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Importancia del ultrasonido en el diagnóstico del dengue hemorrágico
Revista Ministerio de Salud Diciembre 2007 Artículo Originalministeriodesalud.um.
Paginas 1-5
Introducción
El dengue es una enfermedad febril, de origen viral, de comienzo súbito, auto limitada en la mayoría de los casos y temporalmente incapacitante. Su espectro clínico es amplio desde casos asintomáticos, cuadros febriles inespecíficos, dengue clásico, dengue hemorrágico hasta el síndrome de choque por dengue. Es causado por cualquier serotipo (1, 2, 3 y 4) de denguevirus y transmitido por un mosquito del género Aedes. El Dengue Hemorrágico y Síndrome de Choque por Dengue pueden aparecer como brotes importantes de alta letalidad.
Según World Health Organization9, la gravedad clínica del dengue hemorrágico se clasifica en cuatro grados, tomando en cuenta criterios diagnósticos tales como:
Fiebre altaManifestaciones hemorrágicas y
trombocitopenia (cuantificación de plaquetas menores 100 mil/mL)
Insuficiencia circulatoria con pulso rápido e hipotensión,
Presencia de choque.
El cambio fisiopatológico principal que determina la gravedad de la enfermedad en el dengue hemorrágico y lo distingue del clásico es la extravasación del plasma, manifestada por incremento del hematocrito y hemoconcentración ascendente.
El ultrasonido es una herramienta esencial en la diferenciación y estadificación de la gravedad del dengue hemorrágico, ya que permite identificar derrame pleural, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia y, en menor frecuencia, agrandamiento del páncreas.
Los estudios clínicos que han analizado el papel del ultrasonido en el diagnóstico de dengue en sus dos variedades, han encontrado varios hallazgos característicos:
1. Presencia de engrosamiento de la pared vesicular,
2. Derrame pleural de predominio derecho 3. Ascitis moderada manifestada como
líquido libre peri hepático
Patogenia del virus
El ciclo comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en la sangre, una viremia que dura aproximadamente cinco días. Durante el período virémico, un mosquito Aedes aegypti hembra pica a la persona e ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Seguidamente, el virus se replica durante un período de incubación extrínseca dentro del mosquito. A continuación, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus también a ésta, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida. El virus se localiza y se replica, en la segunda persona, en diversos órganos diana.
Luego se libera de estos tejidos y se difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros tejidos linfáticos, produciendo diferentes cuadros clínicos. Estos síntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete días después de la picadura de mosquito, éste es el período de incubación intrínseca, dentro de los seres humanos.
Las reacciones cruzadas en las células T inducen la liberación de citocinas fisiológicamente activas, como el interferón Gamma y el factor de necrosis tumoral alfa. La inducción de la permeabilidad vascular y del shock depende de muchos factores, como los siguientes:
Aparición de anticuerpos potenciadores no neutralizantes.
EdadSexoRazaSecuencia de la infecciónSerotipo infectante
Diagnostico
Dengue clásico:
Todo caso que presentara fiebre y dos o más de las siguientes características:
1. Cefalea,2. Mialgia, 3. Artralgia y 4. Exantema, junto con serología positiva
IgM por ELISA para virus del dengue.
Dengue hemorrágico:
Todo caso de dengue clásico y una o más de las siguientes manifestaciones:
a) Fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas, púrpura)
b) Hemorragias espontáneas de las mucosas (epistaxis o gingivorragias), del tracto gastrointestinal o en los lugares de punción
c) Datos de extravasación de plasma (ascitis, derrame pleural, hipoalbuminemia), trombocitopenia menor de 100 mil por mL o hemoconcentración (incremento del hematócrito en 20% o más, con relación a un examen previo)
d) Prueba de torniquete positiva.
Síndrome de choque por dengue:
Todo caso con cuadro de dengue hemorrágico que presente pulso rápido y débil, extremidades frías, alteraciones en el estado de conciencia (confusión mental), hipotensión o reducción en la tensión diferencial sistólica-diastólica menor a 20 mm Hg, o bien, estado de choque profundo.
Engrosamiento de pared vesicular:
Pared vesicular mayor de 3 mm, medida por ultrasonido en un plano transversal de la vesícula biliar.
Resultados
Los principales hallazgos ecosonográficos fueron la colección perivesicular presente en 58 casos, colecistitis alitiásica y el signo de Murphy positivo en 46. De los casos de derrame pleural, 35% fue en lado derecho, 14% en izquierdo y 16% bilateral. Sólo un paciente presentó derrame pericárdico leve. Líquido en cavidad libre en 67, esplenomegalia en 14, hepatomegalia en 10.
El engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm tuvo un valor predictivo positivo de 91%, por lo que este criterio puede ser usado para confirmar el diagnóstico de dengue hemorrágico.
CONCLUSIÓN
El ultrasonido es una herramienta altamente útil ante la sospecha de dengue hemorrágico, empleado como un estudio adicional para la confirmación del diagnóstico. El engrosamiento de la pared vesicular y la ascitis no se asocian de manera importante. En dengue hemorrágico no se encontró relación entre el engrosamiento de la pared vesicular y los datos clínicos de laboratorio más frecuentes (trombocitopenia y leucopenia).