Post on 14-Jun-2015
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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
DR. SALVADOR AGRAZ CASTILLOANGIOLOGO Y CIRUJANO VASCULAR
Historia
Papiro Ebers1550 años AC
INSUFICIENCIA VENOSA
• Mas que un problema estético.• 10% a los 30 años.• 30% a los 70 años.• Predominio en mujeres.• Síntomas antes de ser visibles
clínicamente las várices.
INSUFICIENCIA VENOSA
EPIDEMIOLOGIAFactores de riesgo: Herencia Historia de Flebitis Sexo femenino Paridad
Posición erecta
prolongada
INSUFICIENCIA VENOSA
Factores de riesgo para ulceración:Obesidad Historia de trombosis venosaSexo masculino Trauma en extremidades inferiores
Edad Mayor Insuficiencia renal
Hipertensión Diabetes
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Clase socioeconómica baja
Artritis reumatoide
INSUFICIENCIA VENOSA
• Clasificación de la CEAP1994 American Venous ForumDefine: C Clase clínica E Etiología A Distribución anatómica P Mecanismo Patológico
INSUFICIENCIA VENOSA
Clase clínica• 0 No signos visibles o palpables de
insuficiencia venosa
• 1 Telangiectasias y venas reticulares
• 2 Venas varicosas• 3 Edema por enfermedad venosa• 4 Cambios en la piel con
hiperpigmentación y eczema(Lipodermatoesclerosis)
• 5 Ulceras cicatrizadas• 6 Ulceras activas
INSUFICIENCIA VENOSA
• Causas:Hipertensión venosa ambulatoria
• Tipos:PrimariasSecundarias
INSUFICIENCIA VENOSA
• Várices Primarias90% de las venas insuficientesDisfunción valvularDebilidad de la pared venosa
• Várices SecundariasMalformaciones venosasFístulasSíndrome postrombotico
Sistema Venoso Profundo
Sistema Venoso Superficial
Sistema de las Perforantes
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• Histologia de lapared venosa
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
• Vis a TergoPresión negativa intratorácicaImportante en el decúbito
• Vis a fronteDada por presión sistólica residual y bomba muscular(Produce 30% de la energía para el retorno venoso)
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
• Bomba muscularAlivia congestión venosaReduce el edemaEl flujo se hace con facilidad
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
• En la posición de pie hay 2 mecanismos fisiologicos que ayudan o disminuyen el efecto de la hipertensión venosa:1 Actividad fibrinolitica espontanea2 Drenaje linfatico
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIAVALVULAR
INSUFICIENCIA VENOSA
• Factores que aumenten la presión o causen una debilidad estructural en la pared venosa:Aumento de la Presión intrabdominal.Aumento de la presión al permanecer de pie.Antecedente familiar.Venas varicosas secundarias de Trombosis venosa.Cortocircuitos arteriovenosos.Malformaciones congénitas.
INSUFICIENCIA VENOSA
• Factores que exacerban la enfermedad venosa:Exposición excesiva al sol.Uso de tinas con agua caliente.Zapatos de tacón alto.Falta de ejercicio.Permanecer de pie o sentado por períodos largos.
INSUFICIENCIA VENOSA
• Evaluación:Síntomas.Tratamiento hormonal.Traumatismos.Antecedentes de trombosis.Familiar con mismo problema.Examen Físico.
INSUFICIENCIA VENOSA
• SINTOMASInicial: Dolor de piernas
Sensación pesadezEdema
Crónico: Lo anteriorcalambresArdorParestesias
Se incrementan con la posición erecta y la deambulación
ENFERMEDAD VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
• Examen FísicoBilateral y comparativoLuz adecuada, directa y a contraluzDe pie y decúbitoExamen topográficoUbicación trayectos venososUbicación posible perforantes insuficientesAlteraciones cutáneas - eczemas
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
• Examen FísicoDermatocelulitisUlcerasTelangiectasiasTrayectos venosos induradosPalpación masas musculares (Pantorrillas)Corona flebectatica
ENFERMEDAD VENOSA
DERMATITIS OCRE
ENFERMEDAD VENOSA
Pruebas clínicas de Insuficiencia venosa
• PRUEBA DE BRODIE-TRENDELEMBURGTorniquete debajo de la ingle con paciente en decúbitoSe pone de pie y se retira ligadura a los 15 segundosLlenado a los 30 segundos = Valvulas suficientes Permite ver insuficiencia safenofemoral y/o de perforantes
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• METODO DE LOS 3 TORNIQUETESMuslo debajo de fosa ovalArriba de la rodillaDebajo de la rodilla
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• METODO DE LOS 3 TORNIQUETESLlenado antes de 35 segundos = insuficiencia de PerforantesLlenado rápido al quitar distal = Insuficiencia de safena parvaLlenado al quitar el medio = comunicantes insuficientesLlenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg
INSUFICIENCIA VENOSA
• Llenado antes de 35 segundos = Insuficiencia de Perforantesllenado rápido al quitar distal = Insuficiencia de safena parvallenado al quitar el medio = comunicantes insuficientesLlenado al quitar el proximal = igual a maniobra de Trendelemburg
INSUFICIENCIA VENOSA
• PRUEBA DE SCHWARTZPercusión del eje safenoDedo en vena dilatada y con la otra mano se percute en el cayado safenoIndica insuficiencia valvular
INSUFICIENCIA VENOSA
• PRUEBA MARTORELLSoplo a nivel del cayado safeno con cambios de posición del paciente
INSUFICIENCIA VENOSA
• PRUEBA DE MAHORNER Y OCHSNERTorniquetes a varias alturas para valorar venas perforantesPRUEBA DE PERTHESVendaje elastico y deambulación del paciente por una horaIndica permeabilidad de sistema profundo
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• ESTUDIOS:ULTRASONIDO DUPLEXDOPPLER DE ONDA CONTINUAFLEBOGRAFIA RADIOLOGICAFLEBOGRAFIA RADIOISOTOPICA
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
ENFERMEDAD VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• MANEJO:ConservadorFarmacologicoEscleroterapiaCirugía
INSUFICIENCIA VENOSA
• Tratamiento conservadorUso de medias de compresión elástica.Ejercicio.Control de peso.Evitar tacones altos.Evitar agua caliente y pisos calientes.Elevación piernas por encima de la cabeza en forma intermitente.Evite ropa o pantalones ajustados.Retírese del sol.No permanezca de pie por períodos largos.
• 3 a 6 meses
INSUFICIENCIA VENOSA
• Compresión elástica:• 1950 Jobst.• Se clasifican las medias de acuerdo al
gradiente de presión que va desde 15-50 mmHg.Se colocan por la mañana y retiran por la noche.Se desechan cada 4-6 meses.Contraindicadas en casos de Enfermedad arterial severa e insuficiencia cardíaca descontrolada.Hay 3 grados de compresión de acuerdo a la severidad de la enfermedad venosa.
INSUFICIENCIA VENOSA
• ULCERAS VARICOSAS:Lesión superficial.Exudado moderado o abundante.Dolor que se alivia con la elevación.Hiperpigmentación de la pierna.Dermatitis ocre.Lipodermatoesclerosis.
INSUFICIENCIA VENOSA
• Causas no venosas de úlceras:Atrofia blancaCarcinoma de células escamosas.Criofibrinogenemia.Esclerosis sistémica.Inmunosupresión.Lupus eritematoso.Osteomielitis.Periarteritis nodosa cutánea.Pioderma gangrenoso.Vasculitis.
INSUFICIENCIA VENOSA
• Tratamiento de las úlceras venosas.Disminuir la hipertensión venosa:Compresión elástica.Compresión no elástica.Apósitos hidrocoloides.Farmacoterapia.Cirugía.
INSUFICIENCIA VENOSATratamiento
INSUFICIENCIA VENOSA
• ANTECEDENTES1891 Ligadura safena mayor por Trendelemburg1907 Exeresis tronco safena mayor por Babcock1948 Igual + ligadura afluentes por Barrow
INSUFICIENCIA VENOSA
• Cirugía:Safenoexeresis interna o externa.Ligadura venas perforantes.Resección paquetes varicosos.Ligadura de vena safena.Cirugía de Vena safena magna(valvuloplastías).
Cirugía de la Safena Interna
• La insuficiencia del cayado de la safena interna es responsable del 90% de las várices esenciales.
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
LASER VENOSO
Antes 8 semanas
Safenoablación con Láser
Excelentes resultados cosméticos
INSUFICIENCIA VENOSA
• ESCLEROTEPIA:• Esclerosantes:
DetergentesOsmóticos.Hipertónicos.Químicos.
• Rayo Laser.
ESCLEROTERAPIA
INDICACIONES: Telangiectasias 1 mm
Varicosidades 1-3 mm. Sin reflujo valvularVenas residuales postoperatoriasMalformaciones venosasVárices hemorrágicas
Safenoablación con Escleroterapia Ecoguiada
Antes 12 semanas
ESCLEROTERAPIA
ESCLEROTERAPIA
ESCLEROTERAPIA
CONTRAINDICACIONES• Embarazo y Lactancia• Afecciones febriles y procesos infecciosos• Inmovilidad del pacientes• Obesidad• Insuficiencia arterial concomitante• Alergia al esclerosante• Coagulopatías• Secuela postflebítica• Micro y Macroangiopatía
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
Dr. Salvador Agraz CastilloAngiologo
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Fármacos venoactivos:1 Productos naturalesa) Benzopironasb) Saponosidos c) Otros extractos de plantas2 Productos sintéticos
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Alfa-Benzopironas(Cumarinas)1 Cumarina (1,2-benzopirona;5,6-alfa-benzopirona)Venalot Depot(Altana Pharm,Shaper & Brummer Alemania), derivados cumarínicos de melitoto2 Esculetina (6,7-dihidroxicumarina)3 Umbeliferona (7-hidroxicumarina)4 dicumaroles (dímeros de 4-hidroxicumarinas): anticoagulantes orales
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Gamma-Benzopironas1 Flavona y flavonoles
Diosmina, kaempferol, diosmetina, quercetina, Hidrosmina (Sies, Senosiain)
Rutina y derivados. Troxerutina-Venalot (beta-hidroxietil), rutósidos (hidroxietilrutósidos y oxerutinas)2 Flavanos y flavanones
Hesperitina, hesperidina(Daflon, Elatec),catequina, metilealcona, ácido flavonoico, etc.
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Saponosidos1 Escina, extractos de castaño de la indias (protoscigenina, barringtogenol, alfa y beta- escina, criptoescina) Venastat(Boehringer Ingelheim, Promeco) Alevarin y Goicotabs 2 Extractos de Ruscus (ruscosidos), Centella asiática (Goicotabs)
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Otros extractos de plantas1 Antocianosidos: extractos de mirtillo2 Pienogeles: leucocianiclol, olígomeros procianiclolicos: extractos de semillas de uva3 Gingko biloba4 Derivados del ergot: dihidroergotamina, dihidroergocristina, clihidroergocriptina
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Productos sintéticosa) Adenosina fosfatob) Benzaronac) Dobesilato de calcio(Doxium)d) Cromocarb dietilaminae) Heptaminolf) Naftazonag) Tribenosido (Glyvenol, Novartis)
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• HIDROXIRUTOSIDOSFlavonoideGlucósido de plantas70`s disminución permeabilidad capilar en perrosUso en edema Disminuyen inflamación, calambres y edema
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Dobesilato de CalcioDisminuye el edema
• Extracto de castaño de indias (escina)Estudio clínico = sin cambios en edemaNo ayuda en cicatrización de úlcerasUsada en síntomas de enfermedad venosa
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Diosmina( Daflon,Sanfer)(Variton, Laboratorios Hormona)(Elatec,Servier,París)FlavonoideMicronización: Aumenta absorción intestinal y su biodisponibilidadEficaz en edema y síntomas de enfermedad venosa(pesadez, picazón, calambres,dolor e hinchazón)Eficaz en edema por insuficiencia venosa y síndrome postrombotico
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• DiosminaEfectos: disminuye el tono venoso, el flujo linfatico, la hiperpermeabilidad y aumenta la resistencia capilar.Inhibe interacción de leucocitos con el endotelioInhibe adhesión y migración de leucocitosProtege a la microcirculación contra mediadores de la inflamaciónUlceras = Posible utilidad
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• DiuréticosEdema de IVC es rico en proteínasMejoría del drenaje venoso = mejoría de úlcera y del edemaEl diurético disminuye volumen intravascular y hay riesgo de trombosis
• Cremas con Vitamina KNo útiles
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Fármacos venoactivosNo influyen en el progreso del desarrollo de las váricesMejoría en edemaMejoría en síntomasInfluye interacción leucocito-endotelio
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• AntibioticosSistémicos: No eficacia clínica, excepto metronidazolAntibioticos tópicosSolo de confirmarse el microorganismo en la úlcera
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• ZincNutrición adecuada = CicatrizaciónGraves e Ive mostraron un resultado con mejoría cicatrización en tratamiento con ZincEstudios posteriores (Phillips et al. y un estudio de Schraibmann y Stratton) no mostraron mejoría.Disminución en hemoglobina
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Terapia fibrinoliticaAlteraciones en la difusión de oxígeno a nivel cutáneo por la hipertensión venosaEstanozolol Uso en lipodermatoesclerosis (LDE)Reducción del dolor, disminución de la piel lipoesclerotica y aumento del edema
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Protaglandina E1Efectos en microcirculación:Disminuye activación de globulos blancosInhibe agregación plaquetariaVasodilatadorDisminución de los niveles de colesterol en pared de vasosMuy usada en padecimientos arterialesDisminución del edema, síntomas y tamaño de la úlcera venosaIncoveniente = Costo y vía de administración
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Analogos de ProstaciclinaIloprost(Schering,Berlín): Éxito en úlceras arteriales y diabéticasAumento en actividad fibrinoliticaInhibe agregación plaquetaria y adhesión al endotelioNo de uso comúnNo eficaz en cicatrización de úlceras venosas
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• PentoxifilinaUso en claudicación = efecto moderadoDeformabilidad eritrocitaria ??? = Mejoría en la distribución del oxígeno a los tejidosInhibe activación de Neutrofilos por citoquinas, asi como adhesión al endotelio por globulos blancos y liberación de radicales libres de superóxido por degranulación leucocitariaMejora la cicatrización de úlceras.
Sullivan et al. Infect Immunol 1988;56:1722-9
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• AspirinaModifica anomalías en la coagulación(fibrinógeno, antigeno relacionado al factor VII, antígeno de Von Willebrand e inhibidor del activador del plasminogeno) y pudiera modificar la cicatrizaciónNo aceptado para manejo de úlceras
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Fármacos venoactivosHidroxirutósidos = No influyen en la cicatrización de las úlcerasFlavonoides = Pudieran ocasionar mejoría en cicatrizaciónCinarizina En úlceras venosas???Flunarizina
• Depuradores de radicales libres (Dimetil sulfoxido y Alopurinol)
MANEJO DE LA ENFERMEDAD VENOSA
• Preparaciones tópicasNo antibioticos tópicos (aminoglucosidos), causan sensibilización de la pielEsteroides tópicos (en eczema) = precauciónAntisépticos (cadexomero iodado)Uso de antisépticos locales = LimitadoFactores de crecimiento = Eficaz ???No hay alteraciones en la cicatrización
INSUFICIENCIA VENOSA
• TERAPIAS TOPICAS.• Antibioticos.• Antisépticos. (Iodopovidona, ácido
acético, hipoclorito de sodio).• Iodosorb.• Ketanserina.• Membranas amnioticas.• Apósitos oclusivos.
INSUFICIENCIA VENOSA
• APOSITOS OCLUSIVOS.• CITOKINAS Y FACTORES DE
CRECIMIENTO.• SUSTITUTOS DE PIEL.
INSUFICIENCIA VENOSA
APOSITOS
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
INSUFICIENCIA VENOSA
• COMPRESION ELASTICA
INSUFICIENCIA VENOSA
• COMPRESION ELASTICAClase 1 18-25 mmHgClase 2 26-35 mmHgClase 3 36-49 mmHgClase 4 +50mmHg
Síndrome postrombotico
• Despues de una TVP la recanalización de venas es incompleta y la circulaciòn colateral inadecuada
• Causa mas común de IVC (65%)• Proceso lento e incidiosa (15-20
años)
Síndrome postrombotico
ENFERMEDAD VENOSA
Síndrome postrombotico
• Reflujo• Estasis• Hipertensión venosa• Ulceración
Síndrome postrombotico
• DolorEdemaDermatitis ocre
• Diagnostico:ReflujoObstrucción
Síndrome postrombotico
Síndrome postrombotico
• Tratamiento.• Conservador:
Medidas de higiene venosa• Cirugía:
Bypass Safeno-Poplíteo (May-Husni)Bypass Transpúbico (Palma-Dale)Cirugía de Rajú (Safeno-tibial)Bypass Femorocaval, Iliocaval ó injerto protésico en Vena Cava
PALMA
PALMA
PALMA
PALMA
MAY HUSNI
MAY HUSNI