D R . J O S É R A F A E L O L M E D O F L O R E S

M É D I C O R E S I D E N T E D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A

ICTERICIA Y EMBARAZO

Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero

1

INTRODUCCIÓN

• Se define ictericia

como la

pigmentación

amarilla que se

produce en

mucosa y piel

cuando los niveles

de bilirrubina

plasmática superan

los 2.0 -2.5 mg/dL

2

INTRODUCCIÓN

Hepatopatía Hemólisis

La ictericia es un SIGNO y sólo se produce cuando

hay hiperbilirrubinemia sérica.

3

INTRODUCCIÓN

• Los valores normales de Bilirrubina son:

• Bilirrubina Directa: 0,0 – 0,3 mg/dL

• Bilirrubina Indirecta: 0,1 – 0,5 mg/dL

• Bilirrubina Total: 0,2 – 1,0 mg/dL

4

INTRODUCCIÓN

• Los aumentos ligeros

de la bilirrubina sérica

es posible explorarlos

en la ESCLEROTICA y

MUCOSA

SUBLINGUAL, las

cuales tienen

especial afinidad por

la bilirrubia por ser

ricas en ELASTINA.

3.0 mg/dL

5

INTRODUCCIÓN

• Los aumentos ligeros

de la bilirrubina sérica

es posible explorarlos

en la ESCLEROTICA y

MUCOSA

SUBLINGUAL, las

cuales tienen

especial afinidad por

la bilirrubia por ser

ricas en ELASTINA.

6

SÍNTESIS Y METABOLISMO

• Pigmento tetrapirrolico que se produce durante la degradación de grupo HEM

• 70-80% de los 250-300 mg que se producen al día son producto del recambio eritrocitario

7

SÍNTESIS Y METABOLISMO

• El 20% restante

proviene de la

degradación de

grupo HEM en las

hemoproteínas

(Mioglobina y

Citocromos) o

precursores

eritroides en la

médula ósea.

8

• La bilirrubina se forma en las células retículo

endoteliales.

1ª. REACCIÓN

Grupo HEM

Biliverdina

Monóxido de

carbono y

Hierro

hemooxigenasa

Hemooxigenasa: separa por

oxidación el puente a del grupo

porfirina y abre el anillo del

hemo.

9

2ª. REACCIÓN

Biliverdina

Bilirrubina

Reductasa de

biliverdina

• Enzima del citosol; reduce el puente

metileno central de la biliverdina.

La bilirrubina es insoluble al

agua; para ser transportada

en la sangre, se vuelve soluble

por su unión no covalente

reversible a la albúmina.

La bilirrubina no conjugada

ligada a albúmina es

trasportada hasta el hígado.

10

1. Captación: los hepatocitos captan la bilirrubina por

medio de un trasportador de membrana sinusoidal.

Una vez dentro del hepatocito la bilirrubina no

conjugada se liga a la ligandina o transferasa B de

glutatión S.

PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA:

hepatocito

11

2. Conjugación: en el REL la bilirrubina se solubiliza al conjugarsecon móleculas de ácido glucorónido.

Conjugación es catalizada por la glucoronosil transferasa de

uridindifosfato (UDP) de bilirrubina.

PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA

hepatocito

12

3. Excreción: La bilirrubina conjugada difunde desde el REL

hasta la membrana canalicular; son transportados

activamente al canalículo biliar.

PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA:

hepatocito

13

• Bilirrubina en los intestinos: la bilirrubina que se excreta en la bilis

pasa al duodeno y a la parte proximal del ID sin transformarse; no se

absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al íleon distal y al colon

se convierte por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de

B-glucorónidasas bacterianas.

ASPECTOS EXTRAHEPÁTICOS DE LA ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA:

Después las bacterias normales del

intestino reducen la bilirrubina no

conjugada y forman un grupo de

tetrapiroles incoloros llamados

urobilinógenos.

80-90% de los urobilinógenos se

eliminan por heces sin transformar

o convertidos en urobilina.

14

• 10-20% de urobilinógenos se absorbe pasivamente,

pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el

hígado.

CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA:

15

• Sólo una pequeña parte (<3mg/dL) eluden la

captación hepática, se filtran en el glomérulo renal

y se eliminan por la orina.

EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA POR LA ORINA

16

CLASIFICACIÓN

PreHepáticas

•Hemolíticas

•No Hemolíticas

Hepáticas

•Hepatocelular

•Hepatocanicular

PostHepáticas

(Obstrucción)

• Incompleta

•Completas

Clasificación de Ducci

17

FISIOPATOLOGÍA

BILIRRUBINA DIRECTA

• Cuando existe un

incremento de la BD o

conjugada que es

hidrosoluble, se elimina

por vía renal y se

produce Coluria e

Pleicromía (Orina y

Heces oscuras)

BILIRRUBINA INDIRECTA

• La BI o no conjugada

es liposoluble por lo

que no aparece en la

orina y su aumento no

produce coluria.

18

Hiperbilirrubinemia No Conjugada

Producción Aumentada de

Bilirrubina

Hemolisis Extra o Intravascular

(Ictericias Hemolíticas)

Eritropoyesis inefectiva

Alteración de la Captación o

Conjugación en el Hepatocito

Enfermedad de Gilbert y Crigler

Najjar

19

20

Hiperbilirrubinemia Conjugadas

Alteración en la excreción de Bilirrubina

Conjugada

Ictericia Colestasica

Sindrome de Dubin Jhonson o de Rotor

Ictericia No Colestasica

Intrahepática

Ictericia Benigna del embrazo,

Medicamentos

Extrahepática

coledocolitiasis, colecistitis, quistes de la vía biliar, CA de la vía

biliar, CA de cabeza de pancreas, estenosis de

colédoco

Enfermedad Hepatocelular

Hepatitis Aguda o Cronica y Cirrocis

Hepática

CAUSAS DE LA ICTERICA EN EL EMBARAZO

ASOCIADAS AL EMBARAZO

• Hiperémesis gravídica

• Trastornos hipertensivos del embarazo

• Higado graso agudo del embarazo y Sindrome de HELLP

• Ictericia recurrente del embarazo

• Colestasis intrahepática del embarazo

COINCIDENTES AL EMBARAZO

• Hepapitis Viral y otras

causas infecciosas

• Enfermedades del

traco biliar

• Usos de medicamentos

y otras drogas

• Procesos autoinmunes

• Causas hereditarias

21

22

Etiología de la Enfermedad Hepática del Embarazo

Hepatopatías propias

Primer Trimestre Hiperemesis Gravidica

Segundo Trimestre

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO

Sindrome de Hellp

Higado Graso Agudo del Embarazo

Colestasis Intrahepática del Embarazo

Enfermedades Hepáticas concomitantes

Colelitiasis/Coledocolitisasis

Hepatitis Agudas/Cronicas

Enfermedades Metabólicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

23

ICTERICIA

•HiperemesisGravídica

•Colestasis Intrahepática

•Preeclampsia / Eclampsia

•HELLP

•EAA

PRURITO

•Colestasis Intrahepática

DOLOR ABDOMINAL

•Hematoma / Rotura

•Preeclampsia / Eclampsia

•HELLP

•EAA

NAUSEAS Y VOMITOS

•HiperemesisGravídica

•Preeclampsia / Eclampsia

•HELLP

•EAE

CAMBIOS HEPÁTICOS EN EL EMBARAZONORMAL

• Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia).

• Fisiológicos:

• Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 %

• Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático: 35%

• Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar

• Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula

• Aumento del Tamaño Vesicular

• Sobresaturación de Colesterol

• Disminución de los Ac. Biliares

• Disminución del Vaciamiento Vesicular

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• El embarazo produce ciertas alteraciones de la función hepática:

• Disminución de los niveles de albumina:• Secundaria a la expansión de volumen

• Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo.

• Aumento de la actividad de FA:• Especialmente durante el tercer trimestre

• Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de recambio óseo.

• La inutiliza como marcador hepático

• Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se elevan ligeramente.

• Niveles menores de Bbs:• Producto de la hemodilución y la baja de albumina

26

HIPEREMESIS GRAVÍDICA

PUNTOS CLAVES

Hiperemesis gravídica

En el 50% de los casos está implicadoel hígado, con un aumento de Bd <4mg/ dl, asociado o no a unaumento de transaminasas no mayora 200U/ I

FA > 2 veces el valor normal.

Vómitos intensos,deshidratacióny desnutrición aguda.

Gestantes jóvenes, nulíparas, obesas,

no fumadoras

HIPEREMESIS GRAVIDICA

Biopsia hepática no está indicada.

Hígado normal.

Esteatosis leve.

Colestasis,

Excepcionalmente necrosis

hepatocitaria.

DD/ hepatitis aguda viral y mola

hidatidiforme.

Hiperemesis gravídica.

durante 2 semanas.

Tratamiento: Soporte nutricional e

hídrico normaliza la función hepática.

En casos muy graves: nutrición enteral

por sonda nasogástrica.

Casos refractarios:

metilprednisolona a dosis de 16 mg

cada 8 hs. durante tres días y

después en dosis decrecientes

30

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

DEL EMBARAZO

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.

Preeclampsia: Enfermedad multisistémica queaparece a partir de las 20 semanas.

Hay: HTA , Proteinuria y Edemas y para laeclampsia se suman convulsiones y coma.

La causa es desconocida. Hipótesis: alteraciónde la perfusión placentaria y disfunciónendotelial.

Incidencia: entre un 5% al 7% de lasgestaciones.

Es una enfermedad exclusiva del embarazo.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Síntomas: Dolor en epigastrio y Hipoc. Derecho,

náuseas y vómitos.

I ctericia: en el 40% de los casos ( < a 6mg/dl.)

Transaminasas: De 5 a 10 veces el valor normal.

La biopsia hepática demuestra depósitos de

fibrina en los sinusoides periportales, zonas

hemorrágicas e incluso trombosis de los vasos

pequeños. Sus complicaciones llevan al sme. de Hellp.

PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA

Anemia hemolítica, trombopenia y alteración grave de la función hepática, es el llamado síndrome de hellp.

Las complicaciones hemorrágicas son muy frecuentes en las formas graves. Infartos, roturas y hemorragias se dan en las formas graves de preeclampsia y en el 80% de las eclampsias.

La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte materna y fetal, un 16% son por complicacioneshepáticas, especialmente la rotura.

Se indica interrupción del embarazo.

SÍNDROME DE HELLP.

Tríada sintomática: Hemólisis, alteración

de las pruebas de función hepática y

disminución del número de plaquetas.

Incidencia: 4 al 12% .

La causa es desconocida.

Se ha relacionado con el ADN fetal libre en

la madre.

SÍNDROME DE HELLP

El cuadro clínico comienza antes del parto peroun 30% se dá en el postparto.

Habitualmente: se dá en mujeres de razablanca; multíparas; mayores de 25 años.

Síntomas similares a los de la eclampsia:

Dolor en HD, náuseas y vómitos, cefalea, manifestaciones seudogripales, hemorragias, ictericia, diarreas etc.

La lesión hepática característica es necrosisperiportal o focal con depósito de hialina en elsinusoide.

SÍNDROME DE HELLP

Laboratorio: Hemólisis

Bd.> 1,2mg/dl.

LDH > 600U/ I .

Aumento de las enzimas hepáticas.

LDH está muy aumentada y nos habla dedisfunción hepática.

AST es superior a 70 U/ I .

ALT aumenta de 2 a 20 veces lo normal.

Disminuyen las plaquetas a menos de

100000/mm3.

SÍNDROME DE HELLP

Complicaciones:

Coagulopatía de consumo.

Insuficiencia renal aguda

Edema pulmonar

Hematoma hepático subcapsular

Desprendimiento de retina.

Mortalidad del Hellp es del 2 al 8% .

Tratamiento: interrumpir el embarazo.

38

ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA

DEL EMBARAZO

Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo

Defecto primario es el déficit de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa

En madres heterocigotas que portan un niño homocigoto se

presenta el cuadro

Esteatosis microvesicular

Nausea y vomito

Dolor abdominal

IctericiaInsuficiencia hepática

Sintomatología usualmente debuta en 1 -2 semanas

Sobrecarga de ácidos grasos desde el feto hacia hígado

materno

Trastorno autosómico recesivoAsociado a mutaciones del

MTP

G1528C E474Q

Gen responsable del metabolismo de ácidos graso de cadena larga

en el hígado

Ocurre en 1 de cada 6000 a 15000 embarazos

Primigestasjovenes

Embarazos gemelares

Mortalidad materna del 18% y fetal del 23%

ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO

• Hallazgos de laboratorio:• Elevación de

transaminasas (100% de los casos):• De valores leves a > 1000

UI/L (Usualmente en 5-10N)

• Leucocitosis con neutrofilia

• Hipoglucemia (25% de los casos)

• Trombocitopenia

• Prolongación del TP

• Hipoalbuminemia

• Hallazgos histopatológicos:• Esteatosis microvesicular

• Hepatocitos pálidos inflados

• Microscopia electrónica:• Cuerpos de inclusión

mitocondrial

• Megamitocondrias

41

ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO

ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO

MANEJO Y PRONOSTICO

• El Tto es la interrupción del embarazo

• Usualmente el trastorno resuelve tras esto:

• Seguimiento durante las primeras semanas del

postparto

• Estudio genético al niño para determinar

defectos metabólicos:

• Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta

44

COLESTASIS INTRAHEPATICA

DEL EMBARAZO

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL

EMBARAZO

• Condición rara:• 1 en 10000 embarazos

• Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos

• Más frecuente en:• Escandinavos y Chilenos (4%)

• Gestante > 35 años

• Multigesta

• APP de colestasis

• Uso de anticonceptivos orales previos

• Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo:• Existe asociación con morbilidades fetales como:

• Insufiencia placentaria

• Labor pretermino

• Sufrimiento fetal

• Muerte intrauterina

• Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.

Etiología y Fisiopatología

Genética

Mutaciones en translocadores de

fosfolipidos (Bombas de ATP)

Proteína mutidrogoresistente 3

(MDR3)

Ambas alteraciones dificultan la

movilización y metabolismo de los

estrógenos

Otras alteraciones genéticas como

mutaciones del CYP3A alteran la movilización

de ácidos biliares

Gestacional

Aumento de estrógenos y progesterona

Disminución de la permeabilidad de la

membrana del hepatocito a los ácidos biliares

Colestasis intrínseca

Exógena

Alteración de niveles de algunos

micronutrientes (selenio)

Es multifactorial

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• El síntoma esencial es el prurito (80% de los

casos):

• Aparece muy raramente antes de las 26 semanas

de gestación (termino medio alrededor de la

semana 30)

• Más intenso en plantas y palmas

• Se exacerba en la noche impidiendo en muchos

casos el sueño

• Desaparece completamente después del parto

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Otros síntomas presentes en menor

frecuencia son:

• Ictericia (20-45%) (Williams 10%)

• Nausea y vomito

• Dolor abdominal leve

• Astenia

• Anorexia

• Esteatorrea por malabsorción:

• Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación de tiempos de coagulación.

HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Se puede encontrar las siguientes

alteraciones:

• Elevación de niveles de ácidos biliares:

• 10-20 N

• Incremento en acido cólico frente al acido

quenodeoxicolico.

• Relación glicina/taurina disminuida.

• Elevación de transaminasas (60% de los casos)

• Raramente por sobre 2N

• Hiperbilirrubinemia no mayor a 5 mg/dl

IMAGEN DE UNA COLESTASIS HEPATICA CON LA PRESENCIA DE CALCULOS EN UNA PACIENTE EMBARAZADA

TRATAMIENTO

• Es sintomático:• El manejo del prurito se hará con:

• Acido urodesoxicolico como primera elección:

• Buena tolerancia (ACOG)

• Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad

• Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día)

• Antihistamínicos:

• Uso controvertido por efectos en la gestación

• Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos

• Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción

• Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos severos

• Naltrexona – Antagonista opiaceo - Prurito

52

RESUMEN

ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO

53

54

HEPATITIS

CAUSAS INFECCIOSAS

ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL

EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL

• Virus Hepatitis A• Presentación y curso clínico similar.

• Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD.

• Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura.

• Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).

• Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)• 13 casos de VHA durante la Gestación.

• 69% presentaron Complicaciones Gestacionales

• Desprendimiento de Placenta.

• Inicio prematuro de las Contracciones.

• Sangrado Vaginal.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL

EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL

• Virus Hepatitis B (y D)

• Curso Clínico Similar.

• Vacuna e Ig seguras durante la gestación.• Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +.

• Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o

Teratogenicidad.

• Transmision Perinatal (PARTO):• Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%).

• Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%.

• Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL

EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL

• Virus Hepatitis C

• Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado.

• Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%.

• Se Recomienda Screening:• VIH – Hemotransfusión - ADVP

• Transmisión:• Carga viral elevada ------- 4-6%

• Coinfección VIH-------------19% (TARGA)

• Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia.

• Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS

“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA OADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑOFETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGOAÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ESIMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”.Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.

ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL

EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL

• Virus Hepatitis E

• Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa).• Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-

20%.

• Transmisión Vertical antes o durante el parto:

• 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).

• Virus Herpes Simple• Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre.

• 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo.

• Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.

• Virus CMV, EB, Adenovirus

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in

Pregnancy. American Journal of Gastroenterology:

2004;99:2479-2488.

• Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy. World

Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906.

• Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New

England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576.

• Obstetricia de Williams, 23 Edicion, Capitulo 50