Post on 21-Jun-2015
description
MANEJO DEFINITIVO DE LAS MANEJO DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Y FRACTURAS DE PELVIS Y
ACETÁBULOACETÁBULO
MANEJO DEFINITIVO DE LAS MANEJO DEFINITIVO DE LAS FRACTURAS DE PELVIS Y FRACTURAS DE PELVIS Y
ACETÁBULOACETÁBULO
DR. ROMEO I. SÁNCHEZ JIMÉNEZORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA
SOLUCION DE CONTINUIDAD DE ELEMENTOS OSEOS Y LIGAMENTARIOS DEL ANILLO PELVICO
EPIDEMIOLOGIA
3-5% de todas las fracturas
2:1 hombres sobre mujeres Traumatismos de pelvis cerrada 10-
20 de mortalidad Traumatismos de pelvis abiertos
mayor del 50% de mortalidad
57% accidentes de tráfico 18% lesiones de peatones 9% accidentes de moto 9% caídas desde altura 4% mecanismos de aplastamiento
FRECUENCIA PELVIS 2682 LESIONES DE 1982 A 2007, UN PROMEDIO DE 100 FRACTURAS AL AÑO 15 A 30 AÑOS 37 %
ACETABULO 445 LESIONES DE 1999 AL 2007 2.3 A 1 HOMBRE –MUJER 15 Y 30 AÑOS
FUENTE:PROCEDIMIENTOS MEDICO-QX EN TRAUMA Y ORTOPEDIA 2008
MECANISMO DE LESIÓN
DE BAJA ENERGÍA 1.Contracciones musculares 2.Caídas domésticas3.Lesiones por avulsión4.Producidas por horcajadas
VALORACIÓN DE URGENCIALa valoración de la circulación incluye la inspección y la exploración clínica
A. vía aérea permeable
B. Canalización doble vía
C. Sonda nasogástrica
D. Valorar colocación sonda Foley
E. colocar monitor multimodal
*** manejo integral por medico urgensiologo
EXPLORACIÓN FÍSICA
Exploración manual se realiza mediante la compresión AP y lateral.
Se puede completar con test de tracción-compresión de la extremidad.
Deben evitarse exploraciones repetidas en casos inestables.
VALORACIÓN DE URGENCIA- La valoración de la circulación incluye una Rx. estándar.
- Diagnostica hasta el 90% de las fracturas
VALORACIÓN DE URGENCIA Parámetros vitales Vía de aire
Respiración Circulación
Estable Inestable
Gravedad (GCS) Exposición/ambiente externo
Un paciente hemodinámicamente inestable Excluir otras causas Herida abierta
Hemotórax
Hemoabdomen
Fracturas diafisarias de huesos largos
FRACTURA DE PELVIS INSPECCION:
*REGION LUMBAR
*GLUTEA Y PERINEAL
*HEMATOMAS
*EQUIMOSIS EN PUBIS Y ESCROTO
*SANGRE EN MEATO
FRACTURA DE PELVIS EL PACIENTE PUEDE LLEGAR EN ESTADO
REAL O POTENCIAL DE SHOCK.
PUEDEN PRODUCIR SEVERAS HEMORRAGIAS
CON FRECUENCIA LA HEMORRAGIA NO ES CONSECUENCIA DE UN VASO IMPORTANTE SINO DE LAS SUPERFICIES DE FRACTURA Y DE PEQUEÑOS VASOS
RETROPERITONEALES.
HGR RPG
Cuando una pelvis es Cuando una pelvis es inestable tenemos inestable tenemos dificultades: dificultades:
- - determinardeterminar su su manejo, manejo, yy
- evitar la - evitar la
discapacidaddiscapacidad
Cuando una pelvis es Cuando una pelvis es inestable tenemos inestable tenemos dificultades: dificultades:
- - determinardeterminar su su manejo, manejo, yy
- evitar la - evitar la
discapacidaddiscapacidad
RETORETO
Las Fx. De pelvis son aproximadamente del 1 al 3% de las fracturas esqueléticas que se presentan.
Son el 2% aproximadamente de admisión al hospital.
Son bimodales, con dos picos a diferentes edades: Paciente en la 2,3,4ª décadas de la
vida. pacientes mayores de 65 años
Una fractura pélvica refleja solo una porción de la energía destructiva sostenida por el paciente.
Los accidentes de alta energía producidos por automotor, causan el 49% de todas la muertes de los pacientes con fractura pélvica.
2000 – 2008 = 471 ptes2000 – 2008 = 471 ptes
A - 21A - 21B - 205B - 205C - 265C - 265
Edad: 36.7 añosEdad: 36.7 años
ACTA ORTOPEDICA MEXICANA 2008
EVALUACION RADIOLOGICA
Las proyecciones radiográficas indispensables, son:
• La Anteroposterior (AP)• outlet• inlet
AP DE PELVIS
AP DE PELVIS
RX de Entrada
RX de Salida
Radiografías básicas
AP pelvisOblicua alar Oblicua obturatriz
AP de acetábulo
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo o lagrima Pared anterior Pared posterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared posterior Pared anterior
AP de acetábulo
Techo Columna anterior Columna posterior Trasfondo Pared anterior Pared posterior
Proyección alar: oblicua iliaca
El lado lesionado está abajo, rotado lejos de los Rx 1. Columna
posterior: escotadura ciática mayor y menor
2. La pared anterior
3. El ala iliaca
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Proyección oblicua alar (iliaca) Columna posterior Pared anterior Escotadura ciática
mayor Escotadura ciática
menor Espina isquiática
Oblicua obturatriz
1. Columna anterior
2. Pared posterior3. Agujero
obturado
El lado lesionado se rota hacia el tubo de Rxs
Proyección oblicua obturatriz
Columna anterior
Pared posterior
Agujero obturado
Proyección oblicua obturatriz
Columna anterior
Pared posterior
Agujero obturado
Proyección oblicua obturatriz
Columna anterior
Pared posterior
Agujero obturado
Proyección oblicua obturatriz
Columna anterior
Pared posterior
Agujero obturado
Radiología de acetábulo
Ala del iliaco
Línea Iliopectínea(col. anterior)
LíneaIlioisquiática(col. posterior)
Techo
Trasfondo(“U” radiológica)
Pared anterior
Pared posteriorAgujero obturado
Pubis
Columna posterior
Pared anterior
Ala del iliaco
Columna anterior
Pared posterior
Agujero obturado
TAC Reconstrucción en 3D
TAC con sin visualizacion de la cabeza femoral
Clasificación AO
62 Acetábulo
61 Pelvis
A CB
Clasificación
62 Acetábulo
61 Pelvis
A CB
CLASIFICACIÓN AO MULLER
Basada en la estabilidad de la estructura pélvica.
Lesión tipo A: estructura mecánica del anillo pélvico intacta. (50-70%).
Lesión de tipo B: estabilidad parcial posterior, con presencia de inestabilidad rotacional. (20-30%).
Lesión de tipo C: Inestabilidad combinada anterior y posterior, inestabilidad translacional. (10-20%)
Clasificacion AO
CLASIFICACION TYLE
• Combina patrones de disrupcion pelvica con signos radiologicos de estabilidad o inestabilidad.
C 3
A 2
C 2C 1
B 3B 2B 1
A 3A 1
CLASIFICACION TYLE
CLASIFICACIÓN AO
Decisión de manejo quirúrgico:
Lesión de tipo A tiene indicaciones quirúrgicas excepcionales
Lesión de tipo B: la estabilización aislada del anillo pélvico es suficiente
Lesión de tipo C: Requiere estabilización adecuada del anillo que minimice el riesgo de desplazamiento secundario.
Clasificación de lesiones acetábulo (Letournel y Judet)
10 Tipos de fracturas:
5 Fracturas simple (fragmento único)
Columna anteriorPared anteriorColumna posteriorPared posteriorTransversa
Clasificación de lesiones acetábulo
5 Tipos Asociados
Tipo T
Transversa + pared post.
Columna posterior + pared post.
Anterior y posterior hemitransversa
Ambas columnas
CLASIFICACIÓN LESIONAL (SISTEMA DE YOUNG)
COMPRESIÓN LATERAL Fractura transversa de la rama pubica
Compresión sacra en el lado del impacto Fractura en semiluna en el lado del impacto Cualquiera de las anteriores con fractura en libro
abierto contralateral COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR
Diastasis de sinfisis de pubis o fractura longitudinal de ramas
CIZALLAMIENTO VERTICAL Diastasis de la sinfisis de pubis con desplazamiento
vertical, anterior o posterior (generalmente articulacion SI)
MECANISMO COMBINADO Principalmente Compresión lateral con cizallamiento
vertical
COMPRESIÓN ANTEROPOSTERIOR
Compresión lateral
Pérdida masiva de sangre:
- Normalmente venosa
- Debida a una disrupción posterior
- Aumentada por un aumento de volumen del compartimiento pélvico
Las causas de muerte en esta patología.
1.El shock hipovolémico. 2.La Falla multiorgánica. 3.La sepsis
Los factores que inciden en la mortalidad.
1.Lesión del complejo posterior. 2.Paciente con TEC. 3.Shock tipo III – IV inmanejable. 4.Anemia aguda. 5.Transfusiones múltiples.
Tratamiento de UrgenciaReducir el volumen del compartimiento- Estabilizar la pelvis Clamp pélvico Fijador externo - Taponamiento quirúrgico
- Embolización
- MAST (Military Antishock Trousers) pantalones militares antishock
INESTABILIDAD PÉLVICA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
INESTABILIDAD PÉLVICA CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
COMPÁS PÉLVICO EN C
MANEJO CONSERVADOR
Fracturas mínimamente desplazadas y disrupción parcial de los huesos
Estabilidad de los ligamentos del anillo pélvico
Tracción: Inestabilidad posterior del anillo pélvico
Prendas neumáticas antishock Transporte y estabilización inicial. Disminuye desplazamientos en fracturas por
compresión anteroposterior. Reservado en fracturas por compresión lateral
Opciones de tratamientono quirúrgico/quirúrgico
Estabilización anterior
Rara vez indicación quirúrgica
Estabilización del anillo completo
FIJACION EXTERNA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
IMPLANTES
TORNILLOS DE 3.5 DE CORTICAL
NO ES NECESARIO TARRAJAR SALVO EN EL CONTRAFUERTE CIATICO
PLACAS DE RECONSTRUCCION DE 3.5 MM
NO INVADIR EL CARTILAGO ARTICULAR
MANEJO SINTOMATICO
MANEJO SINTOMATICO
FX DEFX DE ILIACOILIACO
FX DEL ANILLO PELVICO NO FX DEL ANILLO PELVICO NO DESPLAZADADESPLAZADA
FX EN MARIPOSAFX EN MARIPOSA
FRACTURAS TIPO A
Tipo A
Fx de iliaco manejada con tornillos
Fx de ramas
Angulacion Angulacion importanteimportante
Continua la angulacionContinua la angulacionContinua la angulacionContinua la angulacion Fijacion con placaFijacion con placaFijacion con placaFijacion con placa
Tipo Tipo 6161 B.B.Tipo Tipo 6161 B.B.
Inestabilidad Inestabilidad rotacionalrotacional
CERRAR PELVISCERRAR PELVIS
Inestabilidad Inestabilidad rotacionalrotacional
CERRAR PELVISCERRAR PELVIS
Fx tipo BFx tipo B
Biomecanica:
Que tipo de Fij. Ext. debe de utilizarse en las fx en libro abierto ??
Biomecanica:
Que tipo de Fij. Ext. debe de utilizarse en las fx en libro abierto ??
Cualquier marco
banda de tension integra
Cualquier marco
banda de tension integra
crestas
supracetabular
placas
fx de pelvisfx de pelvis
técnica:técnica:- tornillos de 5 mmtornillos de 5 mm- Colocación:Colocación:
cresta iliacacresta iliaca1 de cada 3 fuera 1 de cada 3 fuera a los 2 cma los 2 cmentre espinasentre espinasseguroseguro
técnica:técnica:- tornillos de 5 mmtornillos de 5 mm- Colocación:Colocación:
cresta iliacacresta iliaca1 de cada 3 fuera 1 de cada 3 fuera a los 2 cma los 2 cmentre espinasentre espinasseguroseguro
Fijación Ext.Fijación Ext.
• 2 clavos simples• EIAI, NO EIAS• Fijación sólida• Fuera de abordaje• Bueno a largo plazo• conveniente para el pte
• 2 clavos simples• EIAI, NO EIAS• Fijación sólida• Fuera de abordaje• Bueno a largo plazo• conveniente para el pte
libro abiertolibro abierto
La doble placa a la sínfisisLa doble placa a la sínfisisda una mucho mayorda una mucho mayorestabilidad ( 200 Kg. ) estabilidad ( 200 Kg. ) clínica: 1 sola 4 Oclínica: 1 sola 4 O
Tipo CTipo C
ninguno es estableninguno es estable 13 kgs13 kgs
La doble placa a la sínfisisLa doble placa a la sínfisisda una mucho mayorda una mucho mayorestabilidad ( 200 Kg. ) estabilidad ( 200 Kg. ) clínica: 1 sola 4 Oclínica: 1 sola 4 O
Tipo CTipo C
ninguno es estableninguno es estable 13 kgs13 kgs
6161 B.B.2 compresión lateral2 compresión lateral 6161 B.B.2 compresión lateral2 compresión lateral
Apertura y estabilización con fij. extApertura y estabilización con fij. ext
tipo C: inestabilidad tipo C: inestabilidad verticalvertical
todo esta roto :todo esta roto :- comp. lig. post SIcomp. lig. post SI- lig. ant. SIlig. ant. SI- lig. sacrotuberosolig. sacrotuberoso- lig. sacroespinallig. sacroespinal- sínfisissínfisis- piso pélvicopiso pélvico Ni las placas ni los fijadores son
estables
todo esta roto :todo esta roto :- comp. lig. post SIcomp. lig. post SI- lig. ant. SIlig. ant. SI- lig. sacrotuberosolig. sacrotuberoso- lig. sacroespinallig. sacroespinal- sínfisissínfisis- piso pélvicopiso pélvico Ni las placas ni los fijadores son
estables
indicacionesindicaciones
cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???
SIEMPRESIEMPRE
- inestable inestable - desplaz. > 1 cmdesplaz. > 1 cm- Problema rotacionalProblema rotacional- Gran espacio en la articulaciónGran espacio en la articulación
cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???cuando se fija una fx – lx sacroiliaca ???
SIEMPRESIEMPRE
- inestable inestable - desplaz. > 1 cmdesplaz. > 1 cm- Problema rotacionalProblema rotacional- Gran espacio en la articulaciónGran espacio en la articulación
Fracturas inestablesFracturas inestablesFracturas inestablesFracturas inestables
- fx no fijadasfx no fijadas
aumentan el % dolor residualaumentan el % dolor residual
- a > desplazamiento y gapa > desplazamiento y gap
aumenta el % de seudo o aumenta el % de seudo o
retardoretardo
- lesiones neurológicaslesiones neurológicas
indicada la Qxindicada la Qx
- fx no fijadasfx no fijadas
aumentan el % dolor residualaumentan el % dolor residual
- a > desplazamiento y gapa > desplazamiento y gap
aumenta el % de seudo o aumenta el % de seudo o
retardoretardo
- lesiones neurológicaslesiones neurológicas
indicada la Qxindicada la Qx
- visualizar L5, visualizar L5,
no traccionar psoasno traccionar psoas- cuidado distal en SIcuidado distal en SI
( L5 y art. glutea sup. ) ( L5 y art. glutea sup. ) - 2 placas a 9 3 O2 placas a 9 3 O
1 O en sacro (más no)1 O en sacro (más no)
- fusionar- fusionar
- ayudarse con schanz- ayudarse con schanz
- visualizar L5, visualizar L5,
no traccionar psoasno traccionar psoas- cuidado distal en SIcuidado distal en SI
( L5 y art. glutea sup. ) ( L5 y art. glutea sup. ) - 2 placas a 9 3 O2 placas a 9 3 O
1 O en sacro (más no)1 O en sacro (más no)
- fusionar- fusionar
- ayudarse con schanz- ayudarse con schanz
abordaje anteriorabordaje anterior
abordaje anteriorabordaje anterior
Desventajas:Desventajas:- raíz L-5 a 1.5 – 2 cm raíz L-5 a 1.5 – 2 cm y distalmente se uney distalmente se une raíces sacras ciáticoraíces sacras ciático- glútea superior alrededorglútea superior alrededor del aguj. ciat. mayordel aguj. ciat. mayor- lesión del plexo vascularlesión del plexo vascular- descompresión de hematomadescompresión de hematoma retroperitoneal retroperitoneal
Desventajas:Desventajas:- raíz L-5 a 1.5 – 2 cm raíz L-5 a 1.5 – 2 cm y distalmente se uney distalmente se une raíces sacras ciáticoraíces sacras ciático- glútea superior alrededorglútea superior alrededor del aguj. ciat. mayordel aguj. ciat. mayor- lesión del plexo vascularlesión del plexo vascular- descompresión de hematomadescompresión de hematoma retroperitoneal retroperitoneal
abordaje abordaje posteriorposteriorabordaje abordaje posteriorposterior
Consideraciones:Consideraciones:
- posibilidad sangrado masivo- posibilidad sangrado masivo al quitar taponamiento al quitar taponamiento
- reduccion indirecta- reduccion indirecta
- lesión iatrogénica plexo nervioso- lesión iatrogénica plexo nervioso
- necrosis e infección- necrosis e infección
opción percutaneoopción percutaneo
Consideraciones:Consideraciones:
- posibilidad sangrado masivo- posibilidad sangrado masivo al quitar taponamiento al quitar taponamiento
- reduccion indirecta- reduccion indirecta
- lesión iatrogénica plexo nervioso- lesión iatrogénica plexo nervioso
- necrosis e infección- necrosis e infección
opción percutaneoopción percutaneo
abordaje posteriorabordaje posterior
- no incidan sobre EIPS- no incidan sobre EIPS
– – 1 cm lateral1 cm lateral
– – 1 cm medial1 cm medial
- reducción por palpación - reducción por palpación
- cuidado con Art. y N. - cuidado con Art. y N.
glúteo sup.glúteo sup.
- no incidan sobre EIPS- no incidan sobre EIPS
– – 1 cm lateral1 cm lateral
– – 1 cm medial1 cm medial
- reducción por palpación - reducción por palpación
- cuidado con Art. y N. - cuidado con Art. y N.
glúteo sup.glúteo sup.
HOSPITAL REGIONAL
Reducción sacroiliaca
Al realizar la reducciónayudarse con desarmador canulado
Schanz a la EIAS MP libre vestido
Al realizar la reducciónayudarse con desarmador canulado
Schanz a la EIAS MP libre vestido
BIBLIOGRAFIA
CAMPBELL CIRUGIA ORTOPEDICA, VOL. 3, MOSBY 10º ED, CAP. XV, PAG:2962-2982
MS FAILINGER, PL McGANITY, Unstable Fractures of the pelvic ring, J Bone Joint Surgery Am 1992; 74:781-791
HOSPITAL REGIONAL 1998- 2012
gracias . . …gracias . . …