Post on 14-Feb-2018
Instituto Nacional Materno Perinatal
Maternidad de Lima
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
RELACION ENTRE ATENCION CALIFICADA DEL
PARTO Y RAZON DE MORTALIDAD MATERNA
% skilled attendant at delivery
Mate
rnal d
eath
s p
er
100000 liv
e b
irth
s 2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas
2011
HEMORRAGIA46%
HIE31%
INFECCION16%
ABORTO7%
Causas mortalidad 2011
Fuente: FIEMM-NOTISP – DGE- MINSA
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
CAUSA BASICA NUMERO PORCENTA
JE
Embarazo 29 12.55
DPP
Placenta Previa
Embarazo ectópico roto
14
10
5
6.06
4.33
2.16
Parto 122 52.81
Retención de placenta
Rotura uterina
109
13
47.19
5.63
Puerperio 80 34.63
Atonía uterina
Retención de restos placentarios
Placenta Acreta
Desgarro de cuello uterino
47
18
11
4
20.35
7.79
4.76
1.73
Total 231 100
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA PERU 2000
Fuente: Watanabe. INEI 2002
Mortalidad por Hemorragia
Fuente: DGE 2001
Po
rce
nta
je
Causas
HEMORRAGIA POST
PARTO
77.9%
PARTO INSTITUCIONAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2000 2007 2009 2010 2011
% PARTOS EESS 57.9 76.6 82 83.9 84.5
57.9%
76.6%
82.0% 83,9% 84.5%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
URBANO RURAL
82.4
23.8
93.7
50.5
93.4
59
94.3
63.6
94.4
63.9
%
2000 2007 2009 2010 2011
Fuente : ENDES
265
185
103 93
49.6
57.9
82 84.4
0102030405060708090
0
50
100
150
200
250
300
1990 2000 2009 2010
Mu
ert
es
Ma
tern
a
Años
Razón de Mortalidad Materna/Cobertura del Parto Institucional
M. Maternas
Parto Inst.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Ret. Plac
1%
Desg III y IVº/Cerv
1%
HPP
1%
Dist. Hombr
1%
Atonia Uterina
5%
Pres, Comp
11%
Alum incomp
14%L.A. Anormal
16%
Dist. Funic
50%
COMPLICACIONES EN EL 2° Y 3° PERIODO
Instituto Nacional Materno Perinatal 2005
Pacientes 11902 Complicaciones 5474
8%
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
• MODIFICACIÓN DEL 10% EN EL HEMATÓCRITO
• LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN DE ERITROCITOS. (PG)
Se define hemorragia posparto (HPP) como toda pérdida
sanguínea después del parto 500ml (Prendiville 2000,
WHO). Se considera HPP severa en caso de ser 1000ml.
La cuantificación de la pérdida sanguínea posparto
es un parámetro subjetivo que dificulta la
aplicación de esta definición (y que normalmente
se infraestima).
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
La HPP es la principal complicación del parto, siendo responsable del 25% de las muertes maternas a nivel mundial.1
La hemorragia posparto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea.
La muerte en el mundo por hemorragia posparto en países en vías de desarrollo es 1 por 1 000 partos.
La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP.
World Health Organization. The World Report 2005. Attending to 136 million births, every year: make every
mother and child count. Geneva: WHO; 2005. p. 62-63.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
• Atonía uterina
• Retención de placenta
• Retención de restos placentarios
• Laceraciones o hematomas del tracto genital
• Inversión uterina
• Coagulación intravascular diseminada
HEMORRAGIA
TEMPRANA
• Retención de restos placentarios
• Endometritis
• Subinvolución uterina
• Subinvolución del sitio de implantación placentaria
• Retorno anormal de la menstruación
• Pólipo placentario
HEMORRAGIA
TARDIA
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
LAS CUATRO «T»
TONO 70%
TRAUMA 20%
TEJIDO 10%
TROMBINA 1%
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
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CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
LAS CUATRO «T»
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
CAUSAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
LAS CUATRO «T»
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
• Pérdida profusa de sangre por vía vaginal
• Taquicardia
• Hipotensión
• Palidez
• Alteraciones de la conciencia
• Oliguria
• Shock hipovolémico hemorrágico obstétrico
CUADRO CLINICO
Síntomas y signos comunes
I
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DESTREZAS PARA SALVAR VIDAS EN HEMORRAGIAS
POST PARTO
Manejo Activo del
Alumbramiento
Compresión bimanual externa
del útero
Compresión combinada del
útero
Compresión de la Aorta
Medicamentos Ocitocina, Metil
ergonovina, misoprostol
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de
membranas
Extracción manual de placenta
Legrado puerperal
Sutura de desgarros cérvix,
perineal I-IV
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Es la causa principal de HPP.
Se presenta en uno de cada 20 partos, representa
el 80% de las HPP y es responsable de 50% de
las muertes maternas en los países pobres.
Dr S. Cabrera, Rev Per Ginecol Obstet. 2010;56(1)
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ATONIA UTERINA
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Útero aumentado de tamaño
Consistencia blanda
Sangrado vía vaginal abundante
Al estímulo manual se contrae
Cambios hemodinamicos:
Taquicardia
Hipotensión
Taquipnea
Shock hipovolémico hemorrágico
ATONIA UTERINA CUADRO CLINICO
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• Sobredistensión uterina:
Macrosomía
Embarazo múltiple
Polihidramnios
• Gestante añosa
• Gran multiparidad
• Antecedente: HPP, cesárea, legrado
• Obesidad
ATONIA UTERINA FACTORES DE RIESGO
• Fibromatosis uterina
• Parto prolongado o precipitado
• Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Infección intraamniótica
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
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• Colocación de vía segura, vía con oxitócina
• Evacuación vesical
• Compresión uterina bimanual externo
• Evacuación uterina de coágulos
• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM
• Uso de prostaglandinas Misoprostol 4tab VR
• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito
• Masaje uterino bimanual combinado interno,
compresión de aorta
• Referencia oportuna
• Acompañante con potencial
donante de sangre
• Balón intrauterino
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
ATONIA UTERINA : TRATAMIENTO
Atonia uterina o
Acretismo placentario
no controlado con
uterotonicos o cirugia.
Uso del Condón para controlar la
hemorragia puerperal
152
Parturientas con hemorragia
Dpto Gineco-Obstetricia de
Dhaka
Hospital, Bangladesh,
Julio 2001-Diciembre 2002
Manejo medico : 109
: 20 Sutura compresiva
Técnica B-Lynch
: 23 Catéter con
condón
12 (52%)
pacientes
en choque
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
Se introdujo dentro del útero un condón unido a
catéter estéril de jebe.
Se lleno el condón con 250-500 mL de solución
salina.
El condón inflado se mantuvo por 24-48 horas,
dependiendo de la intensidad inicial del sangrado y
fue gradualmente desinflado cuando ceso el
sangrado.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
Balon intrauterino
Hemorragia post parto:
Atonía uterina
Placenta previa
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El balón de Bakri SOS (Surgical Obstetric Silicone, por sus siglas en inglés) está hecho de silicona, mide 58 cm de largo, tiene doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño y la capacidad del útero.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
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Si no cede el sangrado,
confirmar que no existen
lesiones del canal del
parto, ni retención de
restos placentarios y
luego proceder a tratamiento quirúrgico
CONSERVADOR:
- Suero tibio ( 40ºC-55ºC)
- Infiltración de cuernos
con oxitocina
- Compresión bimanual
directa
- Puntos Landauro
- Puntos B. Lynch
- Ligadura art. Uterinas
- Ligadura de arterias
Hipogástrias
NIVEL DE REFERENCIA
DEFINITIVO:
- Histerectomía Sub-total
- Histerectomía Total
ATONIA UTERINA TRATAMIENTO
Anterior
Posterior
Sutura Compresiva
(B-Lynch)
Trompa
Falopio Trompa
Falopio
Sutura Compresiva del Utero
(B-Lynch)
Anterior
Posterior
Derecha
Izquierda
Vejiga Vejiga
Utero
(Seccion longitudinal) Utero
(Vista Anteriorl)
Fundamento de la Sutura de B-Lynch
Sutura Compresiva
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SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS 30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO DEL BEBE LA
PLACENTA NO SE DESPRENDE
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.
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1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)
1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)
INSTITUTO MATERNO PERINATAL
1980-1986 1/ 3995 PARTOS
1996-1999 1/ 2124 PARTOS
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PLACENTA RETENIDA
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
PLACENTA RETENIDA
CONTRACCIÓN
CERVICAL:
Mayormente en partos
prematuros con cierre
temprano del cervix,
(permeable a 2 dedos)
Manejo : Relajación
uterina, maniobra de
Brandt Edwards.
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PLACENTA RETENIDA
ANILLOS DE CONTRACCIÓN:
Sin causa evidente(esencial)
Inadecuado manejo del alumbramiento, compresión fúndica, tracción indebida del cordón umbilical, uso de ergonovina
Se evidencia utero poco contraido, sangrado a chorro intermitentes.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
PLACENTA ANORMALMENTE
ADHERIDA
PLACENTA ACRETA (80%)
Ausencia parcial o total de la decidua basal y el desarrollo imperfecto de la capa fibrinoide (hoja de Nitabuch), lo que determina una aposición de vellocidaes coriales al miometrio.
PLACENTA INCRETA (15%)
Las vellocidaes penetran en el espesor del miometrio.
PLACENTA PERCRETA (5%)
Vellocidaes atraviezan todo el espesor miometrial.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
ACRETISMO PLACENTARIO
1986 - 1990
CASOS : 10
INCIDENCIA
1/ 12,402 PARTOS
1/ 2,504 CESAREAS
FACTORES ASOCIADOS:
Cesareada anterior 40%
Legrado Uterino 10%
Placenta previa 30%
Cesareada anterior + legrado 10%
Cesareada anterior+ placenta previa+ legrado 10%
Prematuridad 40%
TIPO:
ACRETA 50%
INCRETA 20%
PERCRETA 30%
Fuente F Ayala Hospital Maternidad de Lima 1991
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
RETENCION PLACENTARIA EN EL
INSTITUTO MATERNO PERINATAL
AÑO 1980 - 1986 1996 - 1999
CASOS 41 38
INCIDENCIA 1/ 3995 2124
INDICE CESAREAS 12% 28%
TRANSF. SANGRE 80% 32%
PLACENTA PREVIA 27% 24%
OBITO FETAL 10% 16%
MALF. CONGENITA 12% 13%
MUERTE MATERNA 2 0
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
Colocar vía con catéter endovenoso Nº18
Evacuar vejiga
Determinar localización de la placenta
Determinar si esta desprendida
Realizar maniobra de Brandt-Andrews
Determinar si es EMERGENCIA
Informar de la situación a la paciente , familia y solicitar su autorización
Primer Nivel Atención
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Si no sangra; agregue 30 unidades de oxitocina y REFIERA al paciente.
Si sangra abundantemente y esta capacitado realice extracción manual de placenta, aplique Analgésico (Petidina),
Atropina y Diazepan, Proceda a EMC Al retirar la placenta realice
Compresión bimanual externa
Indique ATB (2) Revise la placenta y canal del
parto Refiera
Primer Nivel Atención
MANEJO RETENCION PLACENTARIA
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LACERACION DEL TRACTO GENITAL:
Desgarros en canal del parto
Utero generalmente bien contraído
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DESGARRO VAGINAL
Lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal.
Puede comprometer:
Mucosa,
Todos los planos de vagina
Organos vecinos (Vejiga recto)
CAUSA:
Partos forzados
Rotaciones intravaginales forceps
Dilatación violenta vagina fibrosas
Cicatrices de partos anteriores
Feto grandes
Cabeza se desprende en diámetros mayores
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
HEMATOMA PERINEO-VAGINAL:
Tumoración no visible
pero palpable en vagina o periné
Dolor intenso
Equimosis
CUADRO CLINICO
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Parto precipitado
Macrosomía fetal
Parto instrumentado
Parto inducido
Mala atención del expulsivo
Mala técnica en episiorrafia o sutura de desgarros
Extracción podálica
FACTORES DE RIESGO LACERACIONES O HEMATOMAS
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
• Revisión del canal del parto con valvas de Doyen.
• Revisión de cervix con pinzas de anillo.
• Revisión de cavidad uterina.
• Sutura de laceraciones con catgut crómico 2/0
• Debridar hematomas, evacuar coágulos, pinzar vasos sangrantes y ligar con puntos de sutura catgur crómico 2/0
• En rotura uterina: Infusión de ocitócicos o laparotomía: reparación o histerectomía
Tratamiento Específico
LACERACIÓN DEL TRACTO GENITAL
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DESGARRO CERVICAL DESGARRO
ESPONTANEO: Causas: Cuello aún no dilatado Pujos prematuros Características: Desgarros < 1.5 cm, poco sangrante. No requiere sutura. Desgarro bicomisural que cicatriza normalmente.
DESGARRO ARTIFICIAL: Causas: Dilatación manual Parto precipitado Fetos voluminosos Características: Desgarros > 2 cm, bilateral, llegan hasta la inserción de la vagina Son sangrantes. Requiere sutura.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DESGARRO CERVICAL
SINTOMAS
COMPLICACION
PROFILAXIS
No permitir pujar a la
paciente o extraer al feto
o aplicar forceps sin
dilatación completa.
TRATAMIENTO
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DESGARRO CERVICAL
TRATAMIENTO PRIMER NIVEL ATENCION
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
DESGARRO CERVICAL
TRATAMIENTO
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
FACTORES DE RIESGO
Maniobra de Credé
Placenta adherente
Mala técnica en la extracción manual de placenta
Inversión uterina previa
Predisposición congénita
INVERSIÓN UTERINA
CUADRO CLINICO:
Dolor en hipogastrio
Ausencia de útero a la
palpación abdominal
Cuerpo uterino en
vagina o introito
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
• Si la placenta no se ha desprendido, no hacerlo hasta reponer el útero
• Reposición del útero según maniobra de Johnson y bajo anestesia general
• Si el anillo cervical está a tensión: Seccionar el cervix en su parte anterior (Técnica de Spinelli)
• Si persiste la inversión uterina proceder a tratamiento quirúrgico: Laparotomía y reposición transabdominal con incisión en la cara posterior del útero
• Antibióticos
Tratamiento Específico INVERSIÓN UTERINA
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
PREVENCION DE LA HEMORRAGIA
POST PARTO : MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Hemorragia post parto 500 ml
Pérdida de sangre 1000 ml
Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l
Necesidad de transfusión
Alumbramiento >40
Alumbramiento manual
Legrado post-parto
Vómitos
Náuseas
Apgar <7 al 5º min.
Internación del RN a Unidad de Cuidados Especiales
No lactancia al alta
0.38 (0.32-0.46)
0.33 (0.21-0.51)
0.40 (0.29-0.55)
0.34 (0.22-0.53)
0.18 (0.14-0.24)
1.21 (0.82-1.78)
0.74 (0.43-1.28)
2.19 (1.68-2.86)
1.83 (1.51-2.23)
1.00 (0.38-2.66)
0.82 (0.60-1.11)
0.92 (0.82-1.04)
95% CI
MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO
.1 .2 1 5 10
6 estudios 4850 mujeres
Manejo activo del
alumbramiento Para reducir la hemorragia postparto se estableció, según una revisión de la
biblioteca Cochrane del 20093, que se debía realizar un manejo activo de la tercera fase del parto; esta actuación estaba compuesta por el uso de:
Uterotónicos profilácticos, Clampaje oportuno del cordón umbilical
Una tracción controlada del cordón previo al alumbramiento.
Compresión bimanual externa
Con estas medidas se conseguía una reducción del riesgo de hemorragia postparto primaria (RR:0,34, [0,30 – 0,83] 95%).
Este manejo activo también forma parte de las recomendaciones de la OMS para el manejo del parto.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA
ETAPA DEL PARTO
PREVENIR LA HEMORRAGIA
POSTPARTO Y LOGRAR UNA
MADRE Y SU RECIÉN NACIDO FELIZ
1º
PASO
•Uso de uterotónicos.
•Dentro del primer minuto después de nacido el bebé,
descarte la presencia de otro (s) bebé (s) y administre
un medicamento uterotónico : Oxitocina (10 UI-Vía IM).
• Efecto de la aplicación a los 2 ½ minutos
La Oxitocina produce la contracción del útero
Ejerza una tracción controlada del cordón umbilical y aplique simultáneamente una contratracción sobre el útero, lo que ayudará a la salida de la placenta
MANIOBRA DE BRAND ANDREWS
2º PASO
2B
2A
Tracción controlada del Cordón Umbilical
(TCC)
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Palpe el útero y masajee inmediatamente
hasta que se contraiga (masaje bimanual
externo).
Asegúrese que el útero no se relaje.
3º PASO
Efectué el masaje del útero y vigile el sangrado
Revise cuidadosamente la placenta
para asegurarse que este completa.
REVISIÓN DE LA PLACENTA
Estimule a la Madre para que continué con
los masajes uterinos, remarcando, la
importancia de este procedimiento.
Durante las primeras dos horas
después de la salida de la placenta,
controle a la mujer cada 15 minutos.
Las hemorragias graves se pueden
presentar en este periodo.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Estabilidad de los oxitócicos en
climas tropicales: resultados
Condición simulada Ergometrina/
metilergometrina
Oxitocina
En refrigeración por
12 meses
Pérdida de 4-5% del
ingrediente activo
Ninguna pérdida
A 30ºC y a oscuras Pérdida de 25% Pérdida de 14% del
ingrediente activo
A 21-25ºC y con luz Pérdida de 21-27% en un
mes
> 90% en 12 meses
Pérdida de 5%
A 40ºC y a oscuras Pérdida de 50% Pérdida de 80%
WHO 1993.
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
Estabilidad de los oxitócicos en
climas tropicales: conclusiones
La estabilidad de la oxitocina es mayor que la
de la ergometrina/metilergometrina,
especialmente en relación a la luz
Almacenar en refrigeración, a oscuras,
etiquetados
Sacar de la caja sólo si van a usarse
inmediatamente
Pueden tolerar cortos períodos sin refrigeración
(por 1 mes a 30ºC, por 2 semanas a 40ºC) WHO 1993.
IMPLEMENTAR AL 100% LA NORMATIVIDAD
•
Manual de Orientación/consejería
en salud sexual y Reproductiva
•Dirección General de Salud de las Personas
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Módulos del Modelo de Intervención
Manejo
Estandarizado
de las EMON
Estándares de
Calidad e
Indicadores de
Proceso ONU
Auditoria del
Manejo
Estandarizado
de las EMON
Prevención de
Infecciones
Materno
Neonatales
Género e
Interculturalidad
en el marco de
DDHH
Referencia y
Contrareferencia
de las EMON
Contribuir
a la
Mejora
de la
Salud
Materna
y Neonatal
↑Disponibilidad
↑Uso
↑Calidad
Implementación, Monitoreo y Evaluación del Modelo de Intervención
Modelo causal Mortalidad
Materna y Neonatal
Programa Estratégico
Materno Neonatal
Gestión regional de la capacitación en EMON
Com
p.
Técnic
o
Capacitación RRHH
Com
p.
Gestión
Com
p.
Dere
chos Impacto
Procesos Resultados
Insumos
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ RM 695-2006-MINSA
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
.
La mortalidad
materna es la
expresión mas
injusta de la
inequidad
HAGAMOS LA DIFERENCIA !!!!!!
DR. LUIS MEZA SANTIBAÑEZ
MUCHAS
GRACIAS