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INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIOLOGÍA
6º C
GARDUÑO PÉREZ ISAÍ SALOMÓN
REYES MILLÁN EDWARD JAVIER
DEFINICIÓNCondición en la que el daño estructural difuso de las miofibrillas o una sobrecarga hemodinámica excesiva provoca disminución en la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto la fracción de eyección) y consecuentemente aumenta los volúmenes ventriculares con o sin reducción del gasto cardiaco.
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 463-535
Síndrome clínico complejo que se debe a alteraciones en la estructura o función cardiacas (heredadas o adquiridas) que deterioran la capacidad del ventrículo izquierdo de llenarse de sangre o bombearla.
Braunwald Eugene, Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
El fracaso del corazón para bombear sangre suficiente para satisfacer las necesidades del organismo.
Guyton Arthur C., Tratado de fisiología médica, Elsevier, Decimoprimera edición, Barcelona España, 2006, págs. 258-268
MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
• La base del proceso contráctil reside en las concentraciones cambiantes de iones Ca.
• Principales proteínas contráctiles: actina y miosina.
• Ciclo de los puentes transversales: interacción entre las cabezas de miosina y los filamentos de actina.
• La pequeña cantidad de Ca se libera a través de la bomba de Ca/Na y bomba sarcolémica de calcio.
Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 463-535
MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
• Diástole: Efecto inhibitorio de la troponina I.
• Sístole: Desactivación de la troponina I por la unión de Ca a troponina C.
• La energía se obtiene del desdoblamiento del ATP rico en energía por la miosin-ATPasa.
Guadalajara José Fernando, Cardiología, Méndez Editores, Sexta edición, México D.F., 2006, págs. 463-535Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
• Aumento de la velocidad y del máximo de fuerza generada.
• A diferencia del estímulo beta adrenérgico, el alfa adrenérgico produce constricción arteriolar.
• La estimulación parasimpática reduce la frecuencia cardiaca y ejerce una acción inótropa negativa (potenciado por NO).
Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
MECANISMOS DE LA CONTRACCIÓN Y DE LA RELAJACIÓN CARDÍACAS
Opie Lionel H., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
PATOGENIA
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
Lesión en músculo cardíaco, con la pérdida resultante de los miocitos cardiacos funcionantes, o la pérdida de la capacidad del miocardio de generar fuerza.
Causas frecuentes de insuficiencia cardiaca debido a enfermedad del músculo del corazón
• Enfermedad coronaria cardiaca– muchas manifestaciones
• Hipertensión arterial: – frecuentemente asociada hipertrofia
ventricular izquierda y fracción de eyección preservada
• Miocardiopatias: – familiar/genética o no familiar/genética
(incluyendo adquirida, Ej., miocarditis) hipertrofica, dilatada, restrictiva, ventricular derecha arritmogenica y no clasificada
• Drogas: – betabloqueadores, antagonistas del
calcio, antiarrítmicos, agentes citotóxicos• Toxinas:
– alcohol, medicamentos, cocaína, huellas de elementos (mercurio, cobalto, arsénico)
• Endocrinas: – Diabetes mellitus, hipo/hipertiroidismo,
síndrome de Cushing, insuficiencia adrenal, excesiva hormona del crecimiento, feocromocitoma
• Nutricional: – deficiencia de tiamina, selenio, carnitina.
obesidad, caquexia • Infiltrativa;
– sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, enfermedad del tejido conectivo
• Otras: – enfermedad de Chagas, infección por VIH,
cardiomiopatia periparto, insuficiencia renal en etapa final
PATOGENIA
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
PATOGENIAEstimación del factor de riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la población relacionada a varios factores de riesgo en 5545 hombres y 8098 mujeres que participaron en The First National Health and Nutrition
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17.1
10.1 9.2 8.9 8.9 8.0
3.1 2.2
Factor de Riesgo
Zipes: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., Copyright © 2005 Elsevier. Pagina 606
FISIOPATOLOGÍA
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
FISIOPATOLOGÍAInsuficiencia cardiaca
Disminución del gasto cardiaco
Disminución de la presión del pulso
Detección por barorreceptores
Aumento de la síntesis decatecolaminas
Aumento de l inotropismoY cronotropismo
Aumento de l gasto cardiacoen forma compensadora
Disminución de laPerfusión renal
Disminución de laSecreción de renina
Disminución de laAngiotensina I
Disminución de la Angiotensina II
B - bloqueadoresInhibidores de la ECA
Cardiotoxicidad
Antagonistas de aldosterona
Vasoconstricción
Aumento de la poscarga
Aumento del estrés parietal
Hipertrofia ventricular en Forma compensadora (Ley de Frank Starling)
Aumento de aldosterona
Retención hídrica
Aumento de la precarga
Aumento de la contractilidad enforma compensadora
Carlos Alberto Aguirre Molina. Insuficiencia cardiaca. Diagnóstico y tratamiento. Med Int Mex 2004; 20: 43-50
FISIOPATOLOGÍA
Douglas L. Mann., Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
EVALUACIÓN CLÍNICACaracterísticas indispensables de la historia clínica en pacientes con insuficiencia cardiaca
Síntomas– Falta de aire Ortopnea, disnea paroxística nocturna– Fatiga Cansancio, agotamiento – Angina, palpitaciones, sincope
Eventos cardiovasculares– Enfermedad coronaria cardiaca
• Infarto al miocardio Trombolisis• Intervención Intervención coronaria percutanea• Otras cirugías Bypass (injerto) de arteria coronaria
– Stroke o enfermedad vascular periférica– Enfermedad o disfunción valvular
Perfil de riesgo– Historia familiar– Tabaquismo– Hiperlipidemia– Hipertensión– Diabetes mellitus
Respuesta a terapia previa y actual
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
EVALUACIÓN CLÍNICA
Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
EVALUACIÓN CLÍNICA
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Características indispensables de el examen clínico en pacientes con insuficiencia cardiaca
Apariencia Alerta, estado nutricional, peso
Pulso Frecuencia, ritmo y características
Presión sanguínea Presión pulso, sistólica, diastolica
Sobrecarga de líquidos Presión de vena yugular Edema periférico (sacro, tobillo) hepatomegalia, ascitis
Pulmones Frecuencia respiratoria Estertores Derrame pleural
Corazón Desplazamiento del Ápex Ritmo de galope, tercer ruido cardiaco Murmullo sugerente de disfunción valvular
EVALUACIÓN CLÍNICA
Otto M. Hess, Braunwald: Tratado de cardiología, Elsevier, Octava edición, Madrid España, 2009, págs. 509-725
CLASIFICACIÓN
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Clasificación de insuficiencia cardiaca por anormalidad estructural (ACC/AHA), o por síntomas relacionados a la capacidad funcional (NYHA)
Etapas de insuficiencia cardiaca ACC/AHA Clasificación funcional NYHA
Etapa de insuficiencia cardiaca basada en la estructura y Basada en la severidad de los síntomas y actividad física daño del músculo cardiaco
Etapa A Alto riesgo para desarrollar insuficiencia cardiaca. Clase I No hay limitación de la actividad física. La actividad física Ninguna anormalidad estructural o funcional ordinaria no causa fatiga excesiva, palpitaciones o disnea. identifica; ningún signo o síntoma.Etapa B Enfermedad cardiaca con desarrollo estructural esta Clase II Ligera limitación de la actividad física. Confortable en fuertemente asociada con el desarrollo de insuficiencia reposo, pero la actividad física ordinaria resulta en fatiga, cardiaca, pero sin signos o síntomas palpitaciones, o disneaEtapa C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada con Clase III Marcada limitación de la actividad física. Confortable en enfermedad cardiaca fundamentalmente estructural reposo, pero la menor actividad física a la ordinaria resulta en fatiga, palpitaciones, o disnea
Etapa D Enfermadad cardiaca estructural avanzada y síntomas Clase III Incapaz de realizar cualquier actividad física sin malestar. marcados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar Síntomas en reposo. Si cualquier actividad física esta de máxima terapia medica comprometida , el malestar esta aumentado
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association
CLASIFICACIÓN
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442
Dos clasificaciones de la severidad de insuficiencia cardiaca en el contexto de infarto agudo al miocardio
Clasificación de Killip Clasificación de ForresterDesignado para proveer una estimación clínica de la severidad del trastorno Designado para describir el estado clínico y circulatorio en el tratamiento del infarto agudo al miocardio hemodinámico en el infarto agudo al miocardio
Etapa I No hay insuficiencia cardiaca 1. Presión en cuña pulmonar y perfusión normal Ningún signo clínico de descompensación cardiaca (PCWP – presión de enclavamiento capilar pulmonar)
Etapa II Insuficiencia cardiaca 2. Pobre perfusión y baja PCWP (hipovolemia) Criterio diagnostico incluye estertores, galope S3, hipertensión venosa 3. Presión de perfusión cerca de lo normal y alta PCWP pulmonar. Congestión pulmonar con húmedos en la mitad inferior de (edema pulmonar) los campos pulmonares 4. Pobre perfusión y alta PCWP (choque cardiogenico)
Etapa III Insuficiencia cardiaca severa Franco edema pulmonar con estertores en todo el campo pulmonar Etapa IV Choque cardiogenico Los signos incluyen hipotensión (presión sistólica <90 mmHg), y evidencia de vasoconstricci{on periferica tales como oliguria, cianosis y diaforesis
Killip T 3rd, Kimball JT. Am J Cardiol 1967 ; 20: 457-464. Forrester JS. Diamond GA. Swan HJ. Am J Cardiol 1977;39:137-145
Características de pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica y pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica
Edad Frecuente en mayores de edad Todas las edades, típicamente 50-70 años
Sexo Frecuentemente en mujeres Más frecuente en hombres
Fracción de eyección ventricular izquierda Preservada o normal aproximadamente > 40% Deprimida aproximadamente < 40%
Tamaño de la cavidad ventricular izquierda Usualmente normal con hipertrofia concéntrica Usualmente dilatada ventricular izquierda frecuente
Hipertrofia ventricular izquierda en Usualmente presente Algunas veces presente
Electrocardiografía
Radiografía de tórax Congestión con o sin cardiomegalia Congestión y cardiomegalia
Ritmo de galope presente Cuarto ruido cardiaco Tercer ruido cardiaco
Condiciones coexistentes
Hipertensión +++ ++
Diabetes mellitus +++
++
Previo Infarto miocárdico + +++
Obesidad +++ +
Enfermedad pulmonar crónica ++ 0
Apnea del sueño ++ ++
Diálisis por largo tiempo ++ 0
Fibrilación auricular + +
(usualmente paroxística) (usualmente persistente)
Características Insuficiencia cardiaca DiastólicaInsuficiencia cardiaca Sistolica
Mariell Jessup, M.D., and Susan Brozena, M.D. Heart
Failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.