Post on 12-Dec-2015
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INFECCIONES GINECOLOGICAS.
Lo Normal:
• Las secreciones vaginales normales:– Inodoras, claras, viscosas,
– pH acido <4.5, no contienen neutrofilos
– No fluyen durante el examen con especulo.
– Flora vaginal esta constituida por lactobacillus spp .
• Anatomicamente la cercania del ano a la uretra y vagina favorece la contaminacion fecal y urinaria.
Microbiota Normal:• Bacillos de Doderlein• Microbiota del tracto genital inferior femenino:– transitoria y residente
• Tambien se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de bacteroides Staphylococcus epidermidis, especies de Corynebacterium , Peptostreptococcus y Eubacterium, así como otros géneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera, Leptotrichia y Mycoplasma
Proviene de fuentes exOgenas, como el ano o la uretra
Transitoria
Lactobacillus spp., con las especies prevalenteMicroorganismos que se consideran, en general, como una línea fundamental de defensa contra patógenos potenciales.
Residente:
Microbiota Normal:• Relacion Lactobacilos Hospedero
Hormonas Femeninas
Estimulan a los epitelios para la produccion de
glucogeno
El cual, metabolizado a nivel vaginal da
lugar a
Acido Lactico
* Mantener acido el pH en
el epitelio vaginal (<4.5).
• En resumen, se caracteriza por la produccion de• Acido lactico, • La disminucion del pH, • La produccion de H2O2, • Bacteriocinas, • La liberacion de bacteriofagos. • Funciones inmunes, lo cual potencia la capacidad
de estas celulas para reconocer y responder ante la presencia de patogenos potenciales.
Lo Anormal:
• Aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo),
• Prurito, • Ardor, • Irritacion, • Disuria, • Dispareunia • Fetidez o mal olor vaginal;
secundario a la presencia de microorganismos patogenos,
• Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B,
Candida albicans,
• Vaginosis bacteriana– crecimiento excesivo de
organismos anaerobicos– perdida de lactobacilos,
perdiendo su acidez vaginal incrementandose el pH >4.5
CERVICOVAGINITIS INFECCIOSA
• Inflamacion de la mucosa vaginal, cuya causa
generalmente se debe a infecciones por hongos (candida), bacterias (Vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis.
VAGINOSIS BACTERIANA:
• Condición caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos vaginales con otras bacterias.
• Microorganismos anaeróbicos, tales como Gardnerella vaginalis y Prevotella, Peptostre-ptococcus y Bacteroides spp.
• Prevalencia que oscila entre el 10 - 40%,
• Infección vaginal más frecuente
• Desequilibrio microbiano, no como una infección
VAGINOSIS BACTERIANA:
• Síndrome clínico polimicrobianos: Gardenella, prevotella y atopobium species,
• Resultado de remplazo de peróxido de hidrógeno normal que produce el lactobacilo,
• Generando crecimiento excesivo de organismos predominantemente,
• Perdiendo acidez vaginal con un Ph mayor de 4.5,
• No considerada como infección de transmisión sexual, ya que algunas mujeres sin vida sexual la presenta.
Vaginosis bacteriana: FACTORES DE RIESGO
• Mayor vulnerabilidad: – Actividad sexual frecuente, – Múltiples parejas sexuales, – Empleo de duchas y espermicidas. – Menstruación como una posible etapa de
inestabilidad de la microbiota habitual
Vaginosis bacteriana: CUADRO CLINICO
• La VB puede ser en un 50% asintomatica,
• Cuando hay manifestaciones se caracteriza por: • Descarga vaginal blanquecina o grisácea. • Consistencia lechosa
• Olor fetido, referido por las pacientes como “olor a
pescado”, • Sin dolor, comezón, picazón o irritación
• Habitualmente no se aprecian signos de inflamación y el cérvix se observa normal
Produccion de
aminasSe
volatilizan
cuando > el pH
Vaginosis bacteriana: CUADRO CLINICO
• La VB puede ser en un 50% asintomatica,
• Cuando hay manifestaciones se caracteriza por: • Descarga vaginal blancquecina o grisacea. • Consistencia lechosa• Olor fetido, referido por las pacientes como “olor
a pescado”, • Sin dolor, comezon, picazon o irritacion
• Habitualmente no se aprecian signos de inflamacion y el cervix se observa normal
Produccion de
aminasSe
volatilizan
cuando > el pH
Vaginosis bacteriana: COMPLICACIONES
• Incluyen... • Secrecion transvaginal continua, • Fetida, • Asociacion con infecciones de transmision sexual, • Aborto, • Infertilidad, • Parto prematuro, • Corioamnionitis, • Enfermedad inflamatoria pelvica • Infeccion de vias urinarias.
Vaginosis bacteriana: DIAGNOSTICO
• Criterio clínico (de Amsel) • Criterio basado en laboratorio (de Nugent).
Toma muestra de secrecion vaginal con
un hisopo esteriL
Amsel
• 1) Descarga transvaginal lechosa de color grisáceo o amarillento
• 2) pH vaginal de mas de 4.5
• 3) Prueba de aminas positiva
• 4) Presencia de grupos de células de descamación, llamadas células clave
Nugent
• Clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB
• Se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos
Vaginosis bacteriana: DIAGNOSTICO
• El analisis microscopico = eleccion • Hasta el 50% de las mujeres con VB
puede ser asintomatico.
• Si la tinción de Gram no se encuentra disponible, el método de diagnostico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los
criterios de Amsel.
CANDIDIASIS VAGINAL
CANDIDIASIS VAGINAL
• Infección vaginal por levaduras del género Candida, candidiasis vaginal o vaginitis candidasica es una infección de la vagina, causada mas comúnmente por el hongo Candida albicans
Candidiasis vaginal – Manifestaciones Clinicas• Inflamacion vulvovaginal • Fisuras, • Secrecion adherente a la mucosa, – blanquecino, con grumos (queso cottage)
• No fetidez • Eritema o enrojecimiento importante • Pruriginosa • Molestia al orinar
Candidiasis vaginal – DIAGNOSTICO
• Cuadro clinico
TRICOMONIASIS VAGINAL
Tricomoniasis vaginalInfección transmitida por el parasito
protozoario flagelado llamado Trichomonas vaginalis
Tricomoniasis vaginal
• Flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa
• Fetidez• Disuria
• Dolor pelvico• Vulvitis, vaginitis
considerada como Infeccion de transmision sexual
• Cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado
• Investigar:– Historia sexual– FR para la infección
Tricomoniasis vaginal
CHLAMIDYA TRACHOMATIS
Chlamidya trachomatis
• Infección genital originada por una bacteria con afinidad por mucosa (uretra, endocervix, recto, faringe, y conjuntiva) con alta prevalencia de complicaciones como:– Embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e
infertilidad, en un gran numero de casos es asintomática en la pareja.
• Es considerada como Infeccion de transmision sexual.
Chlamidya trachomatis
• En un 50% son asintomaticas detectandose a
traves de tamizajes o revisiones ginecologicas, como un hallazgo• Disuria
• Dolor hipogastrio• Prurito• Escozor vaginal
durante coito• Leucorrea
amarillenta• Fetidez
• Ph >4.5
DIAGNOSTICO
Vaginosis Bacteriana
En caso de contar con el recurso..• Frotis de eudado
vaginal con tincion Gram
• Criterios de Hay• Normal
• Predominan los lactobacilos
Grado 1
• Intermedio• Hay flora mixta con algunos
lactobacilos presentes, pero tambien morfotipos Garnerella o Mobiluncus
Grado 2
• VB• Predominan Gardnerella o
Mobiluncus, se observan
pocos bacilos, o ausentes.
Grado 3
Candida
• Recomendable solicitar estudio microscopico ya sea frotis en fresco, gram o citologia de alta sospecha de candidiasis
Tricomona
• Deteccion en frotis convencional de Papanicolaou
• Microscopia (60% sensibilidad)
• Cultivo para trichomonas
• Pruebas de acido nucleico
Chlamydia trachomatis
• Pruebas de amplificacion de acidos nucleicos son especificas para el diagnostico
• Pruebas de radioinmunoanalisis
• Cultivo
TRATAMIENTO
Vaginosis Bacteriana
• Descarga vaginal anormal, bajo riesgo de ITS, manifestaciones minimas.. Tratamiento empirico
• DAR TRATAMIENTO A MUJERES CUANDO:– Sean sintomáticas– Asintomáticas que serán programadas a procedimientos
qx.
– Tinidazol 2gr orales por 2 dosis
Clindamicina 300mg por 7 dias
Clindamicina local vaginal 100mg por 3 dias
METRONIDAZOL 2gr VO, 2 VECES AL DIA POR 5-7 DIAS.
Vaginosis Bacteriana
• Paciente embarazada + VB..– Tratar medicamente e informar, que al no tratarla
riesgo de aborto, PP, RPM.
• Tratamiento alternativo (alergias)...
• Clindamicina crema vaginal al 2% 1 vez al dia por 7 dias• Clindamicina 300mg oral 2
veces al dia por 7 diaslactanci
a
Candidiasis Vaginal
• Uso de azoles por cualquier via de administracion esta justificado
• Miconazol crema 2%, una aplicacion (5 gr) en vulva y
vagina, durante 7 dias
• Fluconazol capsulas 150mg DU
• Itraconazol capsulas 200mg c 12hrs por 1 dia
* Contraindicados en el embarazo y lactancia. ** Los azoles topicos pueden causar irritacion vulvovaginal, misma que
debe considerarse si persisten los sintomas.
Chlamidya trachomatis
• 1ra línea...
• 2da alternativa...
• Azitromicina 1 gr VO en una sola dosis
•Doxiciclina 100mg VO 2 veces al dia por 7 dias
• Eritromicina base 500mg c/6hrs por 7 dias
• Levofloxacino 500mg VO 1 vez al dia por 7 dias
CRITERIOS DE REFEREJC9A DEL 1ER AL
2DO NIVEL• Se recomienda el envio al segundo nivel
de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes casos:
– Portadoras de VIH – Sin respuesta al tratamiento – Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con
especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento
INFECCIONES PUERPERALES
ENDOMETRITIS
• Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección postparto del tejido endometrial.
• Incidencia:– 1-3% parto vaginal
– 5-10% cesárea electiva
– 15-20% cesárea de urgencia
– 30-35% trabajo de parto prolongado
• Habitualmente ocurre a los 14 días postparto
ENDOMETRITIS
• Habitualmente polimicrobiano
(aerobios/anaerobios) causado por una
infección ascendente
• Puede llegar al endometrio provocando
endometritis, puede haber penetración en el
miometrio (metritis) y de allí externderse al tejido celular pélvico (celulitis pelvica o parametritis),
llegar a peritoneo
pelviano (pelviperitonitis) o diseminarse por todo el
peritoneo (peritonitis generalizada).
ENDOMETRITIS
• Diagnóstico es fundamentalmente clínico• Presencia de al menos 2 de los siguientes:
– Fiebre mayor a 38°C– Escalofrios– Dolor hipogastrico– Sensibilidad uterina o subinvolucion
uterina– Loquios abundantes, grises o
achocolatados purulentos o fetidos
• El momento de presentación más frecuente es al tercer o cuarto dia postparto
TRATAMIENTO
• Profilactico
• Criterio de ingreso hospitalario:
• Medico:• CEFTRIAXONA 1 g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h
• Alergicas penicilina: • CLINDAMICINA 600 mg/8h + GENTAMICINA 240 mg/24h
(adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)
• Tras la suspensión de la pauta de tratamiento antibiótico endovenoso, completar 7-10 días de tratamiento
antibiOtico oral.• AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h vía oral
• CLINDAMICINA 300 mg/8h.
TRATAMIENTO
• Legrado Aspirativo:
• Ante signos ecográficos compatibles con retención de restos placentarios:– Endometrio heterogéno engrosado, evidencia de
vascularización en el estudio doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).
Realizar el legrado espirativo tras un minimo de 6-12 horas de antibiotico endovenoso
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
• Cesarea o episiotomia:
• La infección de la pared abdominal a nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea.
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA
• Los microorganismos causantes de la infección pueden proceder de la propia flora cutánea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal).
• Factores de riesgo:• Factores de riesgo maternos:
inmunodepresión, obesidad, anemia puerperal
• Caracteristicas de la herida quirurgica: limpieza y/o cuidado insuficiente, existencia previa de soluciones de continuidad o erosiones cutáneas; seromas / hematomas; drenajes.
TRATAMIENTO
• Realizar desbridamiento amplio, retirada de materiales de sutura.
• En casos seleccionados, con respuesta óptima al tratamiento antibiótico, es posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infección local.
– Profilaxis antibiótica con CEFAZOLINA 2 g ev prequirúrgica
MASTITIS PUERPERAL
• Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna.
• La fuente principal de microorganismos causales son la boca y faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus).
• El momento de presentación más habitual es a las 2 – 3 semanas del inicio de la lactancia
MASTITIS PUERPERAL
• Clínica,• Cultivo de secreciones
TRATAMIENTO• Tratamiento antibiotico ambulatorio:
• AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h 5-7 días vía oral. • CLINDAMICINA 300 mg/8h 5-7 días vía oral.
• Desbridamiento quirurgico. El 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un abceso. = drenaje completo de la colección purulenta.
• Por la coexistencia de celulitis prácticamente en la mayoría de pacientes se añadirá tratamiento antibiótico de amplio espectro tras drenaje quirúrgico con:
• AMOXICILINA CLAVULÁNICO ev 1 g/6 horas ev. • CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev.
SEPSIS PUERPERAL
• La CIE define a sepsis puerperal como: – Elevación de la temperatura corporal por arriba de los 38°C
que se mantiene por 24 hr o recurre, durante el periodo que comprende después de las primeras 24hrs y dentro de los primeros 10 días postparto.
• OMS:– Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo
transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días post-parto y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos:
• Dolor pelvico• Flujo vaginal anormal• Flujo fetido transvaginal• Retardo en la involucion uterina.
SEPSIS PUERPERAL
• La CIE define a sepsis puerperal como: – Elevación de la temperatura corporal por arriba de los 38°C
que se mantiene por 24 hr o recurre, durante el periodo que comprende después de las primeras 24hrs y dentro de los primeros 10 días postparto.
• OMS:– Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo
transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días post-parto y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos:
• Dolor pelvico• Flujo vaginal anormal• Flujo fetido transvaginal• Retardo en la involucion uterina.
CAUSAS
• Segunda causa directa de mortalidad materna y responsable de la mayoría de muertes del puerperio tardío.
• 1 de cada 20 mujeres embarazada contrae una infección durante el puerperio, la cual debe ser tratada rápidamente
• FR:– Nivel socioeconomico bajo– Desnutricion– Anemia– Enfermedades cronico degenerativas– Infecciones genito-urinarias– RPM prolongada– TDP prolongado– Multiples tactos vaginales (<5)
• Cesárea
DEFINICION
• Sepsis: SRIS a la infección
• Sepsis puerperal: – Infección del tracto genital que ocurre entre el período
transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 dias postparto de uno o más de los siguientes dato clínicos:
• Dolor pelvico• Flujo vaginal anormal• Flujo fetido transvaginal • Retardo en la involucion uterina• Fiebre.
DIAGNOSTICO
• El cuadro clínico dependerá del sitio en el que se encuentre la infección: endometrio, pelvis, pulmones, tracto urinario, herida, mamas…
• La presencia de SRIS asociada a un foco infeccioso documentado en el tracto genital o su sospecha, establecen el diagnóstico de sepsis puerperal caracterizada por:
• fiebre, dolor pelvico, secrecion vaginal y olor fetido.
DIAGNOSTICO
• Endometriris postparto:– Ocurre entre el 1 a 3% de los partos y es, aproximadamente,
10 veces más frecuente después de una cesárea. Incrementa el riesgo también, RPM prolongada, exámenes vaginales múltiples.
• Infeccion de la herida:– Ocurre entre un 2 y 16% de las mujeres que han tenido una
cesárea.Esto está en relación a factores como: TDP prolongado, número de exploraciones vaginalesFactores asociados: corioamnioitis, obesidad, tiempo quirúrgico prolongado.
• Tromboflebitis pelvica septica:– Causa poco frecuente de fiebre postparto, se presenta 1 caso
entre 2,000 partos.
SEPSIS GRAVE PUERPERAL
• Es la asociada con la disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.
– Fiebre y escalofrios– Dolor en flanco, disuria, aumento en frecuencia miccional– Eritema y drenaje de la incision quirurgica, en los casos
de infecciones de la herida postoperatoria o del sitio de la episiotomia
– Sintomas respiratorios como tos, dolor pleuritico o disnea.
– Dolor abdominal– Loquios fetidos– Congestion mamaria
DIAGNOSTICO
• Anamnesis y EF completa que evalúe la posible fuente de infección.
• SRIS documentada (leucocitosis >12,000, o leucopenia <4,000, o bandemia >10%)
• BH completa
• QS (como manifestación de falla orgánica puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de Bt >4mg/dL)
• PFH• EGO• TP y TPT (pueden presentar coagulopatía por alteración entre la vía
inflamatoria y de la coagulación, encontrándose prolongación del TTPa >60” trombocitopenia <1000,000 cél/mm3)
• USG
• Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiologia, por lo que es necesario obtencion de cultivos del foco septico
TRATAMIENTO
• Se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagnóstico
• Terapia antimicrobiana IV antes de los resultados
• Sepsis grave y choque septico: iniciar antibiotico IV en la 1ra hora de hacerse el diagnóstico con cobertura contra bacterias y hongos.
• Uso de monoterapia antimicrobiana de amplio espectro es efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos.
TRATAMIENTO
• Reanimacion de liquidos (sol. cristaloides, 1000ml o coloide 300-500ml en 30mins)
• Agentes vasopresores (alcanzar las mets de PAM para mejorar la perfisión tisular)
• En presencia de disfunción miocardica: iniciar terapia inotropica (dobutamina)
• Si en las primeras 6hrs de reanimación de choque séptico con líquidos bajos niveles de Hb y Hto se recomienda transfusion de CE
• Pacientes en choque séptico y pobre respuesta a la reanimación con líquidos IV y vasopresores: administrar esteroides a bajas dosis, periodos prolongados. (hidrocortisona IV dosis bajas 200-300mg/día)
GRACIAS