Post on 07-May-2017
INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
Objetivo
*Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
r zarate g :.
• Características de las notasCaracterísticas de las notas
• Notas escritas en lenguaje técnico lenguaje técnico médico.médico.
• No abreviaturasNo abreviaturas• Letra legiblelegible• No enmendadurasNo enmendaduras• No tachadurasNo tachaduras• Conservarse en buen estadoConservarse en buen estado
Notas MédicasNotas Médicas r zarate g :.
• Medios magnéticos, Medios magnéticos, electromagnéticos, de electromagnéticos, de telecomunicación, son medios de telecomunicación, son medios de conservación del expediente clínico*conservación del expediente clínico*.
• Las instituciones establecerán sus propios formatospropios formatos tomando los requisitos que establece la presente presente normanorma.
Conservación y ManejoConservación y Manejo r zarate g :.
• El expediente odontológicoexpediente odontológico se debe ajustar a lo previstoajustar a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994SSA2-1994 para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales, además de lo previsto en la presente Norma.
Expediente OdontológicoExpediente Odontológicor zarate g :.
HISTORIA CLÍNICA
6.1. Historia Clínica
6.1.1. Interrogatorio
Ficha de IdentificaciónAHF, APNP,APP, PA,Int. Por aparatos y sistemas
6.1.2 Exploración Física
Hab. Ext.,SVCabezaCuelloTóraxAbdomenMiembros S. e I.Genitales
6.1.3 Resultados previos y actuales de lab., gab. y otros
6.1.4. Terap. empleada y res. obt. 6.1.5. Diagnósticos y probl. clínicos
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Variantes normales del desarrollo
Pie plano flexible
Variantes Normales
EVOLUCIÓN NATURAL
• R.N. EL ARCO ES OCUPADO POR GRASA.
• EL ARCO SE DESARROLLA ESPONTANEAMENTE DURANTE LOS PRIMEROS
10 AÑOS.
• LA HERENCIA ES EL FACTOR MAS IMPORTANTE.
Efecto del uso del calzado en la incidencia de pie plano en los adultos
PIE PLANO
• DEFINICIÓN: No existe una definición
universalmente aceptada.
¿ CUÁL ES LA ALTURA DEL ARCO DE UN PIE NORMAL ?
CLASIFICACIÓN
• PIE PLANO FLEXIBLE. (FISIOLÓGICO O HIPERMÓVIL)
- PPF. ASOCIADO A TENDON DE AQUILES CORTO.
PIE PLANO RÍGIDO. ( PATOLÓGICO)
Marcha
Rotación tibial externaAgravantes
ObesidadLaxitud Ligamentaria
Eje Muslo-Pie
Torsión Tibial Externa
Examinar pie con apoyo
Alineación y rotación de las extremidades
Genu valgoTorsión tibial externa
Laxitud ligamentaria
Dorsiflexión del tobillo
Tendón de Aquiles CortoTendón de Aquiles Normal
Retropie
Valgo
valgo de rodillas
Movilidad Subastragalina
NORMAL TALONES HACIA ADENTRO
Radiografías obliucuas 45°
Fem de 11 años
Deformidad severa y dolor
Indicación de radiografías
A.P. y lateral con apoyo
Dolor
Síntomas del PPF
• Dolores piernas.• Dolores pies.• Fatiga.• Desgaste calzado.• Callos, ampollas.• Torpes, no les gusta hacer ejercicio.
El pie plano flexible
• Asintomático: No requiere Tx.
• Sintomático Buscar causa de dolor. Rxs etc.
Rigidez, Asimetría, Severidad, Sintomático
PROBABLE PATOLÓGICO
• ESTUDIO PROSPECTIVO AL AZAR PARA VALORAR LA EFICACIA DEL TX. DEL PIE PLANO. 1977.
130 NIÑOS DE 1-6 AÑOS
1.- GPO. CONTROL ZAPATOS NLS.2.-ZAPATOS CORRECTIVOS.3.-ZAPATOS CON TALONERA. 4.-ZAPATO CON U.C.B.L. WENGER Y COLS. SAN DIEGO CAL. JBJS
71A; 1989
Tratamiento Ortopédico y autoestima. Driano y Staheli 1988.
Experiencia con el uso de aparatos ortopédicos en pacientes adultos Driano y Staheli 1998.
Pie Plano Flexible SintomáticoCon Tendón de Aquiles Corto
• Ejercicios de estiramientos.
• Yesos seriados.
Ejercicios de estiramiento
Marcha Talón-Puntas
Pie Plano Flexible SintomáticoCon Tendón de Aquiles Corto
Son Rígidos, incómodos, poco tolerados
Pie Plano Flexible Sintomáticocon tendón de Aquiles corto
Alivian síntomas, fatiga
Prolonga la vida del calzado
Indicaciones de cirugía
• FALLA DE TX CONSERVADOR.
• DEFORMIDAD SEVERA EN EL NIÑO MAYOR DE 8 AÑOS.
• INTOLERANCIA A LAS ORTESIS.
• DESGASTE EXCESIVO DE CALZADO.
• TENDÓN DE AQUILES CORTO.
Problemas Torsionales
LOCALIZACIÓN
PERFIL TORSIONAL
1.- Ángulo de progresión de la marcha
2.- Forma del pie
3.- Eje muslo pie
4.- Rotación interna y externa de las caderas.
ÁNGULO DE PROGRESIÓN DE LA MARCHA
FORMA DEL PIE
EJE MUSLO - PIE
ROTACIÓN DE CADERAS
Staheli L.T. Et al. J.B.J.S. 67A:39 1985
Evidencia científica
• FABRY G. Y COLS. TORSION OF THE FÉMUR- A
FOLLOWUP STUDY IN NORMAL AND ABNORMAL CONDITIONS
J.B.J.S. 1973;55A:1726.
Evidencia científica
• EFECTO DE LAS CUÑAS EN LOS ZAPATOS.
DEMUESTRA LA INEFECTIVIDAD DE LAS CUÑAS EN LA MODIFICACIÓN DEL ÁNGULO DE PROGRESIÓN DE LA MARCHA.
STAHELI 1976.
Historia
• ZAPATOS CON INSERTOS O VIRONES SON INEFECTIVOS
• TWISTER CABLES
• FERULAS NOCTURNAS.
Torsión tibial externa
Osteotomía
Torsión femoral externa
Genu Valgo
TAC de reconstrucción
Medición de anteversión
Dx: Retroversión femoral
Osteotomía
Corrección progresiva
6 semanas después
Rotación femoral externa
Perfil Angular
PERFIL ANGULAR
Alineación Patológica• Fuera de la edad..
• Asimetría.
• Deformidad severa.
• Medición de ejes - RADIOGRAFÍAS -
Raquitismo
Tratamiento
• Establecer si es fisiológico o patológico.• Diagnóstico preciso.• No olvidar la HERENCIA como factor Px.• Brindar información adecuada a la familia.• CONVENCIMENTO.• Evitar APARATOS ORTOPÉDICOS para procesos
fisiológicos.• El Tx de los procesos patológicos es de acuerdo a cada
patología.
Hemiepifisiodesis
6 meses postqx
6 meses postqx
Julio 2000 Julio 05
Evolución Natural
Nutre la Naturaleza
Calzado no recomendado
RETROCESO
¿Porque se prescribe un Zapato Ortopédico en nuestros
tiempos?
• IGNORANCIA• DESACTUALIZACIÓN• COSTUMBRE • TRADICION• INSISTENCIA DE LA FAMILIA• $$$ NEGOCIO $$$$
TIEMPO DE CONSULTA
Es más rápido extender una receta que convencer a la familia
“PONGA LA BASURA EN SU LUGAR”
PIE EQUINO VARO
DEFINICION
• DEFORMIDAD COMPLEJA DEL PIE QUE INCLUYE: EQUINO, VARO ADUCTO Y ROTACIÓN MEDIAL.
Luxación astragaloescafoidea
Dx. ClínicoPie Equino Varo
Tratamiento con yesos correctores
Resultados
Tratamiento con yesos
Pie plantígrado
Legg Calvé Perthes
• Necrosis avascular idiopática de la epifisis de la cabeza femoral.
• Claudicación dolor entre los 5-9 años.• Más común en hombres, lado izquierdo.• Cursa con pocos síntomas e incapacidad.• Evolución natural benigna.
Cuadro clínico• Edad esq. Menor a la
cronológica.• Hiperactividad.• Claudicación.• Dolor ingle, muslo,
RODILLA.• Pérdida de movilidad
abducción y rotación interna.
Claudicación crónica
NO deben usarse
Tratamiento
• El Factor más importante para el tx. es la EDAD.
• Menores de 8 años.• Mayores de 8 años.
J. Bone Joint Surg Am 2004;86-A (10): 2121-2133
Menores de 8 años• Mantener movilidad
de cadera, Fisioterapia.
• AINES, Reposo en cama, Modificar actividad física, tracción.
• Cirugía, ocasionalmente.
Mayores de 8 años• Frecuentemente
requerirán cirugía para mejorar el pronóstico.
• Herring “B” y B/C• Aparatos Ortopédicos,
no están indicados.
Diagnóstico en el R.N.
• Maniobras de Ortolani.
(Reducción)
Maniobra de Barlow. (Provocación)
Terminología
• Luxada.
• Luxable.
• Subluxable.
• Displásica.
Recomendaciones
• Niño relajado tranquilo.• No hambriento.• No maniobras forzadas.• Revisar en el regazo de su
madre.• NO USAR BATAS.
Clunck vs ClicksClunck. Descrito por Ortolani.
( Inestabilidad )
Clicks: Sonido agudo que se produce por fricción de estructuras intra o extrarticulares.
( Clicks inocentes )
Clicks inocentes
Presentes en el 10% de los R.N.70% desaparecen en las primeras 7 semanas de vida.98% desaparecieron al año de vida.2% permanecen en la vida adulta como
COXA SALTANS
Diagnóstico en el R.N.Clínico.
RX. ¿Son útiles?
Estudios auxiliares ECOSONOGRAMA. ?’??????????????
Duda en el Dx: ? ? ?Citas subsecuentes para revaloración.Factores de riesgo.Referir.Realizar un ECO de cadera ????Recuerden que el retraso en el Dx. empeora el pronóstico.
Arnés de Pavlik.Ferula dinámica.
Permite movilidad.
Rango de seguridad.
Mantiene la estabilidad.
¿Cuál es la utilidad del doble pañal?
NINGUNA.
Gasto no necesario.
Inestabilidad
.5 a 1% de los R.N.54% se resuelven en las primeras semanas.Menos del 1% son luxaciones puras.
Posiciones posnatales
Dx. En el niño mayor de 6 meses
Diagnóstico
ASIMETRÍA DE LA ADBUCCIÓN
DDC Bilateral
Marcha
Radiología
Acetábulo Displásico52°
Acetábulo Normal20°
Resumen
Caderas E.F. Negativao clicks
Seguimiento C.N.S.
Caderas con Barlow (+)(Subluxable)
RefiereOrtopediatra
Arnés
Duda ????
Rxs no utilidad
ECO ????
Doble Pañal ????Observación, cita al mes
1.-Realizar un Dx. Temprano R.N.
Resumen
R.N. Cadera luxada
Luxable(Ortolani y Barlow (+)
Ortolani y Barlow (-)Excepción Rxs útiles
Refiere de inmediato
Arnés
Teratológica
Individualizar manejo
Reductible Irreductible
2.-Reducción Temprana
Dx: en el niño mayor:
Tx. Por el Ortopedista Pediátrico
Referencia Urgente
3.-Evitar tratamientos inefectivos
• No doble o triple pañal.
• No Rxs. antes de los 3 meses.
• No aparato diferente al de Pavlik.
• No retardar Diagnóstico.
4.-Evitar complicaciones
NO RETARDAR EL DIAGNÓSTICO
Fem. 6 años
“Valorar caderas en la consulta de niño sano”
Deslizamiento Epifisiario Femoral Proximal
ETIOLOGIA
• Factores anatómicos:- Contorno de la epifisis.- Anillo pericondrial.- Tubérculos mamilares.- Fibras de colágena transf.- Angulo de inclinación de la epifisis.
EPIDEMIOLOGIA
• Esqueleto inmaduro y sobrepeso.• 75% tienen 2 desv. estandar de
sobrepeso arriba para su edad cronológica.
• Mayor afección cadera izquierda.• Bilateral 30 a 70 %.
AAOS VOL. 4 No. 4JULY/AG p.173-1811996
Etiología
• Incremento de la altura y el peso.
• Aumento de la actividad física.
CUADRO CLINICO
• Dolor en ingle, muslo o rodilla.
Deslizamiento
• Marcha en rotación externa.
• Incapacidad para deambular.
• Claudicación
Presentación• Deslizamiento estable.
• Deslizamiento inestable.
• Deslizamiento estable que se convierte en inestable.
Pre-deslizamiento
Signo de la blancura metafisiaria de Steele
TRATAMIENTO
URGENCIA• Estabilizar el
deslizamiento.
Deslizamiento bilateral
AP de Pelvis AP de pelvis en posición de rana
Pedir siempre:
Fijación In situ
Buen Resultado si se detecta TEMPRANO
Secuelas o Dx tardío mal Px.
Artrosis Temprana
GRACIAS
INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA.