Post on 19-Feb-2015
IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
Módulo 6.2.
Fuente fuera de control(México)
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 2
Ciudad Juárez
Ciudad Juárez, México: Un accidente con Co-60
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 3
Inicio del escenario
• Noviembre de 1977– Se compró e importó una unidad de
teleterapia de Co-60
– La importación fue ilegal
• Nov. 1977 – Nov. 1983– Nunca se reportó a las autoridades
– La unidad se guardó en un almacén durante 6 años
Unidad típica de Co
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 4
Papel del personal de mantenimiento
6 de diciembre de 1983– Un miembro del personal de
mantenimiento se interesó en la pieza – su valor como chatarra debía ser alto
– Desmontó la fuente
– Perforó el contenedor de la fuente en su camión
– Manejó hasta un depósito de chatarra y la vendió junto con otras piezas metálicas “valiosas”
Cabezal desmantelado de unidad de tratamiento de Co-60
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 5
La fuente
Fuente típica de Co-60 mostrando el interior con una gran cantidad de perdigones (pellets); 15 TBq ó 430 Ci
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 6
En el depósito de chatarra
• Había cerca de 6000 perdigones de Co-60– Aproximadamente de 1 mm – En la camioneta– Entre la chatarra – ya que es removida con grúas, etc.– Mezclados con otras piezas de chatarra– En otros camiones que se llevaron chatarra del depósito
• El principal comprador de chatarra construye barras de refuerzo, e.g. para motores, edificios
• El primer camión se averió y estuvo estacionado en el pueblo por 40 días y otros 10 en una segunda locación
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 7
En Los Álamos
• Otra compañía fabricante debases para mesa obtuvo piezasde metal del depósito de chatarra
• Un camión cargado con mesas disparó los monitores de radiación al pasar por el Centro Nuclear de Los Álamos
• La carretera era monitoreada y así se pudo identificar al camión
• Dos días después se determinó el origen de la actividad
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 8
Cronología en resumen
6 Dic. 1983Unidad de tratamiento desmantelada
14 Dic. 1983 –16 Ene. 1984
Diseminación de sustancia radiactiva
16-18 Ene. 1984Detección de la contaminación y su origen
19-22 Ene. 1984 Acciones de investigación
23 Ene. – 8 Feb. 1984 Acciones correctivas
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 9
Actividades iniciales posteriores a la detección de la contaminación
• Reconocimiento de lugares con posible contaminación– La planta en Chihuahua– Depósito de Chatarra en Cd. Juárez– Ciudad Juárez– Aduanas en Cd. Juárez
• Determinación de la posible secuencia de eventos basada en el registro de producción y negociación
• Confinamiento de material contaminado• Medidas de seguridad radiológica para trabajadores y
público• Estimación de dosis en trabajadores
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 10
Alcance de la contaminación
• 30,000 bases para mesa producidas• 6,600,000 kg. de barras producidas• Mediante un reconocimiento aéreo de
470 km2 se identificaron 27 perdigonesde Cobalto
• 17,636 edificios fueron visitados para determinar si se usó material radiactivo en su construcción
• Niveles muy altos en 814 edificios– Parcial o completamente demolidos
Barras de refuerzo
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 11
Magnitud del accidente
• Approx. 4000 personas expuestas
• 5 personas con dosis de 3 a 7 Sv en 2 meses
• 80 personas con dosis mayores de 250 mSv
• 18% del público expuesto recibió dosis de 5-25 mSv
• Almacenaje de 37,000,000 kg de barras, bases metálicas, material en proceso, chatarra, barriles con perdigones y material contaminado, tierra, etc.
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 12
Manejo del accidente
• Detener la diseminación de la contaminación
• Descontaminar las áreas afectadas
• Evitar exposición adicional del público y trabajadores, y determinar las dosis recibidas
• Recolectar y confiscar materiales contaminados
• Esfuerzos extensivos para localizar focos adicionales de contaminación
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 13
Causas y factores de contribución
• Una persona desmanteló y guardó sin medidas de seguridad una fuente de Cobalto, y abrió la cápsula
• Incumplimiento de las regulaciones– La unidad se importó ilegalmente
– Se almacenó sin medidas de seguridad
• Un miembro del personal no reconoció el peligro potencial de la situación
• Partes radiactivas se vendieron como chatarra
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 14
Lecciones para aprender
• La existencia de una infraestructura para emergencias facilita las operaciones y limita la extensión del accidente
• Es importante designar al coordinador de la emergencia
• El hecho de que haya regulaciones no es suficiente para prevenir violaciones
• La responsabilidad para el cumplimiento de cada regulación debe ser clara y específica
• Las medidas iniciales en un accidente son críticas– Requieren esfuerzos especiales para adaptar los
planes a la realidad prevaleciente
IAEAParte 6.2 Fuente fuera de control (México) 15
Referencias
MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS. COMISION NACIONAL DE SEGURIDAD NUCLEAR Y SALVAGUARDIAS. Accidente de contaminación con Co-60. CNSN-IT-001. México (1984)