P A U L A G A R C Í A M I L L A .D I E T O T E R A P I A D E L A D U L T O I

U S S , 2 0 1 2

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN DESNUTRICIÓN

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Identificar y caracterizar los tres tipos de

desnutrición existentes

• Analizar desde el punto de vista nutricional los

factores involucrados en la desnutrición

• Identificar las actividades del Nutricionista clínico

frente a un paciente con riesgo de desnutrición y

con desnutrición

INTRODUCCIÓN

• La desnutrición continúa siendo la causa más

frecuente de aumento de la morbi-mortalidad y

uno de los principales problemas de salud en todo

el mundo afectando de forma muy especial a los

pacientes hospitalizados, donde la incapacidad de

ingesta alimentaria y la enfermedad son causas

comunes de desnutrición hospitalaria.

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf

INTRODUCCIÓN

• La desnutrición afecta al 30-50% de los pacientes

hospitalizados de todas las edades tanto por

causas quirúrgicas como médicas aumentando a

medida que se prolonga la estancia hospitalaria

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf

«Desde los primeros estudios publicados sobre prevalencia de

desnutrición hospitalaria hasta los estudios más recientes, los

porcentajes de pacientes hospitalizados desnutridos no han variado»

• «Es importante identificar a los pacientes

desnutridos o con riesgo de desnutrición a fin de

instaurar lo antes posible un soporte nutricional

adecuado»

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v20n2/en_especial1.pdf

DEFINICIÓN

• UNICEF: se define como el resultado del consumo

insuficiente de alimentos y de la aparición repetida

de enfermedades infecciosas.

• según el Fondo de Naciones Unidas para la

Infancia, la principal causa de muerte de lactantes

y niños pequeños en países en vía de desarrollo

Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)

• La desnutrición es el resultado de una ingesta de

alimentos que es, de forma continuada, insuficiente

para satisfacer las necesidades de energía

alimentaria, de una absorción deficiente y/o de un

uso biológico deficiente de los nutrientes

consumidos. (OMS)

• Habitualmente, genera una pérdida de peso

corporal

MALNUTRICIÓN, DESNUTRICIÓN Y SOBREALIMENTACIÓN, REV. MÉD. ROSARIO 74: 17 - 20, 2008

CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA

• Primaria o de origen

Nutricional

• Secundaria a patología de

base

PRIMARIA O DE ORIGEN NUTRICIONAL

• clínico debido a un balance negativo de nutrientes por

carencia alimenticia, fundamentalmente acompañada

por carencia de estimulación neuropsicoafectiva.

• se manifiesta por pérdida y/o falta de progreso de peso,

con peso inferior a lo normal y finalmente consumo de

las propias reservas grasas y autofagia proteínica

Afecta principalmente al niño menor de 6 años por

su rápido crecimiento, ya que tiene requerimientos

nutritivos que son más elevados, específicos y

difíciles de satisfacer.

http://webcache.googleusercontent.com/search?hl=es&gbv=2&um=1&tab=iw&q=cache:ZDYxewU4wOkJ:http://www.indexmedico.com/

publicaciones/journals/revistas/bolivia/instituto_sucre/edicion1/byron_desnutricion.htm+desnutricion+primaria&ct=clnk

SECUNDARIA A PATOLOGÍA DE BASE

• se produce cuando el alimento disponible no es

consumido o no es debidamente utilizado por el

organismo, porque existen condiciones que:

• Interfieren con la absorción

• Interfieren con la ingestión(neurologico, siquiátrico, afectivo)

• Interfieren con la digestión y absorción

• Dificultan la utilización (defi.enzimatico)

• Aumentan la excreción (diarreas, fistulas, E. Renal)

• Aumento del metabolismo (estrés metabólico)

• Aumento de necesidades nutricionales

CLASIFICACIÓN SEGÚN COMPARTIMENTO AFECTADO

• Calórico o Marásmica

• Proteico o Kwashiorkor

• Mixta

CALÓRICO O MARÁSMICA

• Desnutrición causada principalmente por inanición

alimentaria, produciendo un déficit principalmente

calórico.

• Aparece en los 3 primeros años de la vida.

• Compromiso del crecimiento y desarrollo

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Falta de crecimiento, que se aprecia por el peso

corporal,

• Consunción, tanto de músculos como de grasa

subcutánea

• Diarreas

• Alteraciones en el cabello

• Signos de deficiencia vitamínica asociada

• Deshidratación.

GRAVEDAD DEL CUADRO

• Clasificación según OMS:

• Desnutrición grado I, hay pérdida del 15 al 25% de peso.

• Desnutrición grado II, hay pérdida del 25 al 40% de peso.

• Desnutrición grado III, hay pérdida de más del 40% de peso

www.bvs.hn/RHP/pdf/1967/pdf/Vol3-2-1967-7.pdf

PROTEICO O KWASHIORKOR

• Enfermedad aguda

• Comparable a las lesiones de

una quemadura en la piel

• Hepatomegalia

• Edema insidioso

• Síndrome multiorgánico similar

a un similar shock toxico

CARACTERÍSTICA CLINICAS

• Retraso del crecimiento

• Hipoalbuminemia

• Tejido adiposo

conservado

• Hiperqueratosis de piel y

descamación, melanosis

• Déficit de vitaminas

Complejo B, C, D, E, K y ácido fólico

•Atrofia papilas de la lengua

•Anemia microcítica•Pelo fino, seco, decolorado

•Irritable -> apatía

•Anorexia selectiva

•Hepatomegalia (esteatosishepática)

•Diarrea, estatorrea

•Intolerancia secundaria

•a la lactosa

PRINCIPALES DIFERENCIAS

•Marásmica •Kwashiorkor

•Disminución de aporte calórico

•Niño menor.

•Larga evolución.

•Emaciación.

•Sin lesiones dérmicas.

•Sin alteración de coloración de

fanerios.

•sin hepatomegalia

•No hay exceso de agua

extreacelular

•Frecuente en pacientes con

•cáncer y enfermedades

•crónicas

•Disminución de aporte proteico.

•Niño mayor.

•Corta evolución.

•Edema.

•Lesiones dérmicas frecuentes .

•Alteración de coloración de

fanerios.

•hepatomegalia.

•Exceso de agua extracelular

•Frecuente en pacientes con

trauma severo

•quirúrgico o accidental

CAUSA DE DESNUTRICIÓN EN EL ADULTO

• Sida

• Insuficiencia renal

Crónica

• Insuficiencia

respiratoria crónica

• Insuficiencia Cardíaca

(caquexia cardíaca)

• Insuficiencia hepática

• Hospitalización (30%-

50%)

DIAGNOSTICO

• La CIE-9-MC

(Clasificación

Internacional de

Enfermedades-9ª

revisión- Modificación

Clínica) es la

herramienta universal

base utilizada en la

clasificación de

diagnósticos y

procedimientos.

DIAGNOSTICO- MÉTODO BIOQUÍMICO

DIAGNOSTICO- MÉTODO ANTROPOMÉTRICO

• Peso

• Talla

• Circunferencia braquial

• Pliegue cutáneos

• PMB, AMB, AGB, %GB

Estimación por método

altura rodilla talón

ECUACIONES DE ESTIMACIÓN POR ALTURA RODILLA

OTROS MÉTODOS A CONSIDERAR

• Utilización del peso como valoración nutricional

• Valoración global subjetiva del estado nutricional

UTILIZACIÓN DEL PESO COMO VALORACIÓN NUTRICIONAL

• COMPLEXION : altura (cm) / circunferencia de

muñeca (cm)

COMPLEXION HOMBRES MUJERES

GRANDE < 9,6 <9,9

MEDIANA 10,1 -9,6 10,9-9,9

PEQUEÑA >10,1 >10,9

UTILIZACIÓN DEL PESO COMO VALORACIÓN NUTRICIONAL

Clasificación IMC % peso ideal

PPI(%): ( peso

actual /peso

ideal)*100

DN grave :

DN moderada:

DN leve:

Normal:

Sobre peso:

Obesidad I:

Obesidad II:

Obesidad III :

<16 kg/mt

16 – 16,9 kg/mt

17-19 kg/mt

19-25 kg/mt

25-29,9 kg/mt

30 – 34,9 kg/mt

35-39,9 kg/mt

> 40 kg/mt

< 69%

70-80%

80-90%

90-110%

110-120%

>120%

El % de peso ideal determinara desnutrición en pacientes con delgadez constitucional y no en pacientes ya obesos.El % peso habitual es el peso del individuo de manera constante antes de la modificación

actual.Se calcula de igual forma que el IPP

VALORACIÓN GLOBAL

SUBJETIVA DEL ESTADO

NUTRICIONAL

Historia clínica

DIETO TERAPIA

PASOS A SEGUIR..

• Anamnesis (patología de ingreso, egreso, crónicas etc.)

• Anamnesis alimentaria ( análisis cualitativo y cuantificación

del aporte)

• Examen físico ( deficiencias nutricionales u otros)

• Análisis exámenes de laboratorio

• Evaluación integral de estado nutricional

• Estimación de requerimientos

• Identificar objetivos nutricionales (priorizar)

• Prescripción dietética

OBJETIVOS NUTRICIONALES

• De lo agudo a lo crónico

• Jerarquizar

• Es decir se pretenderá corregir balance

hidroelectrolítico si lo hay Luego corregir o

estabilizar patología de ingreso Luego recuperar

Estado Nutricional

• Finalmente compensar todos los parámetros

asociados a patología de base (crónicos) u oltras

alteraciones relevantes.

ESTIMACIÓN DE REQUERIMIENTOS

• FORMULA DE HARRIS BENEDITH peso real

inicialmente *

• FACTOR DE ACTIVIDAD:

• Reposo absoluto ( postrados, en cama): 1,2

• Reposo relativo ( deambulando) : 1,3

• FACTOR TRAUMA (PATOLOGIA):

• DESNUTRICION: 1.10 a 1.20

REQUERIMIENTOS

• PROTEICO:

• Balance nitrogenado

• Calorías no proteica

• Gramos por kilo de peso híper proteico *

Desnutrición proteica y mixta: hiper proteico

Desnutrición calórica:

DMC: 10-35%

REQUERIMIENTOS

• Hidratos de carbono: DMC 55 -60%

• Para completar DMC en desnutridos primarios

• Según patología en secundarios

• Lípidos: DMC 20 a 30% Asegurar ingesta de Ácidos

grasos esenciales (LINOLEICO-LINOLÉNICO) según

RDA

• Agua: normo hídrico *

• Fibra: * Según paciente , normo fibra

• Micronutrientes : Deficientes RDI + 10% *

PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA

• Inicialmente…

• Consistencia y digestibilidad

• Normocalórico ,normoproteico, normolipidico,

• normoglucidico con respecto a peso REAL *****

• Horario fraccionado o habitual más colaciones

• Volumen disminuido(dependiendo)****

• Temperatura ***

• Además se debe explicitar aporte de nutrientes carenciales.

EJEMPLO

• Régimen blando liviano normo calórico normo

proteico ( 60% AVB), normo glúcido normolipidico

con selección de AGE, w3-w6, rico en vitamina C,

fierro, normo hídrico, volumen disminuido (200cc)

horarios fraccionado cada 2 horas, temperatura

normal.

EVOLUCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN

• Una vez que el paciente esté ingiriendo el 100% de

los requerimientos nutricionales estimados para su

peso real, actividad y patología, se deberá

reevaluar y adecuar los requerimientos a Peso

Aceptable Mínimo.

• Finalmente para Peso Ideal Promedio.

INTOLERANCIAS

• Cuando el paciente presenta intolerancias

digestivas tales como meteorismo, nauseas,

vómitos, diarrea, arcadas, sensación de pirosis y

otros , se indicará apoyo nutricional intensivo

enteral y/o parenteral

• Realizar modificaciones correspondiente *

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

• Se define como el conjunto de alteraciones

metabólicas desencadenadas tras la rápida

reintroducción del soporte nutricional (oral, enteral

o parenteral) en pacientes con malnutrición

calórico-proteica.

• Es un cuadro clínico normalmente

infradiagnosticado en el entorno médico no

especializado en nutrición, pero potencialmente

grave.

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v25n6/caso_clinico4.pdf

Nutr Hosp. 2010;25(6):1045-1048

SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN

• PRINCIPALES RECOMENDACIONES EN

PACIENTES CON RIESGO DE SINDROME

DE REALIMENTACION

RECOMENDACIONES ..

• Aporte de energía: comenzar con 10-15

kcal/kg/día (aproximadamente 1000 kcal/día). A

partir del 4º día se puede aumentar el aporte de

energía a 15-20 kcal/kg/día, progresando a 20-30

kcal/kg/día a partir del 7º, hasta cubrir los

requerimientos del paciente.

• Se recomienda una distribución calórica

equilibrada (50-60% carbohidratos, 30-40% lípidos y

15-20% de proteínas).

RECOMENDACIONES…

• Electrolitos: monitorizar los niveles plasmáticos antes

de comenzar el aporte nutricional, 4-6h después, y

posteriormente de forma diaria.

• Se recomienda administrar fosfato, magnesio y

potasio de forma profiláctica :

• fosfato 0,5-0,8 mmol/kg/día o aproximadamente 10-20 mmol fosfato/1000 kcal, potasio 1-3 mEq/kg/día; magnesio

0,15-0,20 mEq/kg/día,

• En caso de que los niveles basales estén elevados, el

aporte deberá ser normal o controlado.

RECOMENDACIONES…

• Fluidos: se aconseja restringir el aporte hídrico al

máximo, garantizando el mantenimiento de la

función renal e intentando conseguir balance cero.

• El aporte se irá adaptando en función del estado

de hidratación y la ganancia de peso del

paciente, teniendo en cuenta que un aumento de

peso superior a 1kg/semana es atribuido a

retención hídrica debiéndose disminuir el aporte de

fluido

RECOMENDACIONES..

• Aporte de sodio: se debe restringir el aporte de

sodio a < 1 mmol/kg/día, especialmente ante la

aparición de edema.

• Vitaminas: se aconseja la administración de 200-

300mg de tiamina iv, al menos 30 minutos antes del

inicio de la realimentación y continuar con 200-

300mg/día durante los 3 primeros días.

EN GENERAL

• Es recomendable iniciar la realimentación (en el

desnutido grave, kwashiorkor, anorexia nerviosa)

comenzando con la mitad de los aportes y

aumentarlos en forma lenta y progresiva ( 10%

diario de aumento durante la primera semana).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL SÍNDROMEDE REALIMENTACIÓN (ALPERS,145.)

Balance

energético

Peso < 70% del ideal

Fósforo Disminuye P plasm. Que origina

Debilidad ,convulsiones, insuficiencia

respiratoria aguda, taquicardia y muerte

K y magnesio Disminuye K y Mg porque al formar Prot se

retiene K Mg

Sist CV Disminuye masa cardiaca volumen

sistólico, FC, PA. Aumenta arritmia

,intervalo QT

Riñón Aumenta retención sodio y agua

Aparato digestivo Diarrea con alim oral secundaria a

la reducción de la masa epitelial

EVALUACIÓN – EVOLUCIÓN

• Peso corporal total - IMC

• % de aumento de peso corporal total en relación a

peso anterior

• % de aumento de Área grasa DN Calórica

• Perfil bui químico: hemograma, Aumento de albumina, pre albumina, transferrina linfócito DN

proteica

EVALUACIÓN

• Área muscular braquial

• Función muscular dinamómetro

• Control de ingesta

• Balance nutricional

CONCEPTOS IMPORTANTES

Densidad energética:

• Normal 1cal/ 1cc o gr

• En desnutridos 1,2-1,5 cal/cc o gr según

TOLERANCIA para iniciar

• Depende de los recursos disponibles en cada

institución se usa suplementación oral o alimentos

CONCEPTOS IMPORTANTE

Modificación Calórica:

• Hipocalórico: < 25 kcal /peso

• Normo calórico: 25-35 kcal/peso

• Hiper calórico: > 35 kcal/peso

• Modificaciones proteicas:

• Hipo proteico : <0,8 gr /kg

• Normo proteico: 0,8 a 1,0 gr /kg

• Hiper proteico: >1,0 gr/kg