Infecciones por Candida en la Unidad de Terapia Intensiva

Dr. Raúl Carrillo Esper

Fundación Clínica Médica Sur

• SEPSISSEPSIS

• FALLA CARDIACAFALLA CARDIACA

• FALLA RESPIRATORIAFALLA RESPIRATORIA

• SIRPASIRPA

• ALTERACIONES METABOLICASALTERACIONES METABOLICAS

• COAGULOPATIACOAGULOPATIA

• ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDO-ALT. ELECTROLITICAS Y ACIDO-BASEBASE

• FALLA RENALFALLA RENAL

• FALLA ENDOTELIALFALLA ENDOTELIAL

• HIPOTERMIAHIPOTERMIA

• HEMORRAGIA POST-OPERATORIAHEMORRAGIA POST-OPERATORIA

• SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOSSOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS

• CHOQUECHOQUE

• DOLOR POST-OPERATORIODOLOR POST-OPERATORIO

• RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICARESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

• TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO TROMBOSIS VENOSA Y EMBOLISMO

PULMONARPULMONAR

• SX. COMPARTIMENTALSX. COMPARTIMENTAL

• ANEMIAANEMIA

Infecciones por Candida en el Enfermo Grave

Infecciones por Candida en el Enfermo Grave

• Incremento en 400% en los últimos 10 años.• Los hongos ocupan la 4ta causa de infección después

de:– Bacilos gram negativos.– Staphylococcus aureus.– Staphylococcus epidermidis.

• 7% a 10% de hemocultivos positivos secundarios a Cándida.

• 0.98 casos/1000 pacientes día (80’s).• 1.42 casos/1000 pacientes día (90’s).• Hemocultivos positivos solo en 44% de los casos

diagnosticados post-mortem

• Los hongos se han convertido en una de las causas mas frecuentes de infecciones oportunistas.

• El estudio de Martin en el 2003 reportó un incremento de la sepsis por hongos.

• La sepsis por Candida se asocia a elevada mortalidad aún en inmunocompetentes.

Infecciones por Candida en el Paciente Grave

Infecciones por Candida en el Paciente Grave

• Choque séptico candidémico mortalidad del 80%.• Se asocia a SIRA, insuficiencia renal e invasión

pulmonar por Cándida.• Mayor incidencia y mortalidad en enfermos

inmunodeprimidos.

Crit Care Med 2002; 30: 1808-1814

Infecciones Por Candida en la UTI

• Candida y Aspergillus son los agentes mas frecuentes en infecciones micoticas invasivas y se asocian a elevada morbimortalidad

• La incidencia de candidiasis invasiva es 15 veces mayor que la de aspergilosis invasiva.

• Estas infecciones fueron descritas en pacientes inmuocomprometidos, actualmente reconocidas en pacientes posquirurgicos y criticamente enfermos inmunocompetentes.

Epidemiologia

• Candida se ha reconocido como el cuarto agente infeccioso mas frecuente en los Estados Unidos.

• El Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales en los Estados Unidos reportó que Candida era responsible de 5 a 10% de las infecciones hematógenas.

• En Europa, la Candida es el decimo agente causante de infecciones nosocomiales.

• El estudio de Marchetti mostró que los servicio de Cirugia y Terapia Intensiva tenian 2 terceras partes de los casos de candidemia.

• La incidencia de candidemia es de 0.5 casos por cada 10 000 pacientes por año y ha permancido así durante los ultimos 10 anos, siendo 10 veces mayor en la UTI que en los pisos de hospitalización.

Tendencias de Candidemia

Tendencias de Candidemia

• La tendencia epidemiologica actual es la modificación del patrón de Candida albicans a especies no albicans (C. glabrata y krusei)

• Candida glabrata se aisla con mayor frecuencia y se considera como agente infeccioso en 15 a 20% de los casos.

• Existe evidencia de que los cambios epidemiologicos es debido al uso indiscriminado de azoles

• La Candidiasis Invasora es causa de muerte en 40%-60% en inmunocomprometidos y 20 a 40% en inmunocompetentes

• Mayor mortalidad por especies no albicans de Candida

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

• Universidad de Duke 1992-1998.

• 805 episodios de fungemia.

• Complicación frecuente en la UTI.

• Cándida…………70%• Aspergillus………20%• Cryptococcus……5%• Zygomycetos…….3%• Otras Paecelomyces,

Fusarium y Acremonium (2%).

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

• Universidad de Duke 1992-1998.

• C. albicans……..41.2%• C. glabrata……...18.1%• C. tropicalis…….14.4%• C. parapsilosis….11.9%• C. krusei…………2.6%• C. lusitaniae……..1.2%

PatogenesisPatogenesis

• Ingestión de 1012 candida en sujetos normales.• Hemo y urocultivos positivos 3-6 horas después.• La infección se controló sin medicamentos.• No se presentó con el empleo de nistatina y

catárticos.

Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida

albicans. Lancet 1969; 22:598-599.

Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida

albicans. Lancet 1969; 22:598-599.

Infección por Cándida en el Paciente Grave

Infección por Cándida en el Paciente Grave

• Papel del tubo digestivo en las infecciones por Candida.

• Importancia del estado inmunológico.• Patogenicidad y traslocación de Candida.

Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida

albicans. Lancet 1969; 22:598-599.

Krause W, Mathesis H, Wulf K. Fungaemia and funguria after oral administration of Candida

albicans. Lancet 1969; 22:598-599.

Infección por Candida en el Paciente Grave

Infección por Candida en el Paciente Grave

CONTAMINACION EXOGENA

CONTAMINACION EXOGENA

CONTAMINACION ENDOGENA

(TRASLOCACION)

CONTAMINACION ENDOGENA

(TRASLOCACION)

COLONIZACION (MULTIPLE)

COLONIZACIONCOLONIZACION *INFECCION* CANDIDEMIA* NEUMONIA

*INFECCION* CANDIDEMIA* NEUMONIA

URINARIABRONQUIALORALTUBOSHECES

URINARIABRONQUIALORALTUBOSHECES

84% CONCORDANCIA DE CEPAS

84% CONCORDANCIA DE CEPAS

64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS

64% DE ENFERMOS EN UTI → COLONIZADOS ENTRE EL 5TO Y 10MO DIAS

COLONIZACIONCOLONIZACION

FACTORES DE VIRULENCIAFACTORES DE VIRULENCIA

ENZIMAS PROTEOLITICASENZIMAS PROTEOLITICAS FORMACION DE HIFASFORMACION DE HIFAS

PROTEINASAS, FOSFOLIPASASPROTEINASAS, FOSFOLIPASAS

LESION DE MEMBRANAS – PENETRACION TISULARLESION DE MEMBRANAS – PENETRACION TISULAR

MEDIO AMBIENTEMEDIO AMBIENTE

Infección por Candida en el Paciente Grave

Infección por Candida en el Paciente Grave

• Enfermos colonizados con cepas genotipicamente idénticas 30% desarrollan candidemia, neumonia e invasión a otros órganos.

• Enfermos colonizados con cepas genotipicamente idénticas 30% desarrollan candidemia, neumonia e invasión a otros órganos.

Am J Med 1991; 91:256.

C. albicans C. krusei

InmunopatogeniaInmunopatogenia

ESTADO INMUNE

FECGFECG FECMFECM TH1TH1 TH2TH2

PolimorfonuclearesPolimorfonucleares MacrófagosMacrófagos IFN IFN γγ IL-15IL-15 IL-4IL-4 IL-10IL-10 IL-13IL-13

NEUTROPENIANEUTROPENIA NO NEUTROPENIANO NEUTROPENIA

• Sepsis• Enf. Injerto vs Huésped•Transplantes• Leucemia - Linfoma

Escalas para la Identifiacion y Establecimiento del riesgo de Desarrollo

de Candididasis Invasiva

• Indice de Pittet (Indice de Colonizacion)– Numero de

sitios colonizados/ numero de sitios cultivados.

• Valor predictivo.• Estrategia para valorar

pacientes en alto riesgo de candidemia.

• Modula el uso de antimicóticos sistémicos.

• Determinación periódica (6 días).

Intensive Care Med 2002; 28:1708-1717

INDICE DE COLONIZACION

INDICE DE COLONIZACION

Factores de Riesgo ColonizaciónColonización AntibióticosAntibióticos CatéteresCatéteres Sonda FoleySonda Foley NeutropeniaNeutropenia DiarreaDiarrea Nutrición parenteralNutrición parenteral Bloqueadores H2Bloqueadores H2 Cirugía abdominal y torácicaCirugía abdominal y torácica EsteroidesEsteroides QuimioterapiaQuimioterapia CáncerCáncer Falla RenalFalla Renal Ventilación mecánicaVentilación mecánica Hospitalización prolongadaHospitalización prolongada Comorbilidades asociadasComorbilidades asociadas

Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85

Riesgo Relativo de Infección por CandidaNational Epidemiology of Mycosis Survey

(NEMIS)• n=4276• Incidencia 0.98/1000 días/paciente• Incidencia 1.42/1000 días/paciente con catéter

venoso central. • Cirugia Mayor RR 7.3• Falla Renal Aguda RR 4.2• Nutrición Parenteral RR 3.6• Cirugía Mayor + Catéter triple lumen RR 5.4• Profilaxis antifúngica lo disminuye a RR 0.3

Retardo Diagnóstico

•Sensibilidad 81%•Especificidad 74%•Score >2.5 = 7.75 veces riesgo de infección(Risk ratio =7.75, 95% CI 4.74%-12.66%)

Factores de riesgo y Predictores Clínicos

•Antibióticos o Catéter venoso central…MÁS•Nutricion parenteral•Cirugia mayor•Pancreatitis• Esteroides u otros inmunosupresores

Sensibilidad 34%, especificidad 90%.VPN 97%, VPP 10%). Identifica pacientes de alto riesgo

•n= 2890 •Casos Probados = 84•Casos Probables=4•La infección se confirmó a partir del día 4 de estancia en la UTI.•Se aplicó en pacientes no colonizados

Métodos para la Identificación de enfermos en riesgo de Candidemia

• La Candidemia se asocia con incremento en:

• Estancia Hospitalaria• Días de ventilación Mecánica• Costos• Mortalidad

Impacto Hospitalario de las Infecciones por Candida

Diagnóstico• El diagnóstico y tratamiento temprano son los

principales determinantes de sobrevida

• Desafortunadamente la confirmacion de infecciones fungicas es complicada y suele ser tardía.

• Los cultivos solo tienen 50% de sensibilidad.• Los hallazgos radiograficos habitualmente son

tardios.

• La falta de criterios uniformes para definir infección invasiva hace difícil su diagnóstico.

• Los hemocultivos habitualmente son negativos.• El diagnóstico confirmatorio habitualmente es post-

mortem al observar los hongos en los tejidos.El diagnóstico pre-mórtem solo se hace en el 15% al

40% de los casos.

Infecciones por Cándida en el Paciente Grave

Infecciones por Cándida en el Paciente Grave

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DiagnósticoCRITERIOS

Los Factores a considerar son:

• Huésped• Microbiológicos• Serológicos• Clínicos

Serología

• Detección de componentes de la pared del hongo:– Mannan– Galactomannan– 1-3β-D –Glucano

• Detección de anticuerpos contra los antígenos

• Medición de Mannan y anti-mannan vs Hemocultivos para diagnóstico de candidemia.– Medición de Mannan ( Sensibilidad 40%

Especificidad 98%)– Ac- antimannan (Sensibilidad 53%,

Especificidad 94%)– Combinación ( Sensibilidad 80%, Especificidad

90%)

• Actualmente se encuentra en desarrollo herramientas que no requieran cultivos sino determinación de metabolitos, antigenos o anticuerpos.

• Los estudios serológicos actuales detectan componentes de la pared celular del hongo

– Manano (S40%,E 98%) – (1,3)β-D-Glucano (S

69-97%, E 87-100%, VPP 59-96%, VPN 75-97%)

• Los estudios moleculares para detectar DNA de Candida ya se han descrito aunque no estan disponibles aún para la practica clinica.

Diagnóstico Molecular

Infecciones por Candida

• C. albicans:– Infecciones mucocutáneas.– Infecciones profundas.– Infección hematógena.

• C. parapsilosis:– Candidemia asociada a

dispositivos implantables y soluciones contaminadas.

– Candidemia en neonatos.

C. tropicalis:Candidemia en

inmunodeprimidos.Candidemia asociada a

miositis.

C. glabrata:Candidemia y

pielonefritis.

C. krusei:Candidemia y enteritis en

inmunodeprimidos y recién nacidos.

Lancet Infect Dis 2003; 3:772-85.

Profilaxis Antifúngica

Estudios recientes muestran el beneficio de la profilaxis en pacientes de alto riesgo en la terapia intensiva.

Profilaxis AntifúngicaC. Albicans

Profilaxis AntifúngicaC. albicans

Profilaxis AntifúngicaC. glabrata-Kruzei

Profilaxis AntifúngicaGrupos de Alto Riesgo

• PROFILAXIS GUIADA CON: - Factores de Riesgo - Niveles séricos de 13 B-D glucano

Tratamiento de Infecciones documentadas por Candida

• Polienos– Anfotericina B

• Triazoles– Fluconazol– Voriconazol– Itraconazol– Posaconazol

• Equinocandinas– Caspofungina– Micafungina– Anidulafungina

Factores de Riesgo y Mortalidad

MORTALIDAD ASOCIADA A INFECCIONES POR CANDIDA EN ESTUDIOS

CONTROLADOS

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

• Método de macro y micro-dilución.• Punto de corte de susceptibilidad.• Falla al tratamiento inicial.• Predominio de especies de Cándida no-albicans.

Selección del Tratamiento

• Patrones Epidemiológicos de Prevalencia• Factores de Riesgo• Comorbilidades asociadas: Disfunciones Orgánicas

• Cuadro Clínico• Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético• Posibles Interacciones Medicamentosas

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

Infecciones Micóticas en el Paciente Grave

CID 2004; 38:161-189CID 2004; 38:161-189

...Toma de decisiones en la UTI

• Profilaxis• Tratamiento• Tratamiento combinado

Protocolos

Tratamientos Combinados

Falla del Tratamiento AntimicóticoFalla del Tratamiento Antimicótico

Resistencia MicrobiológicaEspecie de HongoTamaño del Inóculo

Dosis InapropiadaNaturaleza Fungistática de la DrogaPobre Absorción, Distribución o MetabolismoInteracciones Droga-Droga

Falla del Tratamiento

Estado InmunePresencia de materiales extrañosSitio de infecciónAbscesos no drenadosNo tolerancia

Propiedades Fúngicas Propiedades de las drogas anti-fúngicas

Factores del Huésped

Mejoría del Diagnóstico usando mejores procedimientos diagnósticos (Detección de Ag, técnicas con PCR, DNA, etc.)

Diagnóstico Temprano/ Terapia Pre-Emptive Adecuada

Disminución de terapia empírica y profiláctica innecesarias

Reducción del uso innecesario de antifúngicos

Cirugía agresiva para ciertas infecciones fúngicas

Programas de control micológico

Medidas para reducir la colonización:• Medidas preventivas en pa- cientes de alto riesgo.• Uso antifúngico profiláctico apropiado en pacientes selectos de alto riesgo.

El ENEMIGO A VENCER EN LA UTI….

La cordillera del Ajusco, los volcanes y la

Ciudad de México

DI NO A LA CANDIDA EN TU UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

CANDIDA