I CONGRESO INTERNACIONAL

DOCENTE DE REHABILITACIÓN FÍSICA

Y RESPIRATORIA

I CONGRESO INTERNACIONAL DOCENTE DE

REHABILITACIÓN FÍSICA Y RESPIRATORIA

30 de noviembre, 1° y 2 de diciembre de 2016

Lic. Nicolás G. Roux

Especialista en Cuidados Respiratorios. SATI

Jefe Sección Rehabilitación y Cuidados Respiratorios Hospital Italiano

ExDirector CKPC. SATI

AARC Fellow 2014

Destete y Rehabilitación

Revisar la importancia de una PRE a tiempo

Repaso de los métodos descriptos para una PRE

Revisión de los mecanismos causantes de la falla

en la desvinculación y sus consecuencias.

Objetivos

UTI medico-coronaria

CONTROL (médicos) INTERVENCIÓN (fisioterapeutas)

151 149

* Tratamiento usual por el médico a cargo.

* No PRE diaria establecida.

* Decisiones de tipo de destete, alta o

derivación a cargo del médico

* Evaluación diaria de la función

respiratoria. (PaFio2 200, PEEP 5, reflejo tusígeno,

RSBI 105, no vasopresores)

* PRE establecida

* Notificación al médico en caso de éxito

de la PRE.

“Con sólo el criterio clínico, los médicos no lograron predecir si el paciente

estaba listo para salir del respirador. Valor predictivo positivo 50% y valor

predictivo negativo 67%”

↓ WT - ↓ MVT - ↓ Comp - ↓Cost

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

OVERALL COPD ARDS ARF

Days MV

Weaning

Time spent in weaning, overall: 40 – 50 %

Dentro de los diferentes métodos descriptos

para la PRE…

¿Realmente es lo mismo utilizar un método

que otro?

Prueba de Respiración Espontánea

Escenarios

A. IOT programada B. IOT de urgencia

Programada (Qx)

Valoración de aptitud ventilatoria

Extubación

Recuperación

Sala de internación

Escenario A

Falla ventilatoria

Valoración de aptitud ventilatoria

¿PRE?

¿Extubación?

Escenario B

40-50% del tiempo

Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64

Esteban, JAMA 2002; 287:345–355.

u$s 2.000 / $20.000

AVMP 6% 37% ($)

Problema

PRE

Problema

SIMV / PSV / PAV+ / Smart Care /

Tubo “T” / ATC / CPAP / ASV

?

Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64

1. ¿SIMV?

2. CPAP

3. CPAP + PS

4. Tubo “T”

5. ATC: compensación automática de tubo. Intenta compensar la R del TET. Sería tan eficiente como TT o bajos niveles de PSV

6. PAV+: modo espontáneo con un ajuste variable del soporte de acuerdo al esfuerzo del pte. Sería igual a TT y PSV

7. ASV (Adaptative Suppport Ventilation ) o SmartCare: Modos automáticos servo controlados, guiados por software.

En unidades con alta relación prof/pte serían iguales de efectivos que TT y PSV

Métodos para una PRE

¿Qué dice la literatura?

Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support

during weaning from mechanical ventilation. PSV – TT - SIMVL Brochard, A Rauss, S Benito, G Conti, J Mancebo, N Rekik, A Gasparetto, and F Lemaire

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol.150, No. 4 (1994), pp. 896-903

PSV – TT – SIMV – TT int

Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to

Discontinue Mechanical VentilationANDRÉS ESTEBAN, INMACULADA ALÍA, MARTIN J. TOBIN, ANSELMO GIL, FEDERICO

GORDO, INMACULADA VALLVERDÚ, LLUIS BLANCH, ALFONSO BONET, ANTONIA VÁZQUEZ, RAUL de

PABLO, ANTONIO TORRES, MIGUEL A. de la CAL, and SANTIAGO MACÍAS for the Spanish Lung

Failure Collaborative Group*

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 159, No. 2 (1999), pp. 512-518.

120´vs 30´

PAV+ vs PSV vs TT

¿Qué dice la literatura?

Problema

¿Tubo ”T” = PSV?

¿En todos los pacientes?

¿Cuál elijo?

Es relativo…

Disfunción Cardíaca

Problema

MAP: (PIP-PEEP) x (Ti/Te) + PEEP

Presión Positiva

RV = P media aórtica – P media VD / Res vascular

MAP: (PIP-PEEP) x (Ti/Te) + PEEP

¿Tubo”T” / CPAP / CPAP+PS / PS?

Ptes añosos

Balance +

Ant. de Falla cardíaca

Presión PositivaTubo “T” o PS sin PEEP

Problema

Proceso de desvinculación

Fallará 10-20%

Mortalidad 25-50%

Boles, Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Thille, Curr Opin Crit Care 2013, 19:57-64

SINO

Conclusiones

Métodos descriptos para la PRE

¿Realmente es lo mismo utilizar un método que otro?

Proceso de desvinculación

¿Pero qué sucede cuándo los

pacientes fallan repatidamente o ni

siquiera logran iniciar una PRE?

Problema

El “weaning” tiende a retrasarse!

Baja relación médico/pte / enfermero/pte.

Ptes críticos e inestables, menos atención a los estables: “destetables”.

En general las actualizaciones profesionales llegan tarde…

Problema

Weaning SIMPLE: ~69% de los pacientes con una mortalidad UTI del ~5% y

del ~12% en el htal.

Pacientes que logran la liberación de la VM y la extubación en el primer

intento y sin complicaciones.

Weaning PROLONGADO

Pacientes que fracasan al menos en tres intentos de PRE y requieren más

de 7 días desde el primer intento.

Weaning DIFÍCIL:

Pacientes que necesitan de hasta tres intentos de PRE para lograr la

liberación en menos de 7 días.

Difícil + Prolongado = ~31% con una mortalidad en UT ~25%

¿por qué?

Clasificación de acuerdo al tiempo de weaning (Brochard)

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

1. Factores Ventilatorios

1. Inadecuada programación del ventilador.

Mala sensibilidad.

Flujo inspiratorio insuficiente o bajo rise time.

Presencia inadvertida de asincronías .

Presencia de auto peep (PEEPi).

2. Aumento de la elastancia.

Neumonía.

Atelectasia.

NTX.

EP de origen o no cardiaco.

3. Aumento de la resistencia.

Hiperinsuflación dinámica.

Bronco espasmo.

TET.

WOB

Pimáx / Pemáx

Fr/Vt

Pico Flujo

Manovacuómetro: Pimáx Pemáx

Ventilómetro: VM, Vt Peak Flowmeter: PFT, PFS

Monitor de MP: Pes, PTP, Pab

Sensor de Flujo: Vt, Ti,

Ti/Ttot, P01

1. Factores ventilatorios y Alteraciones en la Vía Aérea

VIDEO 1: granuloma pediculado

VIDEO 2: Colapso dinámico I

VIDEO 3: Colapso dinámico II

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

Factores que aumentan el trabajo cardíaco:

Presencia PEEPi.

Aumento de la demanda metabólica debido al proceso de weaning.

La no resolución de la enfermedad de base.

Aumento del lactato sérico y disminución SVO2

2. Factores Cardiovasculares

Factores que aumentan el trabajo cardíaco:

Presencia PEEPi.

Aumento de la demanda metabólica debido al proceso de weaning.

La no resolución de la enfermedad de base. Aumento del lactato sérico y disminución SVO2

Aumento del WOB, HTA, esfuerzo espiratorio, Balances (+)

Presión Positiva en EAP

Presión Positiva

Intra-torácica

↓ Retorno Venoso ↓ Gradiente

VI – Arterias Intra Tx

Abolisión del swing

negativo Intra Tx

↓ Post-Carga VI↓ Pre-Carga VD

Redistribución

Volumen Intra Tx

Mejoría Cardíaca

↑ O2 Arterial ↓ WOB

10 -12

cmH20

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

3. Factores Neuromusculares

Generación de la señal (SNC)

Transmisión de la señal (SNC – SNP)

Efectores

Depresión del SNC.

Completa o parcial: encefalitis, ACV.

Alcalosis metabólica.

Trastornos periféricos.

Síndrome de Guilllain Barré.

Miastenia gravis.

Enfermedad de la motoneurona.

Alt. Centro ventilatorio.

Aumento de la carga resistiva.

Disv. carga / resistencia.

Debilidad muscular (aislada).

Presión de oclusión a los 100 ms (P01)

Interrupción diaria de la sedación.

3. Factores Neuromusculares

VIDEO 4 VIDEO 5

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

Términos utilizados para denominar los trastornos

neuromusculares del paciente crítico

La debilidad muscular ocurre entre un 25% al 60% Ptes. que recobran su conciencia luego

de 1 semana de VM.

Los rangos van de la tetraparesia moderada a la tetraparesia severa.

Prolonga los días de VM y de destete.

En pacientes que recobraron su conciencia, la mortalidad es mayor con ICUAW que sin ella.

4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)

Medical Research Council

(MRC)

Electromiografía

(EMG)

Biopsia muscular

(BM)

Simétrica - Bilateral - Proximal

4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)

Control Immobilized

Tendon

Myofibril

EVALUACIÓN

Al cese de la sedación

A Las 24 horasde la 1° evaluación Al Alta

MOVIMIENTOS DERECHA IZQUIERDA

ABEDUCCION DE BRAZO 3 2

FLEXION DE ANTEBRAZO 2 1

EXTENSION DE MUÑECA 2 2

FLEXION DE CADERA 4 4

EXTENSION DE RODILLA 2 2

DORSIFLEXION DEL PIE 3 2

TOTAL 16 13

0: Contracción no visible.

1: Contracción visible pero no hay movimiento.

2: Movimiento pero no en contra de la gravedad.

3: Movimiento en contra de la gravedad en casi

toda la trayectoria.

4: Movimiento en contra la gravedad y

resistencia.

5: Normal.

RUUD P y cols “ Interobserver agrement in the assessment of Muscle strength and functional abilities in Guillain – Barre Syndrome MUSCLE & NERVE 14~1103-1109 1991 .

Medical Research Council Score (MRCS) de E.M.

29

P <0.05

P <0.01

4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)

Trasplante cardíaco

VIDEO 6

Rehabilitación y AVM

VIDEO 7 VIDEO 8

4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)

¿Una piscina en la UCI? Por Wes ElyThe Wall Street Journal, 17 de Junio de 2016

Recomendaciones:

• Movilización activa – pasiva y entrenamiento

muscular debe instaurarse precozmente.

• Colocar férulas, posicionar, mov. pasiva y

elongaciones musculares en ptes que no logran

contracción muscular espontánea.

• Utilizar EENM en ptes que no logran movimientos

voluntarios y tienen alto riesgo de desarrollar

Disfunción musculo-esquelética.

4. Debilidad Adquirida en el Paciente Crítico (ICUAW)

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

Delirio

Del 20 al 80 % de los pacientes.

Está asociado a AVM prolongada.

Predictor ind. de mortalidad hasta los 6 meses.

Benzodiazepinas (midazolam, lorazepam).

Dolor no tratado.

Inmovilización prolongada.

Anemia.

Sepsis.

Deprivación del sueño.

5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión

CAM - ICU

Vacaciones diarias de sedación.

5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión

Delirio: Perturbación de la conciencia caracterizada por un

inicio agudo y deterioro del

funcionamiento cognitivo de curso fluctuante, tal que la

habilidad del paciente para recibir, procesar, guardar o

recordar información está ostensiblemente comprometida.

El delirio se desarrolla en un periodo corto de tiempo (horas

a días), es usualmente reversible, y es consecuencia

directa de una condición médica, una intoxicación ó

abstinencia de sustancias, uso de medicamentos,

exposición a toxinas, o una combinación de los factores

citados.

Pensar en: inicio rápido, alteración en la atención,

nublamiento de la conciencia (confusión), usualmente

peor en la noche, curso fluctuante.

5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión

Valoración

CAM - ICU

Ansiedad y Depresión Prevalencia del 30 al 75%.

Recuerdos pueden durar años.

¿Cómo contrarrestar la aparición?

Facilitar la comunicación y el habla.

Aumentar el Ti y la PEEP.

Modo PSV.

Disminuir los ruidos, la luz a la noche y las actividades de enfermería.

Factores que favorecen la aparición

Interrupción del sueño.

Incapacidad de comunicarse.

Modo ventilatorio (AC o PSV).

Ruido ambiente.

Disnea.

5. Factores emocionales: delirio, ansiedad y depresión

Factores de causa reversible relacionados con la falla

en la desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

Hipotiroidismo.

Debilidad.

6. Factores metabólicos

Hipofosfatemia (<1mg/dl)Insuficiencia respiratoria.Acidosis metabólica.Fallo cardíaco.

Hipomagnesemia (< 1.7 mEq/l)Debilidad muscular, parestesias.

Exceso de corticoides exógenos.Debilidad.

Factores de causa reversible relacionados con la falla en la

desvinculación

1. Ventilatorios.

2. Cardíacos.

3. Neuromusculares.

4. Debilidad Adquirida (ICUAW).

5. Emocionales.

6. Metabólicos y Endocrinos.

7. Nutricionales.

Fisiopatología de la falla

7. Factores nutricionales: obesidad y desnutrición

BMI > a 25.

↓ Compliance.

↑ Vol cierre / CPT.

↑ WOB.

> estadía en UTI pero

mismo tiempo de ARM.

BMI < a 20.

Hasta 40% de los ptes.

Depresión del centro resp.

Menor masa muscular.

> tiempo de weaning.

Disminuir las complicaciones.

Mejora la sobrevida.

Mejora la calidad de vida.

CONCLUSIONES

VentilatorioVentilatorio

Neuromuscular Nutricional

Endócrino

Emocional

I CONGRESO INTERNACIONAL

DOCENTE DE REHABILITACIÓN FÍSICA Y

RESPIRATORIA

I CONGRESO INTERNACIONAL DOCENTE DE

REHABILITACIÓN FÍSICA Y RESPIRATORIA

30 de noviembre, 1° y 2 de diciembre de 2016

Nicolás G. Roux

nicolas.roux@hospitalitaliano.org.ar

muchas gracias por la invitación