguroso de la PA y de la de la PA y de la glucosaglucosa . .

-50

-40

-30

-20

-10

0

Control riguroso de glucosaControl riguroso de PA

Criterios de valoración

microvasculares

*

Ictus

Cualquier criterio devaloración relacionado

con diabetesMuertes relacionadas

con diabetes

*

**

*P<0,02, control riguroso de PA (PA lograda 144/82 mm Hg) frente a control menos riguroso (PA lograda 154/87 mm Hg).†P<0,03, control intensivo de glucosa (HbA1c lograda 7,0%) frente a control menos intensivo (HbA1c lograda 7,9%).

Grupo UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.Grupo UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.

Reducción del riesgo (%)

†

†

S.Artola

• Estudio UKPDS (2.693 diabéticos)

Modelo Stepwise multivariante de los principales factores de riesgo(ajustados por edad y sexo) identificados para la aparición de:

infarto de miocardio enfermedad coronaria

1) c-LDL (p=0,0022) c-LDL (p<0,001)

2) TA diastólica (p=0,0074) c-HDL (p<0,001)

3) Tabaquismo (p=0,025) Glucemia (HbA1c) (p=0,002)

4) c-HDL (p=0,026) TA sistólica (p=0,007)

5) Glucemia (HbA1c) (p=0,005) Tabaquismo (p=0,05)

Adaptado de: Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828

DM 2 y Riesgo Vascular

S.Artola

STENO. 2003STENO. 2003AbordajeAbordaje multifactorialmultifactorial de FRCV en DM 2 con MAUde FRCV en DM 2 con MAU

Terapiaintensiva

Terapiaconvencional

P=0.06

P<0.001

P=0.19

P=0.001

P=0.21

HbA1c

<6.5%

Colesteroltotall

<175mg/dl

Trigliceridos

150mg/dl

TAS

<130mmHg

TAD

<80mmHg

Pac

ient

es(%

)

Gaede P et al. N Engl J Med 2003; 348: 383–393.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

S.Artola

Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383–393

P = 0,007

Nº en riesgo

Terapiaconvencional 80 72 70 63 59 50 44 42 13

Terapia intensiva 80 78 74 71 66 63 61 59 19

Terapia convencional

Obj

etiv

o pr

imar

io

Meses de seguimiento

0

60

50

40

30

20

0

10

12 24 36 48 60 72 84 96

Terapia intensiva

Objetivo primario: muertes por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, revascularización y amputación.

Estudio Steno-2: efecto del tratamiento intensivo frente al convencional en las complicaciones de la DM 2

20% RAR

S.Artola

DCCT/EDIC Study NEJM, 2005:353:2643-53

RR=42%P=0.02

RR=52%P=0.02

DCCT/EDIC StudyN=1.441 DM 1 tto intensivo vs convencional.

t= 6,5 a. EDIC: seguidos 17 años

S.Artola

STENO-seguimientoEfecto de la Intervención Multifactorial en la

mortalidad en DM2

N Engl J Med 2008;358:580-91 .

n=180 DM2+MAU

t=13,5 años

RAR 20%

RAR 29%

S.Artola

STENO-seguimiento. Control de los FRCV

N Engl J Med 2008;358:580-91 . S.Artola

CONCLUSIONES• Dificultad para establecer “punto de corte”“Estados prediabéticos”

• El control intensivo de la glucemia ha demostrado reducir las complicaciones específicas de la diabetes: Retinopatía, nefropatía y neuropatía.

• Y de las complicaciones CV, en DM tipo 1.

• En la DM2, el beneficio del control estricto de la glucemia sobre las complicaciones macrovasculares, se mantiene aún en debate.

S.Artola

World Diabetes Day London, 14 Nov.2007