Post on 23-Jan-2016
Insuficiencia Hepática e Insuficiencia Hepática e Hipertensión PortalHipertensión Portal
Dr. Michel Baró ADr. Michel Baró A
Daño HepáticoDaño Hepático
agudoagudo
crónicocrónico cirrosiscirrosis
necrosisnecrosis
Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática
hipertensión portalhipertensión portal
encefalopatía hepáticaencefalopatía hepática
hepatocarcinomahepatocarcinoma
regeneraciónregeneración
Funciones del hígado:Funciones del hígado:
Digestión Síntesis de la bilisSíntesis de la bilis
Detoxificación hormonas y compuestos extrañoshormonas y compuestos extraños
Biosíntesis Síntesis factores de coagulación, albúminaSíntesis factores de coagulación, albúmina
Energía del Metabolismo Metabolismo de glúcidos, Metabolismo de glúcidos, proteínas, grasasproteínas, grasas
Otras Funciones Filtración y almacenamiento de sangre Filtración y almacenamiento de sangre Almacenamiento de Almacenamiento de
vitaminas y hierrovitaminas y hierro
Tests de evaluación del hígadoTests de evaluación del hígado
• GOT/ASATGOT/ASAT
• GPT/ALATGPT/ALAT
• Bilirrubina totalBilirrubina total
• Bilirrubina directaBilirrubina directa
• Fosfatasas Fosfatasas alcalinasalcalinas
• GGTGGT
• LDHLDH
• AlbúminaAlbúmina
• ProtrombinaProtrombina
• Colesterol totalColesterol total
• AmonemiaAmonemia
• BromosulftaleínaBromosulftaleína
• Verde indocianinaVerde indocianina
““Pruebas (daño) hepáticas”Pruebas (daño) hepáticas” Tests de función hepáticaTests de función hepática
Insuficiencia Insuficiencia hepáticahepática
Disminución síntesisDisminución síntesis
hemorragiahemorragia
edemaedema
Disminución depuraciónDisminución depuración
ictericiaictericia
encefalopatíaencefalopatía
hiperestrogenismohiperestrogenismo
hipoglicemiahipoglicemia
Estimated prevalence of common causes of acute liver failure worldwide
Principal causes of acute liver failure
Table 7-2. Principal Causes of Acute-Liver Failure
Drug-related hepatotoxicity
Acetaminophen
Idiosyncratic drug reactions
Indeterminate etiology
Viral hepatitis
Acute hepatitis B
Acute hepatitis A
Others (hepatitis E, others rare)
Autoimmune hepatitis
Ischemic liver injury
Cardiogenic "shock"
Other (eg, cocaine, methamphetamines, ephedrine)
Miscellaneous causes
Wilson disease
Budd-Chiari syndrome
Acute fatty liver of pregnancy
Malignancy
Veno-occlusive disease
Toxinas (micetismo)Toxinas (micetismo)
Reactivation of inactive hepatitis B after chemotherapy (A)
Acetaminophen metabolic pathway
N-acetyl-p-benzoquinoneimine
Acetaminophen toxicity nomogram
Drugs implicated in idiosyncratic liver injury leading to acute liver failure
Table 7-6. Drugs Implicated in Idiosyncratic Liver Injury Leading to Acute Liver Failure
Infrequent But Not Rare Rare
Combination Agents with Enhanced Toxicity
Isoniazid Didanosine Ethanol-acetaminophen
Sulfonamides Sustiva (efavirenz) Trimethoprim-sulfamethoxazole
Phenytoin Metformin Rifampin-isoniazid
"Statins" Ofloxacin
Propylthiouracil Ketoconazole
Halothane Methyldopa
Disulfiram Allopurinol
Valproate Nefazodone
Amiodarone Quetiapine
Dapsone Isoflurane
Bromfenac* Lisinopril
Troglitazone* Nicotinic acid
Herbals† Imipramine
Gemtuzumab
Ecstasy (methylenedioxymethamphetamine)
Labetalol
Etoposide
Flutamide
Tolcapone
*Removed from the market.
†Usually combinations of various herbal agents.
Acute liver failure caused by Wilson disease
Table 7-7. Acute Liver Failure Caused by Wilson Disease
Most patients are younger than 30 y
Non-immune hemolytic anemia is often present with high bilirubin levels (> 20 mg/dL)
Kayser-Fleischer rings may be absent
Alkaline phosphatase levels may be depressed
Serum ceruloplasmin is typically decreased, but it may be normal in 15% of cases
Serum uric acid is often very low secondary to a renal tubular defect
Almost universally fatal without hepatic transplantation
Female: male ratio, 2:1
Basic physical findings in acute liver failure
Cerebral edema on CT scanning in a patient with acute liver failure (A)
Physical findings in patients with advanced hepatic encephalopathy and cerebral edema
Oxygen delivery curve
Renal parameters in acute liver failure
Table 7-13. Renal Parameters in Acute Liver Failure
Hemodynamic changes
Hypotension
High cardiac output
Low systemic vascular resistance
Tachycardia
Possible lactic acidosis
Serum factors elevated
Renin
Aldosterone
Tumor necrosis factor-α
Prostaglandins
Urine findings
Low urine volume*
Low urinary sodium
Increased potassium
Increased urinary urobilinogen
*Presence of high urinary volume suggests tubular necrosis.
Intraoperative photographs of related living-donor liver transplantation (A)
Intraoperative photographs of related living-donor liver transplantation (B)
Massive liver necrosis secondary to halothane anesthesia
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (A)
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (B). Acetoaminofeno
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (C): Halotano
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (D): Halotano
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (E): sindrome de Reye
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (F): Enfermedad de Wilson
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (G): Melanoma
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (H): Tuberculosis
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (I): Amiloidosis
Histologic findings in a selection of patients with acute liver failure (J): Miocardiopatía
Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática
NEUROTOXINAS:NEUROTOXINAS:•AmomioAmomio
•Aumento transporte aa neutrales (BHE)Aumento transporte aa neutrales (BHE)•Aumento osmolalidad astrocitosAumento osmolalidad astrocitos•Alteración actividad electricaAlteración actividad electrica
•OxindoleOxindole
ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓNALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN::•GABAGABA•GlutamatoGlutamato•CatecolaminasCatecolaminas•SerotoninaSerotonina•HistaminaHistamina•MelatoninaMelatonina
ALTERACIÓN DE LA BHEALTERACIÓN DE LA BHE
ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ALTERACIÓN DEL METABOLISMO ENERGÉTICO CEREBRALENERGÉTICO CEREBRAL
EDEMA CEREBRALEDEMA CEREBRALHIPOPERFUSIÓN CEREBRALHIPOPERFUSIÓN CEREBRALATROFIA CORTICALATROFIA CORTICAL
Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática
•Amonio, Producido en:Amonio, Producido en:
•intestino intestino •EnterocitosEnterocitos•flora comensal, flora comensal, •H. pyloriH. pylori
•DetoxificaciónDetoxificación
•HepáticaHepática Glutamina (interfiere fx mitocondrial del astrocito)Glutamina (interfiere fx mitocondrial del astrocito)•MuscularMuscular
•Aumenta porAumenta por
•Disminución del aclaramiento hepáticoDisminución del aclaramiento hepático•Shunting (TIPS)Shunting (TIPS)
Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática
•Aumento transporte aa neutrales (BHE)Aumento transporte aa neutrales (BHE)
•Aumento actividad transportador de L-aminoácidosAumento actividad transportador de L-aminoácidos•Aumento transporte de triptófano, tirosina y fenilalaninaAumento transporte de triptófano, tirosina y fenilalanina•Alteración síntesis dopamina, norepinefrina y serotoninaAlteración síntesis dopamina, norepinefrina y serotonina
•Aumento osmolalidad astrocitosAumento osmolalidad astrocitos
•Acumulación de glutamina en astrocitosAcumulación de glutamina en astrocitos•Efecto sólo en ratas con shuntEfecto sólo en ratas con shunt•Vasodilatación cerebral vía NOVasodilatación cerebral vía NO
•Alteración actividad electricaAlteración actividad electrica
•Inhibición de potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitoriosInhibición de potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitorios
•Oxindole: Metabolito tóxico del triptófanoOxindole: Metabolito tóxico del triptófano
Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática
ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓNALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN::
•GABA: GABA: •Producido por flora comensal del intestino y detoxificado en el hígadoProducido por flora comensal del intestino y detoxificado en el hígado•Complejo neurotransmisor GABA-benzodiacepina: inhibidor SNCComplejo neurotransmisor GABA-benzodiacepina: inhibidor SNC•Animales expuestos al amonio o manganeso aumentanAnimales expuestos al amonio o manganeso aumentan la expresión del gen del receptor de benzodiazepina del astrocitola expresión del gen del receptor de benzodiazepina del astrocito
•GlutamatoGlutamato
•Disminución del glutamato cerebral totalDisminución del glutamato cerebral total•Aumento del glutamato extracelularAumento del glutamato extracelular
•CatecolaminasCatecolaminas
•Disminución de la norepinefrina cerebralDisminución de la norepinefrina cerebral
Ammonia and glutamate metabolism in the brainAmmonia and glutamate metabolism in the brain
Hepatic encephalopathy: assessment of mental status
Asterixis
Blood ammonia concentration in hepatic encephalopathyBlood ammonia concentration in hepatic encephalopathy
Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (A)
Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (B)Laennec’s cirrhosis and encephalopathy (B)
Factors precipitating acute episodes of encephalopathyFactors precipitating acute episodes of encephalopathy
(diuréticos)(diuréticos)
Precipitants of hepatic encephalopathy in cirrhotic patients
Drugs
Benzodiazepines
Narcotics
Alcohol
Increased ammonia production, absorption or entry into the brain
Excess dietary intake of protein
Gastrointestinal bleeding
Infection
Electrolyte disturbances such as hypokalemia
Constipation
Metabolic alkalosis
Dehydration
Vomiting
Diarrhea
Hemorrhage
Diuretics
Large volume paracentesis
Portosystemic shunting
Radiographic or surgically placed shunts
Spontaneous shunts
Vascular occlusion
Portal vein thrombosis
Hepatic vein thrombosis
Primary hepatocellular carcinoma