HPP 26 Mayo 2014

CURSO DE COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO OBSTETRICIA

Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS

Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

26 Mayo del 2014

Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y GinecologíaPast Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología

HEMORRAGIA POST PARTO

IntroducciónIntroducción La hemorragia postparto La hemorragia postparto

es la principal causa de es la principal causa de muerte materna en países muerte materna en países pobres.pobres.

Riesgo absoluto de Riesgo absoluto de muerte es mucho menor muerte es mucho menor en países ricos (en países ricos (11 \100,000 \100,000 vs vs 100100 \ 100,000 en países \ 100,000 en países pobres).pobres).

Corregir Cuadro con datos de ENDES 92, 96 y 2000

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA PERU 1980 - 2015

Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal en el Perú como expresión de una Maternidad Saludable, Segura y Voluntaria; con la participación multisectorial y el compromiso de la sociedad

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Uruguay

Costa Rica

Mexico

Brasil

Argentina

Colombia

Venezuela

Paraguay

Ecuador

Guatemala

Bolivia

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA POR PAISES DE AMERICA LATINA. 2010WHO, UNICEF, UNFPA. and WORLD BANK

Perú esta entre los 20 países que masa avanzado en la reducción de la MM en el mundo y con posibilidad de llegar a cumplir la meta del V ODM

Fuente: DGE

Registro de la notificación de las Muerte Materna 2000 – 2012

LDCA-ESNSSRLDCA-ESNSSR

Muerte Materna Directa Muerte Materna Indirecta

Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA

• Capacidad resolutiva???Capacidad resolutiva???• RRHH capacitados y comprometidosRRHH capacitados y comprometidos• Atención pre gestacionalAtención pre gestacional• Acceso a MACAcceso a MAC• Banco de sangreBanco de sangre• Sistema de ReferenciaSistema de Referencia

Causas genéricas directas N° %Hemorragía obstétrica 78 40.2Transtornos hipertensivos embarazo, parto y puerperio 62 32.0Embarazo que termino en aborto 34 17.5Infecciòn relacionada con el embarazo 8 4.1SD 8 4.1Causas mal definidas 2 1.0Complicaciones de procedimientos 1 0.5Paro cardiaco 1 0.5Total general 194 194

Causas indirectas según CIE 10 N° %Enfermedades del sistema respiratorio 13 14.0Enfermedades del sistema digestivo 10 10.8Complicaciones no obstetricas 9 9.7Enfermedades cerebro vasculares 8 8.6Tuberculosis 6 6.5Causas mal definidas 6 6.5Efecto tóxico de plaguicidas 5 5.4Lesiones autoinflingidas intencionalmente 4 4.3Efecto toxico de sustancias ingeridas 1 1.1Envenenamiento de intención no determinada 1 1.1Episodio depresivo 1 1.1Transtornos mentales 2 2.2Ahogamiento y sumersion 1 1.1Tumores 4 4.3Otras causas 22 23.7Total 93 100.0

Barrera3%

Abstinencia Periódica

Hormonal11%

No Uso50%

Muerte materna según ciclos de vida. Perú 2008 - 2012

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

Promedio: 28 añosMínima: 13 añosMáxima: 45 años

+ Parto vaginal (500 ml),Parto vaginal (500 ml),+ Cesárea (1000 ml),Cesárea (1000 ml),+ Cesárea repetida más Histerectomía (1500 Cesárea repetida más Histerectomía (1500

ml) eml) e+ Histerectomía de Urgencia (3500 ml)Histerectomía de Urgencia (3500 ml)

Hemorragia PospartoHemorragia Posparto

Hemorragia PostpartoHemorragia Postparto

Clásicamente se define como la pérdida Clásicamente se define como la pérdida sanguínea calculada mayor de 500 ml sanguínea calculada mayor de 500 ml después de un parto. también cuando se después de un parto. también cuando se constata la caída del hematocrito en 10 constata la caída del hematocrito en 10 puntos luego del tercer estadío del parto o puntos luego del tercer estadío del parto o cuando existe la necesidad de transfusión cuando existe la necesidad de transfusión sanguínea.sanguínea.

Definición de Hemorragia Definición de Hemorragia ObstétricaObstétrica

"Cualquier sangrado anormal en cantidad "Cualquier sangrado anormal en cantidad o duración, o aquella hemorragia que o duración, o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la madre, debe hemodinámica en la madre, debe generar el diagnóstico e inducir el manejo generar el diagnóstico e inducir el manejo inmediato”inmediato”

+ La hemorragia post-parto ocurre en La hemorragia post-parto ocurre en aproximadamente el 4 % de partos aproximadamente el 4 % de partos vaginales y 6 % de partos por cesárea.vaginales y 6 % de partos por cesárea.

+ La muerte mundial por hemorragia post-La muerte mundial por hemorragia post-

parto en países en vías de desarrollo parto en países en vías de desarrollo ocurre en 1 por 1000 partosocurre en 1 por 1000 partos

Mousa H, Alffirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). The Cochrane Library, vol. 1. Oxford7 Update Software; 2003.

HPPHPP

La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternales por Hemorragia Post-parto

WHO report of technical working group. The prevention and management ofpostpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organisation (1999) WHO/MCH/90-97.

HPPHPP

Atonía Uterina y Muerte Atonía Uterina y Muerte MaternaMaterna

Principal causa PPHPrincipal causa PPH

1 \ 20 partos1 \ 20 partos

80% de casos de PPH80% de casos de PPH

50% de muertes maternas50% de muertes maternas

Perú: Porcentaje de muertes maternas Perú: Porcentaje de muertes maternas según momentosegún momento

de fallecimiento año 2006 de fallecimiento año 2006

Fuente: DGE - MINSA

Causa de Atonía UterinaCausa de Atonía Uterina

SobredistenciónSobredistención

Infección Uterina.Infección Uterina.

drogas (relajantes uterinos)drogas (relajantes uterinos)

” ” Fatiga Uterina “ después de T de P Fatiga Uterina “ después de T de P prolongado o inducido.prolongado o inducido.

Inversión UterinaInversión Uterina

Retención PlacentariaRetención Placentaria

Atonía UterinaAtonía Uterina

Factores de riesgoFactores de riesgo

Placenta previaPlacenta previa

Historia de PPH previaHistoria de PPH previa

ObesidadObesidad

MultiparidadMultiparidad

Raza asiática o hispánicaRaza asiática o hispánica

PreeclampsiaPreeclampsia

Sin embargo solo pequeño (%) de mujeres con factores Sin embargo solo pequeño (%) de mujeres con factores de riesgo hacen PPHde riesgo hacen PPH

Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edición 2011Thomas H. Strong, Jr.Thomas J. garite

Causas de HPPCausas de HPP

Atonía UterinaAtonía Uterina

La indecisión retrasa la terapia y conlleva a La indecisión retrasa la terapia y conlleva a hemorragia excesivahemorragia excesiva que puede provocar que puede provocar coaguolopatía dilucional y severa hipovolemia, coaguolopatía dilucional y severa hipovolemia, hipoxia tisular, y acidosis.hipoxia tisular, y acidosis.

Esto dificultara control de la hemorragia e Esto dificultara control de la hemorragia e incrementará riesgo de histerectomía, shock incrementará riesgo de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.hemorrágico y muerte.

Novello, A, King, JC. Health Advisory: Prevention of Maternal Deaths Through Improved Managementof Hemorrhage. 2006

+ Al termino del embarazo el flujo uterino Al termino del embarazo el flujo uterino através del sitio placentario es através del sitio placentario es aproximadamente aproximadamente 600 cc/min.600 cc/min.

+ Luego del alumbramiento: contracción de Luego del alumbramiento: contracción de fibras miometriales alrededor de las fibras miometriales alrededor de las arteriolas espiralesarteriolas espirales

El sangrado puede se rápido y dejar El sangrado puede se rápido y dejar

poco tiempo para la indecisíon:poco tiempo para la indecisíon: TENER UN PROTOCOLO BIEN TENER UN PROTOCOLO BIEN

ESTABLECIDOESTABLECIDO

HPPHPP

Cuidados Intensivos en Obstetricia - 3era edición 2011Thomas H. Strong, Jr.Thomas J. garite

Estadiaje Clínico de la Estadiaje Clínico de la HemorragiaHemorragia

Severidad Hallazgos % ↓ sangre

MinimaMinima ningunaninguna 15-2015-20

LeveLeve taquicardia (>100)taquicardia (>100) 20-2520-25vasoconstriccion periféricavasoconstriccion periférica

ModeradaModerada taquicardia (100-120)taquicardia (100-120) 25-3525-35hipotension (80mhg)hipotension (80mhg)debilidaddebilidadoliguriaoliguria

SeveraSevera taquicardia (>120)taquicardia (>120) hipotension (<60)hipotension (<60)

alteración de concienciaalteración de conciencia > 35> 35anuriaanuria

Manejo de la atonía Manejo de la atonía UterinaUterina

Profilaxis: manejo activo del TP Profilaxis: manejo activo del TP Instalación de vía endovenosaInstalación de vía endovenosaDrogas Uterotónicas:Drogas Uterotónicas:

oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o oxitocina 40 U en un litro de solución salina normal o 10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio)10 unidades intramuscular (incluyendo miometrio) metilergonovina 0.2 MG y M (incluyendo metilergonovina 0.2 MG y M (incluyendo directamente miometrio)directamente miometrio) puede repetirse cada 2 a 4 horaspuede repetirse cada 2 a 4 horas Carboprost Tromethamine (PGF 2 alpha): 250 MCG y Carboprost Tromethamine (PGF 2 alpha): 250 MCG y M (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos hasta M (incluyendo miometrio) cada 15 a 90 minutos hasta una dosis total de 2 MG si no hay asma.una dosis total de 2 MG si no hay asma.CarbetocinaCarbetocinaMisoprostolMisoprostol

2626The Management of Postpartum Hemorrhage, in Scottish Obstetrics Guidelines. Update March, 2003.

Atonia Uterina: Medidas SalvadorasAtonia Uterina: Medidas Salvadoras

MisoprostolMisoprostol

Es un metiléster (análogo sintético) de la PG natural E1 Es un metiléster (análogo sintético) de la PG natural E1 con metilación del C16.con metilación del C16.

Es bien absorbido a nivel gástrico, se detecta a nivel Es bien absorbido a nivel gástrico, se detecta a nivel sérico en 90 s y rápidamente se desterifica en su sérico en 90 s y rápidamente se desterifica en su metabolito biológicamente activo: ácido misoprostólico metabolito biológicamente activo: ácido misoprostólico (MPA).(MPA).

Es termoestable y barato.Es termoestable y barato.

Manejo activo del tercer periodo con 600 ug VO fue Manejo activo del tercer periodo con 600 ug VO fue menos efectivo que uterotónicos convencionales con menos efectivo que uterotónicos convencionales con respecto a pérdida sanguínea de 1L o más (7 estudios, respecto a pérdida sanguínea de 1L o más (7 estudios, 22,749 mujeres, RR=1,3).22,749 mujeres, RR=1,3).

EA más comunes: escalofríos y fiebre.EA más comunes: escalofríos y fiebre.

Su uso se ha difundido en países en desarrollo, sin Su uso se ha difundido en países en desarrollo, sin estudios sistemáticos que documenten la efectividad, dosis estudios sistemáticos que documenten la efectividad, dosis óptima o riesgos de su tratamiento.óptima o riesgos de su tratamiento.

Misoprostol en dosis orales de 200 ug oral + 400 sublingual o rectal redujo el Misoprostol en dosis orales de 200 ug oral + 400 sublingual o rectal redujo el sangrado medido de 500ml o más en mujeres con dx. clínico de HPP.sangrado medido de 500ml o más en mujeres con dx. clínico de HPP.

Se necesitan más estudios para evaluar el “outcome” del paciente, la ruta Se necesitan más estudios para evaluar el “outcome” del paciente, la ruta óptima de administración, la dosis y la interacción con otros oxitócicos. óptima de administración, la dosis y la interacción con otros oxitócicos.

La dosis por VO no debe pasar los 600 Ag, por riesgo de hiperpirexia.La dosis por VO no debe pasar los 600 Ag, por riesgo de hiperpirexia.

Vías de administraciónVías de administración

Pharmacokinetics and adverse-effect profile of rectally administered misoprostol in the third stage of labor. Obstet Gynecol. 2003 May;101(5 Pt 1):968-74.

¿Cuál es la dosis y vía? ¿Cuál es la dosis y vía?

Debe usarse por la vía:Debe usarse por la vía:

oral.oral.

sublingual.sublingual.

No hay sustento para recomendar vía rectalNo hay sustento para recomendar vía rectal

Dosis: Dosis:

una única dosis 600 una única dosis 600 gg..

Langenbach C. Int J Gynaecol Obstet 2006

CarbetocinaCarbetocina

Análogo de larga acción de oxitocina.Análogo de larga acción de oxitocina.

100 MCG.100 MCG.

IV lento, dosis única.IV lento, dosis única.

Fácil de administrar.Fácil de administrar.

CarbetocinaCarbetocina

4 estudios (1037 mujeres): el riesgo de HPP fue similar 4 estudios (1037 mujeres): el riesgo de HPP fue similar con oxitocina. con oxitocina. Hubo una reducción estadísticamente significativa en la Hubo una reducción estadísticamente significativa en la

necesidad de un agente uterotónico (RR=0,44).necesidad de un agente uterotónico (RR=0,44). Comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron Comparado con la oxitocina, para quienes se sometieron

a cesárea pero no para parto vaginal.a cesárea pero no para parto vaginal. Hubo una disminución de la necesidad de masaje uterino Hubo una disminución de la necesidad de masaje uterino

en los partos vaginales y por cesárea (RR=0,38; RR=0,70).en los partos vaginales y por cesárea (RR=0,38; RR=0,70). No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos No hubo diferencias significativas en cuanto a efectos

adversos entre la carbetocina y la oxitocina.adversos entre la carbetocina y la oxitocina.

The Cochrane Library 2006, número 2

La literatura actual sobre la utilización de La literatura actual sobre la utilización de rFVIIa en obstetricia y ginecología es limitada. rFVIIa en obstetricia y ginecología es limitada.

En conjunto, los datos publicados muestran En conjunto, los datos publicados muestran que rFVIIa puede ser una alternativa como que rFVIIa puede ser una alternativa como agente hemostático en mujeres de alto riesgo o agente hemostático en mujeres de alto riesgo o cuando la HPP no responde a la terapia cuando la HPP no responde a la terapia convencional.convencional.

Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado

Dosis de 16.7 a 120 mcg/kg en bolo simple cada 2 horas Dosis de 16.7 a 120 mcg/kg en bolo simple cada 2 horas hasta hemostasishasta hemostasis

Control de sangrado de 10 a 40’ Control de sangrado de 10 a 40’

Droga muy cara (casi $1 por mcg) y puede aumentar el Droga muy cara (casi $1 por mcg) y puede aumentar el riesgo de tromboembolismo.riesgo de tromboembolismo.

(Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1270-8. )(Obstet Gynecol. 2007 Dec;110(6):1270-8. )

Factor VII recombinante activadoFactor VII recombinante activado

NovoSevenNovoSeven®® - FVIIa recombinante - FVIIa recombinanteMecanismo de acciMecanismo de accióónn

Para iniciar la hemostasiaes necesaria la interacciónentre el FT y el FVIIa,

En concentraciones farmacológicas, el rFVIIa activa directamente al FX sobre la superficie de lasplaquetas activadas en el sitio de la lesión.Esta activación inicia el ”burst de trombina”independientemente delFVIII y FIX. Este mecanismo es independiente del FT.

El “burst de trombina” es esencial para la formación de un coágulo de fibrina estable.

Protrombina

Trombina

FibrinógenoTrombina

Fibrina

Plaquetaactivada

Sangrado de más de 1.5 volemia. Sangrado de más de 1.5 volemia. Guía Helsinski ‘07Guía Helsinski ‘07

Luego de 8-12 U de hemocomponentes. Luego de 8-12 U de hemocomponentes. Guía Guía Australiana ‘08Australiana ‘08

Antes de que se instale un sangrado Antes de que se instale un sangrado coagulopático. coagulopático. Karalapillai ‘06Karalapillai ‘06

(Eventualmente) antes de histerectomía. (Eventualmente) antes de histerectomía. Italia Italia ‘08, Australia ’08‘08, Australia ’08

Inmediatamente luego del fracaso de un Inmediatamente luego del fracaso de un “pack” hemostático “pack” hemostático de 6u GRD+4u PFC+1 plaquetoféresis. de 6u GRD+4u PFC+1 plaquetoféresis. Barbieri Barbieri ‘07‘07

r-FVIIa en el sangrado obstr-FVIIa en el sangrado obstéétrico trico intratableintratable

Timing de usoTiming de uso

Recomendaciones del ComitRecomendaciones del Comitéé de Expertos de Expertos Nacionales Nacionales

Aún reconociendo la ausencia de guías de recomendación específicas para obstetricia

Perfil mínimo

Plaquetas >20.000mm TP y APTT <1.8

pH > 7.1Fibrinógeno >60mg

Hto > 24%,

Recomendaciones del Comité de Recomendaciones del Comité de Expertos NacionalesExpertos Nacionales

Factor rVIIa

Esquema sugerido

Dosis inicial 90 y 120 g/kg

Bolo endovenoso en 3 a 5 minutos.

Sangrado persistente

Repetir segunda dosis a los 20-30 minutos

No se justifica una tercera dosis progresar a cirugía.

TRATAMIENTO CON HEMODERIVADOS

Producto Contenido Volumen (ml) Efecto

Concentrado de eritrocitos

Eritrocitos, Leucocitos, Plasma

240 Aumenta Hto 3% unidad, hemoglobina 1g/dl

Plaquetas Plaquetas, eritrocitos, leucocitos, Plasma

50 Aumenta cifra de trombocitos5000-10000/mm3 por unidad

PFC Factores V y VIII, fibrinógeno, antitrombina III

250 Aumenta fibrinógeno10 mg/dl

Crioprecipitado Factores VIII y XIII, fibrinógeno, FVW

40 Aumenta fibrinógeno10 mg/dl

FVW, factor de Von Willebrand; Hto, hematócrito; PFC, plasma fresco congelado

Este método cayó en desuso después del Este método cayó en desuso después del decenio de 1950.decenio de 1950.

Maier et al; A J Obstet Gynecol:Maier et al; A J Obstet Gynecol:19931993 es todavía es todavía un método simple, seguro y eficaz para controlar un método simple, seguro y eficaz para controlar la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de la HPP. Cuando se usa, debe tenerse cuidado de taponear sistemáticamente el fondo de un lado y taponear sistemáticamente el fondo de un lado y evitar la creación de espacios muertos donde se evitar la creación de espacios muertos donde se acumule la sangre.acumule la sangre.

Taponamiento UterinoTaponamiento Uterino

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Ligadura Bilateral de Arteria UterinaLigadura Bilateral de Arteria Uterina

80% de éxito80% de éxito

Ligamento ancho y 2-3 cm miometrioLigamento ancho y 2-3 cm miometrio

Sutura del ligamento útero-ováricoSutura del ligamento útero-ovárico

No afecta embarazos subsecuentesNo afecta embarazos subsecuentes

Oleary Obstet Gynecol..1980Oleary Obstet Gynecol..1980

Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987Fahmyet al. Obstet Gynecol..1987

Ligadura de la Arteria Ligadura de la Arteria HipogástricaHipogástrica

Ligadura de Arterias Iliacas Ligadura de Arterias Iliacas InternasInternas

( Hipogástricas )( Hipogástricas )

Cirujano experto.Cirujano experto.

Éxito: Éxito: ssóólolo 42 % 42 %

Si fracasa: Histerectomía mayor morbilidad.Si fracasa: Histerectomía mayor morbilidad.

Debe reservarse a la mujer hemodinámicamente Debe reservarse a la mujer hemodinámicamente estable, de poca paridad que desea conservar su estable, de poca paridad que desea conservar su capacidad reproductiva.capacidad reproductiva.

Suturas CompresivasSuturas Compresivas

En primer lugar se aplica En primer lugar se aplica compresión bimanual al compresión bimanual al útero para saber si la útero para saber si la hemorragia puede hemorragia puede controlarse por dicha controlarse por dicha maniobra.maniobra.

Catgut crómico del Nro 2 Catgut crómico del Nro 2 y aguja redonda de 75 mm.y aguja redonda de 75 mm.

Alternativa para procedimientos Alternativa para procedimientos quirúrgicos mayores para el control de la quirúrgicos mayores para el control de la circulaciòn arterial pélvica o circulaciòn arterial pélvica o histerectomía. histerectomía.

La sutura B-Lynch es útil debido a su La sutura B-Lynch es útil debido a su simplicidad, seguridad, capacidad para simplicidad, seguridad, capacidad para salvar vidas, capacidad para preservar el salvar vidas, capacidad para preservar el útero y la fertilidad.útero y la fertilidad.

El costo-beneficio hace que su El costo-beneficio hace que su aplicación sea de especial importancia aplicación sea de especial importancia en países en desarrollo, como medida en países en desarrollo, como medida tanto profiláctica como terapéutica.tanto profiláctica como terapéutica.

La Técnica B-LynchLa Técnica B-Lynch

Sutura B-LynchSutura B-Lynch

Impacto significativo en tratamiento conservador de la HPPImpacto significativo en tratamiento conservador de la HPP

1300 aplicaciones reportadas (comunicación Personal de CB-Lynch). 1300 aplicaciones reportadas (comunicación Personal de CB-Lynch).

Técnicas similares como Cho’s Square y Modificación de Haymen Técnicas similares como Cho’s Square y Modificación de Haymen

Se deberían tratar que los ginecólogos y obstetrices, tanto en países Se deberían tratar que los ginecólogos y obstetrices, tanto en países desarrollados como no desarrollados deberían buscar entrenamiento desarrollados como no desarrollados deberían buscar entrenamiento en estas técnicas.en estas técnicas.

Se lograría un impacto en la morbi-mortalidad y en la pérdida de Se lograría un impacto en la morbi-mortalidad y en la pérdida de fertilidadfertilidad

Se tomaron 7 pacientes a los que se les Se tomaron 7 pacientes a los que se les practicó la sutura en U tras PPH. practicó la sutura en U tras PPH.

El tratamiento tuvo éxito en todos, y se El tratamiento tuvo éxito en todos, y se preservó el útero. preservó el útero.

Regresó el patrón menstrual normal en Regresó el patrón menstrual normal en los 5 que devolvieron el cuestionariolos 5 que devolvieron el cuestionario

No se encontraron comorbilidades No se encontraron comorbilidades relacionadas a Qx en 6 pacientesrelacionadas a Qx en 6 pacientes

Procedimiento HaymanProcedimiento Hayman

Técnica B-Lynch modificada: Técnica B-Lynch modificada:

Más simple y rápida.Más simple y rápida.

Se evita tener que hacer Se evita tener que hacer una histerotomía en el una histerotomía en el segmento inferior (en HPP segmento inferior (en HPP tras parto vaginal).tras parto vaginal).

Peligro teórico de útero Peligro teórico de útero atrapado y retención de atrapado y retención de sangre.sangre.

Hacen falta más estudios.Hacen falta más estudios.

Procedimiento HaymanProcedimiento Hayman

11 mujeres recibieron 11 mujeres recibieron compresión Hayman por compresión Hayman por HPP masiva (>2L)HPP masiva (>2L)

Buena compresión uterina Buena compresión uterina y hemostasis en 10 y hemostasis en 10 mujeres de 11 (90.9%). No mujeres de 11 (90.9%). No se requirió otra intervenciónse requirió otra intervención

PO sin complicaciones en PO sin complicaciones en todos los casostodos los casos

Loquios normal, Loquios normal, menstruación sin retrasomenstruación sin retraso

PunPunttos de Gilstrapos de Gilstrap

Suturas múltiples en Suturas múltiples en cuadrado de Chocuadrado de Cho

Técnicas alternativas a la quirúrgica en PHH:Técnicas alternativas a la quirúrgica en PHH:

Compresión uterina: Requiere habilidades y tiempo, riesgo Compresión uterina: Requiere habilidades y tiempo, riesgo de daño uterino y endometriosis.de daño uterino y endometriosis.

Catéteres hidrostáticos: Se ha usado el balón gástrico, Catéteres hidrostáticos: Se ha usado el balón gástrico, catéter Foley, el balón Bakri y un condón-catéter. catéter Foley, el balón Bakri y un condón-catéter.

Balón UterinoBalón Uterino

Balón de BakriBalón de Bakri

Fácil administraciónFácil administración

Rápida evaluación de Rápida evaluación de efectividadefectividad

Fácil medición de Fácil medición de pérdidas sanguíneas por el pérdidas sanguíneas por el lumenlumen

Remoción rápida sin Remoción rápida sin otro acto quirúrgicootro acto quirúrgico

Manejo conservador de Manejo conservador de hemorragiahemorragia

Se registraron 8 casos durante Feb Se registraron 8 casos durante Feb 2001 a Dic 2004 que recibieron catéter 2001 a Dic 2004 que recibieron catéter Rusch.Rusch.

El catéter se insertó cuando falló el El catéter se insertó cuando falló el manejo inicial, y tras el manejo de las manejo inicial, y tras el manejo de las complicaciones (desgarros, retención de complicaciones (desgarros, retención de coágulos).coágulos).

Procedimiento :Procedimiento :

Se infló el balón con una jeringa de 100mL, usando agua Se infló el balón con una jeringa de 100mL, usando agua caliente hasta que venza la resistencia.caliente hasta que venza la resistencia.

La presión requerida es equivalente a la usada en un La presión requerida es equivalente a la usada en un catéter Foley.catéter Foley.

Finalizado el procedimiento, la vagina es taponada con Finalizado el procedimiento, la vagina es taponada con gasa para mantener el balón en su sitio.gasa para mantener el balón en su sitio.

Se insertó luego un catéter urinario, se inició terapia Se insertó luego un catéter urinario, se inició terapia antibiótica y un goteo de mantenimiento de Sintocinon (40 antibiótica y un goteo de mantenimiento de Sintocinon (40 UI en 1L de salino).UI en 1L de salino).

Resultados:Resultados:

DiscusiónDiscusión

Incluso si se requiere cirugía, el uso del balón Incluso si se requiere cirugía, el uso del balón reduce las pérdidas sanguíneas y da oportunidad reduce las pérdidas sanguíneas y da oportunidad de corregir coagulopatías.de corregir coagulopatías.

El tto médico de HPP no es muy efectivo en El tto médico de HPP no es muy efectivo en casos de casos de placenta previa, coagulopatía, fibroides placenta previa, coagulopatía, fibroides uterinos múltiples y placenta accreta.uterinos múltiples y placenta accreta.

El balón Rüsch ha demostrado ser muy efectivo El balón Rüsch ha demostrado ser muy efectivo en estos casos.en estos casos.

La ventaja con otros La ventaja con otros dispositivos-balón es la dispositivos-balón es la capacidad de hasta 1.5 L capacidad de hasta 1.5 L que tieneque tieneSe demostró en este Se demostró en este

estudio que se necesita estudio que se necesita hasta 1L de sol. salina para hasta 1L de sol. salina para crear un taponamiento crear un taponamiento efectivoefectivoEl único paciente que falló El único paciente que falló

en este estudio fue uno con en este estudio fue uno con placenta acreta que sólo placenta acreta que sólo recibió un balón inflado con recibió un balón inflado con 240mL240mL

INDICACIONESINDICACIONESHPP severa atónica que no responda a tto médicoHPP severa atónica que no responda a tto médicoHPPS debido a producto retenido, si el paciente HPPS debido a producto retenido, si el paciente

sigue sangrando tras remociónsigue sangrando tras remociónHPPS por falla coagulatoriaHPPS por falla coagulatoriaHPP tras cesáreaHPP tras cesáreaHPP por fibroides uterinos HPP por fibroides uterinos Profilaxis en mujeres de alto riesto o cuando HPP Profilaxis en mujeres de alto riesto o cuando HPP

puede empeorar el cuadropuede empeorar el cuadroHPP secundariaHPP secundaria

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESHPP traumáticaHPP traumática

Journal of Obstetrics and Gynaecology, May 2006; 26(4): 335 – 338

Balón UterinoBalón Uterino

Tubo Sengstaken-Tubo Sengstaken-BlakemoreBlakemore

ResultadosResultados

El tamponamiento previno la cirugía en 88% de El tamponamiento previno la cirugía en 88% de los pacientes. La hemorragia fue controlada en los pacientes. La hemorragia fue controlada en 71% de los casos (reduciendo la necesidad de 71% de los casos (reduciendo la necesidad de embolización en 80%) y la espera por una embolización en 80%) y la espera por una transferencia a embolización fue posible en 18% transferencia a embolización fue posible en 18% de los pacientes.de los pacientes.

Tubo Sengstaken-Tubo Sengstaken-BlakemoreBlakemore

ConclusionesConclusiones

Debe usarse con menos restricciones Debe usarse con menos restricciones

Provee una herramienta muy útil para personal Provee una herramienta muy útil para personal novel en el control de la HPP mientras se espera novel en el control de la HPP mientras se espera por ayuda o transferenciaspor ayuda o transferencias

Sonda foleySonda foley Foley Nº 24 con balón de 30 ML puede ser introducido a Foley Nº 24 con balón de 30 ML puede ser introducido a

cavidad uterina con 60 a 80 ML de solución salina.cavidad uterina con 60 a 80 ML de solución salina.

Foley catheters for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrhage.

Obstet Gynecol. 1996 Oct;88(4 Pt 2):737.

Catéter FoleyCatéter Foley

Balón intrauterino da Balón intrauterino da excelentes resultados y evita excelentes resultados y evita procedimientos invasivos.procedimientos invasivos.

Postpartum hemorrhage and intrauterine balloon tamponade. A report of three cases.

J Reprod Med. 1999 Feb;44(2):122-6.

The control of postpartum haemorrhage with intrauterine Foley catheter.

J Obstet Gynaecol. 2005 Jan;25(1):70-2.

Taponamiento con Sonda Taponamiento con Sonda FoleyFoley

Condón Intrauterino Condón Intrauterino

Se informan cuatro casos de HPP, Se informan cuatro casos de HPP, debido a la atonía uterina en la que el debido a la atonía uterina en la que el tamponamiento más un condón inflado tamponamiento más un condón inflado fue eficaz en la detención de la fue eficaz en la detención de la hemorragia.hemorragia.

Se aboga por el uso de un dispositivo Se aboga por el uso de un dispositivo similar en casos cuidadosamente similar en casos cuidadosamente seleccionados, especialmente en seleccionados, especialmente en entornos de bajos recursos. entornos de bajos recursos.

Condón intrauterinoCondón intrauterino

Bangladesh: En todos los 23 casos Bangladesh: En todos los 23 casos que se usó el condón intrauterino, el que se usó el condón intrauterino, el sangrado paró en 15 minutos.sangrado paró en 15 minutos.

Ningún paciente necesitó Ningún paciente necesitó intervención futura.intervención futura.

Ningún paciente entró en shock Ningún paciente entró en shock irreversible.irreversible.

No hubo infección intrauterina No hubo infección intrauterina documentada por cuadro clínico o por documentada por cuadro clínico o por cultivo por raspado vaginal.cultivo por raspado vaginal.

MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38.

Condón intrauterinoCondón intrauterino

MedGenMed. 2003 Sep 11;5(3):38.

Taponamiento con GuanteTaponamiento con Guante

Embolización Arterial Selectiva Embolización Arterial Selectiva

ProcedimientoProcedimiento

Anestesia local o epidural.Anestesia local o epidural.

Acceso por arteria femoral.Acceso por arteria femoral.

Cateterización arterial selectiva de las arterias Cateterización arterial selectiva de las arterias uterinas, uterinas, Catéteres Cobra tipo 1, 5 French. Catéteres Cobra tipo 1, 5 French.

Medio de contraste hidrosoluble Iodado.Medio de contraste hidrosoluble Iodado.

Angiografía digital pelviana bilateral.Angiografía digital pelviana bilateral.

Embolización de Arteria Embolización de Arteria UterinaUterina

La embolización de arteria uterina ha sido usada La embolización de arteria uterina ha sido usada con éxito en el control de hemorragias en con éxito en el control de hemorragias en embarazos cervicales, donde el objetivo es la embarazos cervicales, donde el objetivo es la preservación del útero, manteniendo la fertilidad. preservación del útero, manteniendo la fertilidad.

Primer reporte de embolización arterial para Primer reporte de embolización arterial para mantener un embarazo intrauterino heterotrópico mantener un embarazo intrauterino heterotrópico en un paciente con fertilización in vitro.en un paciente con fertilización in vitro.

El procedimiento controló incialmente el sangrado El procedimiento controló incialmente el sangrado sin interrumpir la actividad cardíaca fetal. sin interrumpir la actividad cardíaca fetal.

El producto falleció por procedimientos El producto falleció por procedimientos conservadores ulterioresconservadores ulteriores

Art. Art. uterinauterinass

ArteriasArterias

hipogástrihipogástricascas

Embolización de Embolización de Arterias PélvicasArterias Pélvicas

Embolización Arterial Selectiva 97% de éxitoEmbolización Arterial Selectiva 97% de éxito

SeriesSeries IndicaciónIndicación Tasa de éxitoTasa de éxito

Descargues et alDescargues et al Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 5/7 5/7Borgatta et alBorgatta et al Postabortal hemorrhagePostabortal hemorrhage 10/11 10/11Deux et al]Deux et al] Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 24/25 24/25Pelage et al]Pelage et al] Delayed PPH Delayed PPH 14/14 14/14Hansch et alHansch et al Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 4/5 4/5Pelage et al. Pelage et al. Postpartum hemorrhage Postpartum hemorrhage 24/25 24/25Vendantham et al.Vendantham et al. Postpartum hemorrhagePostpartum hemorrhage 65/67 65/67Alvarez et al.Alvarez et al. PPH/Abd. pregnanciesPPH/Abd. pregnancies 153/161 153/161

98% de éxito98% de éxito

Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning Brace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major from adverse clinical outcomes: major

obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. obstetric haemorrhage in Scotland, 2003–05. BJOG2007;114:1388–1396BJOG2007;114:1388–1396

Pantalón Anti-ShockPantalón Anti-Shock

MECANISMO DE MECANISMO DE ACCIÓNACCIÓN

Reducción inmediata de Reducción inmediata de volumen vascular total volumen vascular total 0.75 - 1L de aumento de 0.75 - 1L de aumento de precargaprecarga

Aumento de resistencia Aumento de resistencia periféricaperiférica

ResultadosResultados Se logro restaurar la presión arterial y mejorar el estado mental en Se logro restaurar la presión arterial y mejorar el estado mental en

los primeros 5 minutos.los primeros 5 minutos.

Todos los pacientes tuvieron una mejora de la PAM mayor a 70 Todos los pacientes tuvieron una mejora de la PAM mayor a 70 mm Hg en los primeros 5 minutos.mm Hg en los primeros 5 minutos.

El uso de la prenda antishock duro de 12 a 36 horas, y ninguna El uso de la prenda antishock duro de 12 a 36 horas, y ninguna paciente tuvo un sangrado significativo mientras la prenda estuvo paciente tuvo un sangrado significativo mientras la prenda estuvo en su lugar.en su lugar.

Las pacientes estuvieron cómodas mientras usaban la prenda Las pacientes estuvieron cómodas mientras usaban la prenda antishock, y no se notó ningún efecto adverso además de una antishock, y no se notó ningún efecto adverso además de una disminución transitoria de la diuresisdisminución transitoria de la diuresis

100100

101101

Traje de Neoprene y Velcro para la parte inferior del cuerpo

Produce una presión de 20-40 mmHg

Revierte el shock al distribuir la sangre a los órganos vitales

Disminuye la pérdidad sanguínea

TAN: Uso en la hemorragia obstétrica

102102

103103

104104

Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal dearterias uterinas en hemorragia puerperal

105105

Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal dearterias uterinas en hemorragia puerperal

Técnica Zea Técnica Zea Pinzamiento vaginal de

arterias uterinas en hemorragia puerperal

106106

107107

APACHE II Y MORTALIDADAPACHE II Y MORTALIDAD5030 PACIENTES DE 13 UCIS5030 PACIENTES DE 13 UCIS

0102030405060708090

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 >42

APACHE II

PREDICCION OBSERVACION

Knaus WA. Ann Intern Med 1986; 104; 410-418 108108

109109

“…“…HHay que aprender a hacer las ay que aprender a hacer las cosas pequeñas de la cosas pequeñas de la

manera manera más grande “más grande “

(Goethe)

110110

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

111111

112112

113113

HEMORRAGIA POST-PARTOPREVENCIÓN Y MANEJO

Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

Dr. Santiago Cabrera RamosDr. Santiago Cabrera RamosJefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

28 de Septiembre del 201028 de Septiembre del 2010

“CONGRESO INTERNACIONAL DE OBSTETRICIA”

EAP de Obstetricia

114114

ATENCIÓN DE LA HEMORRAGIA POST-PARTO

14 de Agosto el 201114 de Agosto el 2011

CURSO PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS

115115

14 de Agosto el 201114 de Agosto el 2011

CURSO PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS

116116

10 de Noviembre del 201110 de Noviembre del 2011

COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO

OBSTETRICIA

117117

COMPLICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS EN GINECO

OBSTETRICIA

Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San MarcosMayor de San Marcos

Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOSDr. SANTIAGO CABRERA RAMOS

15 de Noviembre del 2012

Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San BartoloméJefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enPresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y GinecologíaObstetricia y Ginecología

118118

Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San MarcosMayor de San Marcos

Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOSDr. SANTIAGO CABRERA RAMOS

Huancayo 24 Mayo 2013

Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San BartoloméJefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enPresidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y GinecologíaObstetricia y Ginecología

119119

Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

Mayor de San Marcos

Dr. Santiago Cabrera Ramos

Lima 13 Julio del 2013

Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y Ginecología

Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

“CURSO PARA MEDICOS RESIDENTESEMERGENCIAS OBSTETRICAS”

CURSO DE OBSTETRICIA

Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

DR. SANTIAGO CABRERA RAMOS

31 Mayo del 2014

Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y GinecologíaPast Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología

HEMORRAGIA POST PARTO

HPP 26 Mayo 2014

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Hemorragia posparto ( HPP ): Prevención y tratamiento

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ADN MEDELLIN MAYO 26

Case HPP Et Laserasi Jalan Lahir

Evolución de objetos tecnológicos hpp

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26 de mayo Medellín