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IN S U F IC IE N C IA C A R D IA C A Y S U M A N E J O E N A P
A n t o n io T r a m o n t a n o R 2 M F y CM . D o lo r e s A ic a r t M F y CC e n t r o d e s a lu d R a f a la f e n aM a y o 2 0 11
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INSUFICIENCIA CARDIACA: MAGNITUD DEL PROBLEMA
l Elevada (y creciente) prevalencia.l Mortalidad muy importante, en ligero descenso.l Ingresos hospitalarios en aumento.l Coste elevado (2-5,4% del gasto sanitario total de un país).
l 70-80% del coste se origina en los ingresos hospitalarios.
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D E F IN IC IÓ N D E IC Síntomas típicos de insuficiencia cardiaca Falta de aire en reposo o durante el
ejercicio,fatiga,cansancio,edema de miembros inferiores
Signos típicos de insuficiencia cardiaca Taquicardia.taquipnea,estertpres pulmonares,derrame
pleural,elevación de la presión yugular venosa,edema periférico,hepatomegalia
Evidencia objetiva de una anomalia estructural o funcional del corazón en reposo
Cardiomegalia,tercer sonido,soplos cardiacos,anomalias electrocardiograficas,concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos
Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología(ESC) para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008)
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E t io p a t o g e n iaSobrecarga hemodinámica - Sobrecarga de presión• HTA• Estenosis aórtica - Sobrecarga de volumen• Insuficiencias valvularesDisminución contractilidad - Cardiopatía isquémica - Miocardiopatía dilatadaDificultad del llenado ventricular - HVI - Miocardiopatía hipertrófica - Estenosis mitral
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C L A S IF IC A C IÓ N D E L A IC
Derecha o Izquierda
Compensada o Descompensada
Sistolica o diastolica
Aguda o Crónica
Según capacidad funcional (de 1 a 4)
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C L A S IF IC A C IÓ N F U N C IO N A L D E L A N E W YO R K H E A R T A S S O C IA T IO N -N YH A -
- Clase I: disnea de grandes esfuerzos- Clase II: disnea de medianos esfuerzos- Clase III: disnea de pequeños esfuerzos- Clase IV: disnea de reposo
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C L A S IF IC A C IÓ N D E L A IC S E G Ú N A C C /A H A E s t a d io A : Pacientes asintomáticos con alto
riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomalía estructural o funcional identificada.
E s t a d io B : Pacientes asintomáticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.
E s t a d io C : Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente.
E s t a d io D : Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.
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Prevalencia de IC en Población General Española
Estudio PRICE Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
%
N= 1.776Prevalencia global: 6,8%
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TIPOS DE IC EN POBLACIÓN GENERAL ESPAÑOLAESTUDIO PRICE
Anguita M et al. Rev Esp Cardiol. 2008; 61: 1041-9.
N= 1.776Prevalencia global: 6,8%
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Clase Funcional de la NYHAEstudios CARDIOPRES y GALICAP
Rodriguez G et al. Rev Clin Esp 2007 ;207: 337-40Otero F et al. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 373-83
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E T IO L O G ÍA ( F r a m in g h a m )
33%33%
23%23%
23%
9%9%
2%2%
10%
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FACTORES DE RIESGO DE IC
Taquicardia de reposo
ValvulopatíasMiocardiopatíasObesidadHVIProteinuriaAnemiaArritmias
EdadH T AC a r d io p a t ía
i s q é m ic aTabaquismoDiabetes MellitusCardiomegaliaHematocrito
elevado
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C R IT E R IO S D E F R A M IN G H A M P A R A D IA G N O S T IC O D E IC
D is n e a p a r o x ís t ic a n o c t u r n a .
O r t o p n e a . In g u r g i t a c ió n
y u g u la r . C r e p i t a n t e s . T e r c e r t o n o C a r d io m e g a l ia
r a d io ló g ic a . E d e m a
p u lm o n a r r a d io ló g ic o .
o E d e m a s e n p ie r n a s
o T o s n o c t u r n a . D is n e a d e
e s f u e r z o . H e p a t o m e g a l ia . D e r r a m e
p le u r a l . F r e c u e n c ia
c a r d ia c a m a y o r a 12 0 x m in u t o .
P e r d id a d e m a s d e 4 , 5 K g . t r a s c in c o d ía s d e t r a t a m ie n t o
C R IT E R IO S M A YO R E S
C R IT E R IO S M E N O R E S
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Que hacer en APD ia g n ó s t ic o c l ín ic o : C o r r e c t a a n a m n e s is E x p lo r a c ió n c l ín ic a S e n c i l la s p r u e b a s
c o m p le m e n t a r ia s : A n a l í t ic a E C G R x d e t ó r a x ¿ B N P ? ¿ E c o c a r d io g r a f ía ?
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ANAMNESISDisnea de esfuerzoDisnea paroxística nocturnaTos nocturnaAnorexiaPérdida de peso Nicturia. Preguntar por consumo de tabaco y
alcohol
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REVISAR LA MEDICACIÓN Corticoides AINES Antiarrítmicos de clase I
y III Antagonistas del calcio Minoxidil Metformina Anagrelida Cilostazol Anfetaminas
Carbamazepina Clozapina Alcaloides derivados del
cornezuelo del centeno Pergolida Antidepresivos
tricíclicos Agonistas beta2 Itraconazol Infliximad y regaliz
(Amabile CM, 2004).
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EXPLORACIÓN FÍSICAEdema de los
miembros inferiores. Ingurgitación
yugular.Estertores.Cardiomegalia.Edema agudo de
pulmón.Ritmo de galope (3º
y 4º ruido).
Hepatomegalia.Reflujo hepato-
yugular.Derrame pleural.Taquicardia.Aspecto piel
(cianosis, sudoración)
Distensión y dolor abdominal.
Hemoptisis.
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P R U E B A S C O M P L E M E N T A R IA S
ECG
Radiografía de tórax
Análisis de sangre y orina
¿Los péptidos natriuréticos (ANP y
BNP)?
Ecocardiograma
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ECG
o Pobre especificidad diagnóstica
para la IC
o Alto valor predictivo negativo
(ECG normal)
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CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ECG DE LA HVI EN AP 1) Cornell: RaVL + SV3:• > 28 mm (hombres)• > 20 mm (mujeres) 2) Sokolow-Lyon (clásico):SV1 + RV5/V6 > 35 mm 3) Sokolow-Lyon (Guias Europeas):SV1 + RV5/V6 > 38 mm 4) Producto del voltaje de Cornell:RaVL + SV3 (+ 6 mm en mujeres) x QRS mseg >
2.440 mseg x mV
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S E N S IB IL ID A D Y E S P E C IF IC ID A D P A R A C R IT E R IO S E C G S E L E C C IO N A D O S D E H V I
C r i t e r io S e n s ib i l id ad
E s p e c i f ic ida d
Voltaje de Sokolow Lyon 22 100
Criterios de Voltaje de Cornell 42 96
Criterios de Voltaje-Duración de Cornell
51 95
Okin PM, Roman MJ, Devereux RB, Kligfield P. Gender differences and the electrocardiogram in left ventricular hypertrophy. Hypertension. 1995 Feb;25(2):242-9. [Medline]
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R A D IO G R A F ÍA D E T Ó R A X
Normal CARDIOMEGALIA (índice cardiotorácico aumentado) Congestión pulmonar Edema intersticial pulmonar Edema alveolar
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ANALITICA:¿QUE PEDIR? Hemograma Bioquímica • Creatinina • Electrolitos• Función hepática• Glucemia• Orina elemental Pruebas adicionales• TSH• A. úrico• PCR• Aclaramiento Cr• BNP
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QUE NOS DICEN LAS GUÍAS R e c ie n t e m e n t e la G u ía N ic e , h a
r e a l iz a d o c a m b io s im p o r t a n t e s e n s u s r e c o m e n d a c io n e s :
El BNP (o NT-proBNP) se recomienda más que el ECG para el diagnóstico de la IC.
Algunos pacientes deben ser remitidos directamente para realización de ecocardiografía sin realizar ningún estudio previo.
Las pruebas recomendadas para evaluar los posibles factores agravantes y diagnósticos alternativos, son:
Realizar ECG. Valorar la realización de Rx Tórax, análisis de sangre
(hemograma y bioquímica: glucemia, electrolitos, urea, creatinina, FG, función tiroidea, función hepática, perfil lipídico), análisis de orina y el pico flujo o espirometria.
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UTILIDAD DEL BNP¿Diagnóstico diferencial de la disnea ?Reconocimiento precoz de la disfunción
ventricular o IC poco sintomática en grupos de riesgo (cribado)
Paso previo a la ECO en pacientes con sospecha clínica (VPN 98%)
¿Valor pronóstico en la IC establecida?Diagnóstico de la IC con FE preservada en
ausencia de datos ecocardiográficos de DD
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CAUSAS NO CARDÍACAS DE DISNEA
EPOC, asma Otras enf. pulmonares o pleurales Embolismo pulmonar • Anemia• Ansiedad y/o depresión• Obesidad• Falta de entrenamiento físico• Deformidades de la caja torácica
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Restricción salina
Ejercicio físico regular
Supresión de hábitos tóxicos (alcohol, tabaco)
Control del balance hídrico
Evitar el sobrepeso
Vacunaciones recomendadas
Control estricto de los factores de riesgo
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TRATAMIENTO DE LA ICC SISTÓLICA
Clase NYHA IECA ARAII DIU BB Antagon. Aldosterona Digoxina
Clase I(Disfunción VI Asintomática)
SI SI (intolerancia IECA) NO Post IM IM
reciente FA
Clase II SI SI(con o sin IECA)
SI retención liquidos SI IM
reciente
1) FA2) Mejoría clase funcional
Clase III-IV SI SI(con o sin IECA)
SICombinación
diuréticos
SI Control cardio
SI SI
Clase IV (Terminal) SI SI
(con o sin IECA)SI
Combinación diuréticos
SI Control cardio
SI SI
Guidelines Chronic Heart Failure. ESC 2005
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IECAS
l Indicado en el tratamiento inicial estándar de la ICl Inicio a dosis bajas (pero si la TA no está baja y la severidad de
la ICC es escasa, se puede empezar con dosis más altas)l Enalapril: 2,5 a 5 mg/día20 mg /día(dosis objetivo)l Ramipril: 1,25 a 2,5 mg/día10mg/día(dosis objetivo)l Aumento paulatino de la dosis, según cada casol Vigilar PA, iones y función renal (sobre todo, si se asocian a
diuréticos y/o ARA II y/o antialdosterónicosl Controindicaciones:IR con Cr sérica >2.5 mg/dl,hiperpotasemia
>5,estenosis bilateral de las arterias renales,historia de angioedema,estenosis aortica grave
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ARA IIl Eficacia similar a IECAs como fármaco de primera elección
l Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomáticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaución y control de iones y función renal)
l Dosis inicial y objetivo:l Candesartan: 4 32 mg/díal Valsartan: 40 320 mg/día
3 1
BETABLOQUEANTESl Indicado en el tratamiento inicial estñandar de la ICl Inicio a dosis bajas:l Bisoprolol: 1,25 a 2,5 mg/díal Carvedilol: 3,125 a 6,25 mg/díal Dosis objetivo:l Bisoprolol: 10 mg/díal Carvedilol: 50 mg/día l Aumento de dosis paulatino, según cada caso (cada 7-30
días...), con control clínico de Fc y TAl Si la TA baja, es preferible reducir IECAs y/o diuréticos, si es
posible, y mantener los betabloqueantesl Contraindicaciones:EPOC ,asma bronquial,arteriopatía
periférica,diabetes,bradiarritmias ,marcapasos ,hipotensión
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DIGOXINAl De entrada nol La digoxina no mejora la supervivencia (DIG)l El paciente está en ritmo sinusal (incluso si estuviera
en fibrilación auricular no sería imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes)
l La digoxina mejora los síntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomáticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento
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ANTIALDOSTERÓNICOSl Espironolactona indicada en pacientes con ICC
sistólica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES)
l Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfunción sistólica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS)
l Por tanto, en principio no habría que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomática al resto del tratamiento
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ESPIRONOLACTONAl Dosis 25 mg/día (puede iniciarse con la mitad), con
estrecho control de iones y función renall Sólo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE
deprimida)l Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma
más amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)
l Contraindicaciones:hieperpotasemia>5;creatinina sérica >2.5 mg/dl,tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.
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DIURÉTICOS Clase funcional II- IV, siempre y cuando existan
signos o síntomas clínicos de congestión Diuréticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su
mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas
Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.
Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensión, insuficiencia renal pre renal
Contraindicaciones: encefalopatía hepática. Alergia demostrada a ellos
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Tratamiento Ambulatorio de la IC(N=1.252)
Salvador MJ , Sebaoun A, Sonntag F et al. Rev Esp Cardiol, 2004
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T r a t a m ie n t o s e s p e c í f ic o s p a r a la ICE s t u d io E P IS E R V E
Gonzalez-Juanatey JR et al. REC 2008;61: 611-9
%
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S e g u im ie n t o e n e l p a c ie n t e c o n IC E s t a b le e n A P
Aspectos a valorar Frecuencia
D e t e c c ió n s ín t o m a s /s ig n o sC o n t r o l p e s o , P A y F CC o n t r o l d e o t r o s F R C VC o n t r o l a n a l í t i c o
E C G
R x y E c o c a r d io g r a m a
V a lo r a c ió n c la s e f u n c io n a l N YH AA d e c u a c ió n t r a t a m ie n t o a l t ip o d is f u n c ió nC u m p l im ie n t o t e r a p é u t ic o y t o le r a b i l id a d t t o .E d u c a c ió n s a n i t a r ia p a c ie n t e y c u id a d o r e sV a lo r a c ió n d e r iv a c ió n a e s p e c ia l i s t a
T o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sC a d a 6 m e s e sS o s p e c h a c l ín ic a a l t e r a c ió n
C a d a 6 m e s e sS o s p e c h a c l ín ic a a l t e r a c ió n
S e g ú n e v o lu c ió n c l ín ic a
T o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a sT o d a s la s v is i t a s
Llisterri JL, Rodriguez G, Barrios V, et al. Grupo HTA SEMERGEN. ERGON Ed. 2004
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Criterios de derivaciónURGENTE• Manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón,disnea
grave,anasarca,arritmias,isqemia miocárdica.• Enf. Concomitante grave(anemia grave ,neumonía,TEP,hemorragia
digestiva)• Sospecha de intoxicación digitalica• IC refractaria a tratamiento oralNO URGENTE• Estudio inicial(ecocardiografía por ejemplo)• Identificación de causas corregibles(p.j estenosis aortica en el
anciano)• Valoración de revascularización• Valoración del paciente joven con miocardiopatías primarias• Valoración de arritmias• IC grave a pesar de tratamiento adecuado• Posible candidato a trnsplante cardiaco
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BIBLIOGRAFÍA- Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent
J, Pocock SJ, Pitt B; EMPHASIS-HF Study Group. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21. PubMed
- Goode KM, John J, Rigby AS, Kilpatrick ES, Atkin SL, Bragadeesh T, Clark AL, Cleland JG. Elevated glycated haemoglobin is a strong predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction who are not receiving treatment
for diabetes mellitus. Heart. 2009 Jun;95(11):917-23. PubMed - Agency for Healthcare Research and Quality. Testing for BNP and NT-proBNP in
the Diagnosis and Prognosis of Heart Failure, Structured Abstract. September 2006. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD
- Aldamiz, E, Iraurgui B. Insuficiencia cardiaca. Guías Clínicas Fisterra. 2010;10(13).
- Chronic heart failure. Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE clinical guidelines 108. August 2010.
- Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou et all. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess. 2009 Jul;13(32):1-207.
41
G r a c ia s