Interacción cardio-pulmonar:

efecto sobre el corazón derecho y la

circulación pulmonar

Gerardo Tusman

Dept. Anestesiología. Hospital Privado de Comunidad

Mar del Plata. Argentina

Interacción cardio-pulmonar

¿Cómo lo definimos?

¿Es algo fisiológico o patológico?

¿Es algo “bueno” o es “malo”?

¿Cómo lo podemos “manipular”?

La clave en la interacción cardiopulmonar

está en la membrana alvéolo-capilar

Efecto hemodinámico del cambio de volumen y

presión pulmonar durante la ventilación mecánica

• No afecta directamente la contractilidad

• Disminución de la postcarga del VI

• Disminución de la precarga VD y VI

• Aumento de la postcarga del VD

Interacción Cardio-Pulmonar

Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón

1. Relación V-P

Ptm x radio

2 x espesor Tensión VD =

2. Presión transmural = Piv - PIT

Precarga VD - Efecto de la ventilación en el corazón

Interdependencia ventricular

Disposición en “serie” y en “paralelo”.

Un aumento del VFDVD provoca una disminución del VFDVI y viceversa.

Precarga VD Efecto de la ventilación

sobre el retorno venoso

El retorno venoso depende de:

• bomba muscular

• válvulas venosas

• Tono venomotor

• volemia

• compliance venosa

• bomba torácica

• energía cinética impuesta por

los ventrículos

Decúbito supino +

ventilación positiva

Precarga VD Efecto de la ventilación

sobre el retorno venoso

PAD = presión de aurícula derecha

Pm = presión media de llenado circulatorio

(Guyton)

Precarga VD Efecto de la ventilación

sobre el retorno venoso

Hip

ovo

lem

ia N

orm

ovo

lem

ia

Concepto de “zona vascular abdominal” (Takata)

• Zona 3: PAD > Pabdominal se mantiene Rv

• Zona 2: PAD < Pabdominal disminuye Rv

Precarga VD Efecto de la ventilación

sobre el retorno venoso

Se la considera como:

1) el estrés o tensión de la pared ventricular

durante la sístole.

2) como la impedancia vascular a la eyección

del VS

Post-carga VDEfecto de la ventilación

en los vasos pulmonares

Características fisiológicas del VD

• El VD es una cámara de baja presión.

• El VD tolera cambios en la precarga pero es extremadamente sensible a cambios en la postcarga.

• Morfología compleja. Formada por el seno y el cono.

• Patrón de contracción asincrónico, secuencial y peristáltico (desde el seno al cono).

• Esta sístole prolongada está reglada por las características de la circulación pulmonar.

Respuesta del VD al aumento de la impedancia

Post-carga VD

Contractilidad del VDComparación entre el VD y el VI

VD VI

El VD modifica su

curva PV ante un

aumento en la

impedancia

Normal HTP

“Impedancia“ VD:fuerzas extracardiacas presentes en el sistema

vascular pulmonar que se oponen a la eyección del VD

1. Resistencia vascular pulmonar

2. Inertancia de la sangre

3. Reclutamiento vascular pulmonar

4. Compliance

5. Acople ventrículo-vascular pulmonar

1. Resistencia vascular pulmonar

PA PV30-50 20 10 10 20

0-

20-

40-

60-

80-

100-

30-50

Arterias Capilares Venas

DIAMETRO (m)

R.V

.P. (%

to

tal)

Localización de las resistencias pulmonares

Presión-volumen Intratorácica y

Resistencias Vasculares Pulmonares

Policitemia > inertancia > impedancia

Hemodilución < inertancia < impedancia

2.Inertancia

de la sangre

• Existe una “reserva” capilar que va a ser reclutada

en diversas condiciones: ejercicio, patologías.

• Tiene como fin aumentar el área de intercambio

gaseoso y reducir la impedancia del VD.

• El flujo pulsátil es crucial en este fenómeno.

3. Reclutamiento capilar

Flujo 284 mL/min Flujo 694 mL/min

4. Compliance vascular

Relación entre la onda de pulso y el flujo

dada por la reflección de la onda de pulso de la AP

Energía

mecánica

originada

por la

contracción

cardiaca

Energía cinética:

Onda de flujo que mueve la sangre

Energía de deformación:

Onda de pulso que viaja a una

velocidad mayor

5. Acople ventrículo-vascular pulmonar

¿Qué se sabe sobre el acople ventrículo-

vascular en la circulación sistémica?

Dos fenómenos importantes en el sistema

vascular sistémico:

1. El efecto Windkessel

2. La reflexión de la onda de pulso.

joven

Onda de pulso arterial sistémica:aórtica y femoral

anciano

Consecuencias clínicas del desacople

ventrículo-vascular sistémico

La onda “primaria“ y sus armónicos

5. Reflección de la onda de pulso de la AP

Diferencias entre la circulación pulmonar y sistémica

explica diferencias en el acople ventrículo-vascular

Circulación pulmonar

• Baja presión

• Resistencias bajas

• Disposición en series y paralelo

• Alto grado de reclutamiento

capilar

Circulación sistémica

• Alta presión

• Resistencias altas

• Disposición en paralelo

• Bajo grado de reclutamiento capilar

Efecto hemodinámico de las atelectasias

Colapso

pulmonar

Ventilación

NIH

Reclutamiento

pulmonar

Morfología de la onda de pulso de la AP

Datos de los pacientes estudiados

Efecto de la CPB

y del

reclutamiento

sobre el

intercambio

gaseoso y la

mecánica

respiratoria

Variables de transporte de Oxigeno

Principales

variables

hemodinámicas en

todos los pacientes

RVP = PAPM – PcwP/ IC

Resumen

PRECARGA VD

• La ventilación mecánica puede

reducir la precarga del VD por

una disminución de la Ptm y

un aumento en la resistencia

al retorno venoso.

• Este efecto se observa en la

hipovolemia.

• Se manipula con el uso

racional de volumen

IMPEDANCIA VD

• La impedancia del VD esta

comandada por la circulación

capilar pulmonar.

• El colapso y la sobredistensión

pulmonar aumentan la

postcarga del VD y altera el

acople ventrículo-vascular

pulmonar.

• Se manipula con la estrategia

ventilatoria.

¡Gracias!

Mar del Plata – Argentina gtusman@hotmail.com