CASO CLÍNICO

HOSPITAL REGIONAL DE ALTA ESPECIALIDAD“DR. GUSTAVO A. ROVIROSA PÉREZ”

Coordinadores del curso:• Dr. Rafael Blanco de la Vega

Expositores:• Dr. Humberto Azuara Jiménez R1MU

FICHA DE IDENTIFICACIÓN• Nombre: SHP• Edad: 62 años• Genero: Masculino• Estado Civil: Casado• Escolaridad: Primaria Completada• Ocupación: Comerciante• Religión: Catolico• Originario: Centro, Tabasco• Residencia: Centro, Tabasco• Fecha de Ingreso: 18 de Mayo del 2016• Fecha de Egreso: 19 de Mayo del 2016

Antecedentes Heredo – Familiares:

Madre Portadora de Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica.

Padre Portador de Diabetes mellitus tipo 2 e Hipertensión arterial sistémica.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Habita en casa Propia. Construida de materiales duraderos (Techo y paredes y piso de cemento), consta de 3 habitaciones en la cual conviven 4 personas, contando con la mayoría de los servicios básicos de urbanización.

Exposición a Biomasa de humo de leña(+), .Adecuados hábitos de alimentación. Baño y cambio de ropa diarios. Tabaquismo (+). Se desconoce edad de inicio, actualmente 4-5 cigarrillos al día, Alcoholismo (+), se desconoce edad de inicio, actualmente de 5 a 6 días a la semana, hasta llegar a la embriaguez.Se desconoce esquema de vacunación, se desconoce hemotipo.

Antecedentes Personales Patológicos:

Cuenta con factores de riesgo coronarios como edad, género, diabetes mellitus de 10 años de evolución en control con hipoglucemiantes orales (glibenclamida / metformina) ½ tableta cada 24 horas, de forma irregular, tiene internamiento previo por descontrol metabólico, (hipoglucemia) dislipidemia en control con dieta, ocasionalmente con pravastatina 20 mg, alcoholismo y tabaquismo en su juventud, suspendido hace más de 20 años, Niega hipertensión arterial sistémica.

Padecimiento Actual:

Ingresa al servicio de urgencias con cuadro clínico de 5 Horas de evolución caracterizado por disnea de reposo y alteraciones neuropsiquiátricas: del tipo inquietud, ansiedad, periodos de agitación psicomotriz, lenguaje incoherente, desorientación en tiempo, persona y espacio; agregándose posteriormente dolor precordial opresivo, intensidad 5/10, en reposo, sin irradiaciones, acompañado de diaforesis, de tres horas de evolución. Interrogatorio indirecto.

Exploración Física:

A la exploración física se documenta temperatura 36.2 °C, T/A 60/40 mmHg, frecuencia cardiaca 38x’, frecuencia respiratoria de 29x’, consciente, inquieto, desorientado, ansioso, quejumbroso, con facies de dolor, cráneo y cara sin alteraciones, campos pulmonares limpios, sin estertores, ingurgitación yugular GI, ruidos cardiacos arrítmicos, de baja intensidad, bradicárdico, sin agregados aparentes, sin tercer o cuarto ruido, no frote pericárdico. Abdomen blando, depresible, peristálsis presente, sin megalias, no datos de irritación peritoneal, extremidades hipotróficas, pulsos presentes, débiles, 40x’. Miembros torácicos y pélvicos íntegros, pálidos, hipotérmicos, con pulsos débiles, llenado capilar lento, sensibilidad conservada.

ESTUDIOS SOLICITADOS

Parametros ValoresHB 11.5

HTO 33.2

LEU 13.5

ERIT 3.47

PLAQ 442

NA 137

K 4.5

CL 98

TP 14

TPT 33.2

UREA 56

CREA 1.1

BUN 25

GLUC 109

CK 718.9

CKMB 66.26

A SU INGRESO – 18.05.16

ECG – 18.05.2016 – 23:56 Hrs.

ECG - DD – 19.05.2016 – 00:05 Hrs.

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO – EVIDENCIA ACTUAL

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

1.- AHNO

2.- Soluciones Parenterales:

• SAF al 0.9% 1000 Mls. p/8 Hrs.

• SAF al 0.9% 250 Mls. IV p/30 Mins. PRN

3.- Medicamentos:

• Omeprazol 40mg IV c/12 Hrs.

• AAS VO 325 Mgrs. Dosis Unica, Posteriormente 100 Mgrs. VO c/24 Hrs.

• Alteplasa, Régimen de dosis acelerado: 15 mg como bolo endovenoso. 50 mg como infusión durante 30 minutos seguido de una infusión de 35 mg durante los 60 minutos siguientes.

• Tramadol 50 Mgrs IV PRN

4.- Medidas Generales:

• Cuidados Generales de Enfermeria y Signos Vitales por Hora

• Camilla con Barandales

• Mascarilla facial con reservorio, a razón de O2 de 5 Lts/Min.

• Sonda Vesical y cuantificación de Uresis Por Turno y anotar en Hoja de Enfermeria.

• Vigilancia de Estado Hemodinamico/Neurologico.

• Glucemia capilar cada 8 Hrs. Reportar valores a MG.

• Marcapaso Transcutaneo.

5.- Pendientes:

• Labs. De control. (BH, QS, ES, TP, TPT, EC, Troponinas/GA)/ECG Ahora /30 Mins./Hora./Tele de Torax Portatil.

A SU INGRESO – 18.05.16

INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO

INTRODUCCIÓN• IAMVD fue reconocido en un subgrupo de pacientes con IAM de cara

inferior que demostraron falla del VD y aumento en las presiones de llenado del VD con presiones de llenado VI relativamente normales.

• 30-50% de los casos esta asociado con IAM de cara inferior.

• Asociado a alta morbilidad y mortalidad intra-hospitalaria .

• Pobres resultados esta asociado a complicaciones hemodinámicas y eléctricas 50% de los casos.

• Mayoría de los casos la oclusión se da en la porción proximal de la ACD

CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS

Dependen de la extensión en la disfunción del ventrículo derecho, de la presencia de isquemia atrial concomitante, y de la extensión del daño a nivel del VI

• Manifestaciones clínicas de las variables hemodinámicas solo se ven en el 50% de los casos.

Oclusión de la Arteria Coronaria

Derecha

Compromiso de la pared libre del VD

Discinesia y disminución global del desempeño del VD

Disminuye el volumen latido VS

Dilatación del VD en diástole

Movimiento del septum IV

Constricción del pericardio

Curva del P/V diástolico del VI

Precarga del VI

Presión al final de la diástoleGasto Cardiaco

Hipotensión y signos congestivos periféricos

Presiones diastòlicas

CONSECUENCIAS ELÉCTRICAS

• Bradiarritmias y taquiarritmias ocurren en pacientes con IAMVD y contribuyen al peor pronóstico a corto plazo en algunos pacientes.

• Pueden deberse a disfunción del nodo Sino atrial y el AV por la isquemia o por activación de reflejos cardioinhibidores.

• Riesgo aumentado Bloqueo AV y Bradicardia-hipotensión sin Bloqueo AV

• Arritmias Ventriculares complican hasta un 1/3 de los casos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA1. Hipotensión2. Elevación en la presión venosa yugular3. Campos pulmonares limpios

Síntomas: - Dolor torácico- Nausea- Vómitos- Diaforesis- Mareos - Ansiedad

* Infartos predominantemente del VD no causan disnea

• Congestión pulmonar• 3er. o 4º. sonido

cardiaco• Nuevo soplo mitral

DIAGNÓSTICO

• Siempre considerarlo en todo paciente con IAM inferior

EKG• Elevación del segmento ST >1mm en las precordiales

V4R a V6R• Elevacion en la precordial V4R es indicativo de daño

agudo del ventriculo y se relaciona con oclusiòn de la ACD.

• Sensibilidad de 88% y especificidad del 78% • Elevacion del ST >1mm en V4R Sensibilidad >90%

ECOCARDIOGRAMA

• Demostrar aquinesia o hipoquinesia en por lo menos un segmento de la pared libre del VD.

• Buscar dilatación de las cavidades derechas.

• Insuficiencia tricuspidea severa

• Deterioro en las medidas de tejido Doppler de la función sistólica del ventrículo derecha

MANEJO

Uso temprano de dos antiplaquetarios (ASA + ), estatinas, y un anticoagulante.

La Reperfusión temprana es la terapia de elección

Evitar las drogas que disminuyan la precarga: como nitratos o diuréticos, el ritmo cardiaco como los beta bloqueadores, o disminuyan la contractilidad

Pilares del Manejo del RVMI

•Fluidos IV: SSN (Iniciar entre 200-300ml )•CI Uso de Nitratos-dolor y diuréticos en congestión pulmonar Bajar Precarga•Severa Hipotensión Inotrópicos y Vasopresores

Mejorar la Precarga(bajo GC)

•Px con disfunción VD no está indicada la reducción de la Postcarga y puede empeorar el perfil hemodinámico

Mejorar la Postcarga

•Uso de atropina •Marcapasos transvenosos temporales

Mejorar el ritmo cardiaco y la

sincronía del nodo AV

INTERVENCIÓN CORONARIA PRIMARIA (PCI)

• Procedimientos• Angioplastia primaria con balón• Colocación de endoprotesis (STENT)

• Ventajas• Es eficaz incluso en ausencia de fibrinólisis

previa• Se puede realizar en personas con

contraindicación a los fibrinoliticos• Mayores tasas de supervivencia

INTERVENCIÓN CORONARIA PRIMARIA (PCI)

• Desventajas• $$$• Personal entrenado• Hospitales de alta especialidad

• Indicaciones• Ineficacia del Tx. fibrinolitico• Nueva oclusión coronaria• Reaparición de datos de isquemia• Positividad de una prueba de esfuerzo

CIRUGÍA CON DERIVACIÓN DE ARTERIAS CORONARIAS

• Individuos en quienes la PCI no se puede realizar por anatomía

• Infartos extensos• Isquemia recurrente

PRONÓSTICO

• Los pacientes con IAM inferior y derecho están asociados a peores resultados intrahospitalarios debido primeramente a la persistencia de hipotensión y arritmias.

• Pacientes con IAMVD + Shock Cardiogénico 53% Intra-hospitalario, 23% a 30 días.

• A largo plazo, ha mejorado con la aplicación de revascularización percutánea de emergencia.

• Determinado por la extensión del daño del VI

• Casi completa recuperación de la función VD ha ocurrido en un 62-82% de los casos dentro de los primeros meses.

• Si persiste la reducción en la función Ventricular se ve asociado a peores pronósticos FEVI <40

REFERENCIAS

• François Haddad, Sharon A. Hunt, David N. Rosenthal and Daniel J. Murphy. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I: Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the Right Ventricle Circulation. 2008;117:1436-1448

• Thomas Levin, MD, James A Goldstein, MD Freek Verheugt, MD, FACC, FESC Donald Cutlip, MD Right ventricular myocardial infarction, Literature review, Junio 2015. Uptodate

• Claudia Dima, MD, FACC; Chief Editor: Eric H Yang, MD, Right Ventricular Infarction Workup, emedicine.medscape. Updated: Apr 26, 2013