Post on 20-Oct-2015
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Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, Delegación Miguel Hidalgo, México, D.F.Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
Informe Médico (Debe ser contestado por el Médico Tratante)
CC-1-020
Datos del Paciente
Antecedentes Clínicos
Apellido paterno
Edad Sexo Causa de reclamación
Accidente Enfermedad Embarazo
Apellido materno Nombre (s)
Día Mes Año
Antecedentes Personales Patológicos
Antecedentes Quirúrgicos
Antecedentes Gineco-ObstétricosG P A C Indicar causa
Mencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presente reclamación
¿El paciente fue referido por otro médico? Nombre del otro médico
Si No
Padecimiento ActualDomicilio Teléfono Especialidad
Principales signos y síntomas
Estudios de laboratorio y gabinete practicados
Impresión Diagnóstica
Diagnóstico Definitivo
Indique el tratamiento y/o intervención quirúrgica
Complicaciones
Mencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Cirujano, ayudantes y anestesiólogo)
Interconsultas, indicar especialidad y fechas
Fecha en que iniciaron los primeros síntomas o signos El padecimiento es: Congénito
Con una evolución de: 1 a 30 Días 1 a 3 Meses 3 a 6 Meses 6 a 12 Meses Más de un año Más de dos años
Adquirido
Día Mes Año
Fecha en que atendió por primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo
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Padecimiento actual (continuación)
Nota: Como médico tratante autorizó a los hospitales donde fue internado el paciente a que proporcionen a MetLife México, S.A., todos los informes que se refiere a la salud del mismo, inclusive todos los datos de padecimientos anteriores. Para tal efecto en este caso relevo a las Instituciones o personas involucradas del secreto profesional y hago constar que una copia de esta autorización tiene el mismo valor que el original. Bajo protesta de decir la verdad manifiesto que la información proporcionada en esta forma fue tomada directamente tanto del paciente Asegurado, como el expediente clínico que obra en mi poder.
En caso de hospitalización
Datos del Médico Tratante
Requsitar sólo en caso de Programación de Cirugía
En caso afirmativo mencionar:
Estado actual del paciente:
Nombre del Médico: Especialidad:
Duración del tratamiento:
Le fue practicado algún otro tx Médico: Si No
Si No Parcial Total
A la fecha continúa recibiendo tx Médico o en futuro: Si No
Tiene convenio con la Aseguradora: Si No
Si No
En caso afirmativo mencione:
Fecha estimada de alta del paciente:
Nombre del hospital:
Fecha de ingreso:
* Acepto los tabuladores en el entendido de que relevo de cualquier pago complementario a la compañía Aseguradoray el paciente por la presente cirugÌa y/o tratamiento.
Fecha de intervención quirúrgica Fecha de alta
Qué clase de tratamiento se encuentra siguiendo:
Día Mes Año
Cirujano $ Ayudante(s) $
Entidad
Anestesiólogo $
Presupuesto de honorarios por tratamiento médico o quirúrgico
Telefono Cédula Profesional R.F.C.
Lugar y fecha
Nota: Se le informa al médico que la inexacta o falsa declaración proporcionada en el presente cuestionario invalidará toda responsabilidad de la Institución.
Firma del Médico tratante
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Día Mes Año
Desde Hasta
La enfermedad o lesión ocasion ó incapacidad
Fecha exacta de la cirugía
Nombre completo del hospital donde se practica la cirugía
Nombre del Médico
Domicilio
Radio Bip y Celular
Especialidad