Post on 29-Jun-2015
HEMORRAGIA POSPARTO MASIVA
ASPECTOS CLAVE Y MANEJO
HPP1. Pérdida ≥ 500 ml (1000 si es cesarea).2. Perdida menor pero con signos de
shock.
HPP MASIVA1. HPP requiere transfusión2. Todo el volumen en 24 h o
velocidad mas de 150 ml/min.1. Pérdida del 10% del hematócrito con respecto al de admisión
2. Pérdida de sangre que amenace la estabilidad hemodinámica de la Parturienta
Anestesia en Obstetricia, Vol 28 supl 1 2005
1. Mayor de 1500 cc o 5 unidades transfundidas
2. Tratamiento de coagulopatía
En el Mundo
• ½ millón muertes/año: Obstétrica – 25 % por HPP– 29% de muertes postparto: parto en casa
• HPP 5 a 15% de los PARTOS.
EN EL MUNDO
EN EL RU ES LA 3RA CAUSA DE MM.
EL LA PRIP CAUSA DE MUERTE MATERNA DIRECTA.
80% MALA ATENCION.
RIESGO DE MUERTE POR HEMORRAGIA OBSTETRICA
1 :1 0001: 100 000
Reino UnidoEn Desarrollo
MUERTE OBSTETRICA
Hemorragia Transtornos Hipertensivos
Reino UnidoEn Desarrollo
En Colombia
Antioquia murieron 41 HPP en 2004 y 2005100% evitables – Retraso – Subvaloración
Medellín: Dirección Seccionalde Salud de Antioquia; 2006.
En Caldas: 2007 6 MUERTES2008 14 MUERTES2009 6 MUERTES
Direccion seccional de Salud de Caldas, 2009.
50 a 60 % HEMORRAGIA
Causas
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA
HEMOSTASIA EN EL POSPARTO
Causas
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA
HEMOSTASIA EN EL POSPARTO
Causas
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA
HEMOSTASIA EN EL POSPARTO
Causas
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
ANOMALIAS DE 4 MECANISMOS BASICOS DE LA
HEMOSTASIA EN EL POSPARTO
PREVENCION DE HPP
MANEJO ACTIVO
T. OXITOCINA
PINZAMIENTO TEMPRANO
DEL CORDONSUAVE
TRACCION CONTROLADA DEL CORDON
-REDUCE LA INCIDENCIA Y GRAVEDAD DE LA HPP.-REDUCE LA ANEMIA PP.
-REDUCE NECESIDAD DE TRANSFUSION
Manejo
HAEMOSTASIS
MANEJO DE HPP
MANEJO
IDENTIFICACIONRAPIDA DE LA
HPP
DX DE LA CAUSA RESTAURACION DEL VOLUMEN
CORRECCION DE LA CAUSA DX
MANEJO DE HPP
MANEJO DE HPP
H: HELP (PIDA AYUDA)
A: ASSESS (ESTADO HEMODINAMICO Y PERDIDA DE SANGRE)
E: ESTABLISH A ETIOLOGY, ECBOLICS , ENSURE AVAILABILITY OF BLOOD
M: MASSAGE THE UTERUS
O: OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS (IV/RECTAL/ IM)
MANEJO DE HPP
S: SHIFT TO THEATRE—EXCLUDE RETAINED PRODUCTS AND TRAUMA.
T: TAMPONADE (BALLOON) OR UTERINE PACKING HAEMOSTASIS
A: APPLY COMPRESSION SUTURES
S: SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARISATION
I: INTERVENTIONAL RADIOLOGIST ‘UTERINE ARTERY EMBOLISATION’
S: SUBTOTAL OR TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)ASSESS
EVALUAR Y REANIMAR
SIGNOS VITALES
CANTIDAD DE SANGRE PERDIDA
REANIMACION INICIAL
- DOS CATETERES 14.
- INFUSION DE CRISTALOIDES CALIENTES.
- OXIGENO CON FIO2 DEL 100%
- PARACLINICOS (CH, FX RENAL, TP, TPT, FIBRINOGENO, ELECTROLITOS, PRUEBAS CRUZADAS)
- SI ES HPP CON SHOCK GRAVE SONDA VESICAL Y CATETER CENTRAL.
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)ETIOLOGY, ECBOLICS , ENSURE AVAILABILITY OF BLOOD
BUSQUEDA DE LA CAUSA
MIENTRAS REANIMA
TONO70%
TRAUMA20%
TEJIDO10%
TROMBINAMENOS 1%
ECBOLICS: REPETIR ERGOMETRINA.
ASEGURAR LA DISPONIBILIDAD DE SANGRE 2-4 UI:- COAGULOPATIA SI: SHOCK 1H
O SUSTITUCION DEL 80% SANGRE.
- TRANSFUNDIR SI: PERDIDA DEL 30%, SHOC PERSISTENTE, PERDIDA CONSTANTE.
CID: FIBRINOGENO BAJO, DIMERO D ALTO, PRLONGACION DE TP.
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)MASSAGE THE UTERUS
MASAJE BIMANUAL
INDUCE CONTRACCIONES
REDUCE LA HEMORRAGIA
EXPULSA COAGULOS
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS
(IV/RECTAL/ IM)
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)OXYTOCIN INFUSION/PROSTAGLANDINS
(IV/RECTAL/ IM)
OXYTOCIN/PG
40 UI/500CC DE SSN Y
PASAR A 125 ML/H
MISOPROSTOL 1000 MCG
RECTAL
BUSCAR ARTICULOS AC TRANEXAMICO
Y FACTOR VII
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)TAMPONADE (BALLOON) OR UTERINE PACKING
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)APPLY COMPRESSION SUTURES
LAS SUTURAS COMPRESIVAS SE USAN SI HAY FALLO EN EL MANEJO CON TAPONAMIENTO
SI LA PACIENTE ESTA ESTABLE Y LA COMPRESION BIMANUAL DETIENE EL SANGRADO.
TENER EN CUENTA RIESGO DE MUERTE VS INFERTILIDAD
FACILES DE REALIZAR, MENOS TIEMPO, MENOS EXPERIENCIA Y MUY EFECTIVAS
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)SYSTEMATIC PELVIC DEVASCULARISATION
LAS ART UTERINAS 90% DEL FLUJO
SE REFIERE COMO PROCEDIMIENTO SENCILLO.
TASA DE EXITOS DEL 95%
LA LIGADURA DE LA ILIACA INTER CONTROLA EL SANGRADO INDEPENDIENTEMENTE DEL ORIGEN PERO ES MAS DIFICIL
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)INTERVENTIONAL RADIOLOGIST
EMBOLIZACION SELECTIVA DE
LA ART UTERINA
SANGRADO NO SEVERO
EFECTIVIDAD DE 85%
MANEJO DE HEMATOMAS
PACIENTE CON COAGULOPATIAS
MANEJO DE HPP (HAEMOSTASIS)SUBTOTAL OR TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY
TTO CURATIVO Y ULTIMA OPCION.
SI PACIENTE INESTABLE U
OTRAS MEDIDAS NO EFICACES
SUBTOTAL MAS RAPIDA, EFICAZ
Y MENOR MORTALIDAD
4 pilares
Optimización del tiempo Trabajo en equipo
Manejo hemodinámicoControl
hemorragia
Hemoderivados
1
Manejo Hemodinámico
EVOLUCION DE LA HEMORRAGIA
1 hora sangrado
Revista colombiana de Obstetricia y ginecología vol 60 1, 2009
DAÑO INICIAL
ACIDOSIS HIPOTERMIA
TERAPIA HIDRICA
SANGRADO
PERSISTENCIA
EMPEORAMIENTO
CID
4 pilares
Optimización del tiempo Trabajo en equipo
Manejo hemodinámicoControl
hemorragia
Hemoderivados
3
Hemoderivados
Productos Sanguineos
EN TODOS LOS GRUPOS
• Reaccion por anticuerpos a la transfusión durante el embarazo varía de 0,09 a 0,9 %SANGRE SEGURIDAD
O- 99,8CRUZADA ESPECIFICA
99,95
NECESIDAD DE TRANSFUSION EN 10 % DE HPP.
MORBILIDAD IMPORTANTE EN 32% DE TRANSFUSIONES
(CID, COMPLICA CARDIACA Y PULMONAR, INGRESO A UCI).
X SEVERIDAD DE HPP
MARCADORES DE MORBILIDAD- MAS DE 5 UI DE GR.
- HISTERECTOMIA DE URGENCIA.- EMBOLIZACION DE ARTERIA
UTERINA.
LA DECISIÓN DE TRANSFUNDIR SE BASA PRINP EN VALORES DE HB PP.
SE BUSCA EL TRATAMIENTO DEL SHOCK Y LA ANEMIA GRAVE SINTOMATICA (8GR/DL)
BUSCA PREVENIR LAS CONSECUENCIAS DEL SHOCK CV, MEJORAR EL TRANSPORTE DE OXIGENO.
• SENSIBILIZACION RH.• RX TRANSFUSIONAL AGUDA.• RX TRANSFUSIONAL TARDIA.• RX INJERTO COTRA HUESPED.• PURPURA POST-TRANFUSIONAL.
COMPLICACIONES NO INFECCIOSAS
99%
• INFECCIONES BACTERIANAS ASOCIADAS.• INFECCIONES MICOTICAS, PARASITARIAS.• VIRALES: VIH, HEPATITIS A,B,C,CMV,VLTH.
COMPLICACIONES INFECCIOSAS 1%
PERO PRIP CAUSA DE MUERTE
TRANSFUSION DE
PLAQUETAS
MENOS DE 50 MIL Y CIRUGIA
MENOS DE 30 MIL Y PARTO VAGINAL
PRIP COMPLICACIONES
INMUNES E INFECCOSAS
PARA MEJORAR TRANSPORTE DE O2 Y FX HEMOSTATICA NO PARA REPONER
VOLUMEN
CONSIDERAR TRANSFUSION SI
PIERDE 30-40% DE LA VOLEMIA
X CLINICA SI MAS DE 1,5 A 2 LT.
TRANSFUNDIR GR SI HB MENOR O IGUAL DE 6 GR/DL.
PLAQUETAS SI MENOR DE 50 MIL.
PLASMA SI TP-TPT MAS DE 1,5 VECES EL CONTROL.
CRIOPRECIPITADO SI FIBRINOGENO MENOR DE 100 MG/DL O EN PACIENTE CON CID.
PROPORCION SEGÚN MODELOS ES 10 UI DE GR, 8 UI DE PLAQUETAS Y 3 UI DE PLASMA.
FX VII A
CONTRAINDICADO EN CID PERO EN HPP CON CID ES
SEGURO
HPP MASIVA EN QUIENES LA
ULTIMA OPCION POSIBLE ES LA
HISTETRECTOMIA
EN HPP QUE NO HA CEDIDO A
PESAR GR, PFC Y PLAQUETAS.
DEBE HABER ADECUDAS
PLAQUETA Y FIBRINOGENO
31 PACIENTES CON HPP MASIVA: -19 PARTO X CESÁREA.-10 PARTO VAGINAL.-2 DILATACION Y EVACUACION.
SANGRADO PROMEDIO DE 2800 ML
6 UI DE GR- 4 UI DE PLASMA Y 1 UNIDAD DE PLAQUETAS X AFERESIS
RESULTADOS POST:- 10,2 DE HB.- 126 MIL PLAQUETAS.- 125 MG DE FIBRINOGENO
BUENOS INDICIES HEMATOLOGICOS POST-TRANSFUSION
SECUENCIA:CRISTALOIDES, COLOIDES Y GR MEJORA LA HIPOVOLEMIA.
EMPEORA COAGULOPATIA DILUCIONAL Y AUMENTA LA FIBRINOLISIS
EVITARLA AUMENTANDO LA PROPORCION DE PFC Y GR MEJORA LA SUPERVIVENCIA 37% VS 93%
PROPORCION DE GR/PFC/PLAQUETAS DE 1/1/1 DA LOS MEJORES RESULTADOS
AC TRANEXAMICO
-DISMINUYE SANGRADO - MORBILIDAD MATERNA
-PROGRESION A HPP SEVERA
- DISMINUYE SANGRADO INTRA Y
POP.- DISMINUYE LA
NECESIDAD DE USO DE OXITOCINA
EFECTOS ADVERSOS NAUSEAS, VOMITO Y
TROMBOSIS EN CATETER.
LA TENDENCIA ACTUAL ES A AUMENTAR EL MANEJO DE HPP POR MEDIO DE
PROTOCOLOS DE TRANSFUSION MASIVA (GR, PLAQUETAS Y PFC) YA QUE ESTO
AUMENTA LA SUPERVIVENCIA Y DISMINUIR LA ADMINISTRACION DE
CRISTALOIDES
4 pilares
Optimización del tiempo Trabajo en equipo
Manejo hemodinámicoControl
hemorragia
Hemoderivados
4
Optimización del tiempo Trabajo en equipo
CONOCIMIENTO Y ENTRENAMIENTO
• Documento en físico
• Conocimiento, entrenamiento, capacitación
• Respaldo institucional
• Evaluación permanente
TIEMPO 0: ACTIVACIÓN
• Valoración clínica• Clasificación por parámetro de mayor nivel• Activación:– Alerta a laboratorio– Disponibilidad de transporte– Calentar líquidos– Personal de apoyo
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO
TIEMPO 1-20 : REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO
1. Oxigeno2. Cateterismo de dos
venas3. Muestras4. Bolo de cristaloides5. Clasificación y
reposición
6. Causa (4T)7. Evacuar vejiga y sonda8. Temperatura9. Transfusión10.Remisión11.Información
TIEMPO 20-60: ESTABILIZACIÓN
1. Transfusión específica2. Volumen útil circulante3. Maniobras de hemostasia, uterotónicos4. Vigilar signos de perfusión5. Considerar inotrópicos y vasoactivos6. Necesidad de cirugía7. Información
TIEMPO 60: MANEJO AVANZADO
1. Reevaluar pruebas de coagulación2. Definir cirugía3. Asesoría de hematólogo4. Controlar CID5. Estado ácido-básico6. Volumen útil7. Actividades de hemostasia8. Información
EQUIPO DE TRABAJO
• Coordinador: Médico general u Obstetra
• Asistente 1: Médico, enfermera o auxiliar
• Asistente 2: Médico, enfermera o auxiliar
• Circulantes: Auxiliares u orientadores
4 ESCENARIOS
• Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos
• Paciente que no mejora con las maniobras iniciales
• Paciente que mejora en la reanimación inicial pero recae en choque posteriormente
• Paciente menor de edad y padres Testigos de Jehová