Post on 27-Sep-2015
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INFORME MEDICO
INFORME MEDICOPaciente varn de 86 aos (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC pulmonar hace 5 aos con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desde hace 2 semanas que cede parcialmente a medios fsicos ,as como tos espordica productiva, baja de peso , constipacin (que cede a manejo con enemas), y sintomatologa urinaria (dificultad para iniciar la miccin , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en comparacin a meses anteriores. Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza, expresando la sintomatologa antes mencionada, y aduciendo no haber podido comprar las medicinas indicadas posterior a su hospitalizacin en el Hospital de Chancay.
Al examen fsico:
FC : 84x
FR: 28x
PA: 120/60
T (no se tomo porque familia no contaba con termmetro del paciente)
Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidez moderada de piel y conjuntivas , llenado capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusin, MV pasa bien en ACP , se ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RC de buena intensidad , impresiona arrtmicos , con soplo meso sistlico a predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU : PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes estriles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo , paraparesia de miembros inferiores
Impresin Diagnostica:1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
d/c Neoplasia Maligna (pulmn vs prstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/c HBP
5) Adulto Mayor Frgil
6) Problema Social: Pobreza Crnica
Plan de trabajo probable:
1) Toma de exmenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
2) Rx torax PA , TAC torax , fibrobroncoscopia de acuerdo a resultados
3) Evaluacion urologica (TR) + PSA
4) Toma de analisis de CEA + colonoscopia
5) Sin Soporte Social
Interno de Medicina: Eder Roberto Olrtegui Goi
INFORME SOCIAL N 02 - CSP-2006
I.-DATOS PERSONALES:
NOMBRES Y APELLIDOS
:HILARIO LOZANO MARREROSFECHA DE NACIMIENTO
:14/01/1920EDAD
:86 AOS
DOMICILIO
: AA.HH. SARITA COLONIA MZ C LT 14
PERALVILLO - CHANCAY
HIST. CLNICA
: 3421II.-COMPOSICION FAMILIAR:
NOMBRES Y APELLIDOSP. FAM.EDADE. CIVILGRADO INST.OCUPACION
CA SANTIAGO ALCANTARA EVA ESPOSA50 CASADO. ILETRADARECOLECTA CHATARRA
LOZANO SANTIAGO HERMMOCINDA HIJA22 CASADO.PRIMARIA INCOMPLETASU CASA
LOZANO SANTIAGO JERSON ELIFAS HIJO13 SOLT TERCERO
PRIMARIA ESTUDIANTE
RISTE ISUIZA IFABABA YERNO30 CONV.ILETRADO RECOLECTA
CHATARRA
ISUIZA LOZANO FERNANDO NIETO05 SOLT.INICIAL ESTUDIANTE
III.DINAMICA FAMILIAR:
Familia extensa, conformada por hijos (2) yerno y nieto, buenas relaciones familiares.
IV.SITUACION ECONOMICA:
Jefe del hogar, se encuentra postrado en cama, Eva y Riste laboran recolectando chatarra perciben ingreso aproximado S/ 200.00, ingreso econmico no cubre necesidades bsicas de la familia.
V. SITUACION DE VIVIENDA:
Vivienda de familiares ubicada en zona urbano marginal, familia habita un ambiente propio cuenta con dormitorio, donde se observa dos camas , radio , vivienda construida de material precario , no cuenta con servicios bsicos , se alumbran con vela, vecina proporciona agua .
VI. SITUACION DE SALUD:
Paciente estuvo en tratamiento de TBC culminado, anexa diagnostico de interno que evalu a Pac.
Sra Hermocinda gestante
VII. DIAGNOSTICO SOCIAL:
Familia en situacin de POBREZA CRONICA
Carece de beneficios sociales.
VIII.CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS:
Realizada la visita domiciliaria y habindose constatado situacin econmica de la familia, se sugiere descartar posibles enfermedades y realizar tratamiento respectivo.C.c. Archivo.
Chancay, 05 de diciembre, del 2006
OFICIO N 02CSP-SS-2006
DOCTOR
CARLOS A . PAU DULANTO
MEDICO CIRUJANO C.S .PERALVILLO
ASUNTO: CASO SOCIAL PACIENTE
LOZANO MARREROS HILARIO
H.CL. 3421
De nuestra especial consideracin:
Es grato dirigirnos a UD. para saludarle
Cordialmente y al mismo tiempo comunicar el caso social de la paciente HILARIO LOZANO MARREROS de 86 aos (fecha de nacimiento 14/01/1920), con domicilio en AA.HH Sarita Colonia MZ C LT 14 Referencia (por loza pacifico). Descartar posibles enfermedades ya que reencuentra postrado en cama se anexa informe medico de interno Eder Olortegui G.
Se hacer de conocimiento el caso en cumplimiento de lo dispuesto por su despacho.
Agradecemos la atencin que brinde al presente, y aprovechamos la oportunidad para reiterar una vez ms los sentimientos de nuestra especial consideracin y estima personal
Atentamente,
C.c. Historia Clnica
Archivo