Post on 16-Feb-2015
INTOXICACIONES AGUDAS
MANEJO GENERAL
Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia
INTOXICACIONES GENERALIDADES
85% se producen en el hogar 64 % en niños menores de 6 años 88 % son accidentales 76 % son por ingestión 84 % no sufren efectos clínicos
importantes
INTOXICACIONES GENERALIDADES
NIÑOS < 6 años
Accidentales Leves (poco efecto clínico)
Baja mortalidad > 6 años, descartar
abuso,experimentación o intento de suicidio
ADULTOS
Intencionales– Abuso recreativo– Simulación de suicidio– Suicidio
Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad
CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN
Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas
CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE
Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes
MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS
1. Estabilización inicial
2. Reconocimiento de síndromes tóxicos
3. Descontaminación4. Administración de antídotos o medidas
terapéuticas específicas (cuando estén indicadas)
5. Aumentar la eliminación de toxinas (cuando esté indicado)
6. Tratamiento de soporte y complicaciones
INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL
Vía aérea Ventilación y oxigenación Circulación
“Coctel” para pacientes en coma
A
B
C
N naloxone
O oxígeno
T tiamina
A dextrosa
INTOXICACIONES AGUDAS
ESTABILIZACIÓN INICIAL
VIA AÉREA– Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C.– Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de
broncoaspiración
CIRCULACIÓN– Acceso intravenoso– Expansión de volumen– Reemplazo electrolítico– Administración de antídotos
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
Anticolinérgico– Alcaloides de la belladona– Anticolinérgicos sintéticos– Anticolinérgicos secundarios
Periféricos– Sequedad de piel y mucosas– Sed, disfagia– Visión borrosa, midriasis– Taquicardia, HTA– Íleo, globo vesical
Centrales– Letargo, confusión– Inquietud, alucinaciones– Delirio, convulsiones
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
COLINÉRGICO– INHIBIDORES DE
COLINESTERASAS– ACETILCOLINA– MUSCARINA– BETANECOL
Efectos muscarínicos– Sudoración, miosis, lágrimas,
sialorrea– Vómitos, diarrea, tenesmo– Bradicardia, hipotensión
Efectos nicotínicos– Fasciculaciones, calambres,
debilidad– Insuficiencia respiratoria– Taquicardia, hipertensión
Efectos en S.N.C.– Ansiedad, inquietud, agitación,
convulsiones– Coma
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
Abstinencia– Alcohol– Barbitúricos– Benzodiazepinas– Cocaína– Opioides
Simpaticomiméticos– Anfetaminas, teofilina– Cafeína, cocaína– Efedrina, catecolaminas
Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud,
Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión
Excitación S.N.C. Convulsiones Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda
INTOXICACIONES AGUDAS
SÍNDROMES TÓXICOS
NARCÓTICO– Codeína, heroína– Dextrometorfano– Morfina, fentanil– Difenoxilato
EXTRAPIRAMIDAL– Fenotiacinas– Butirofenonas– Metoclopramida
Depresión S.N.C.miosisdepresión respiratoriahipotensión respuesta a naloxone
distonías, rigideztemblor, tortícolisopistótonos, trismolaringoespasmo, disfonía
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Síndrome de gases irritantes– Irritación de ojos, nariz, garganta– Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico– Puede tener una presentación retardada
– Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgenoAmoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Síndrome de gases irritantes– Irritación de ojos, nariz, garganta– Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico– Puede tener una presentación retardada
– Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgenoAmoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Quemaduras químicas– Dolor y quemaduras de piel– Irritación de membranas mucosas– Efectos sistémicos
– Acido clorhídrico, solventes , ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Insecticidas organofosforados– Crisis colinérgica
Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma
– Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Exposición aguda a solventes
– Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope
– Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno
Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva
Tóxicos metabólicos, “Knock-down”
– Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco
– Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico
RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS
Ingestión
inhalación
dérmica
ocular
mordedura/picadura
otras
Intoxicaciones agudas
Tratamiento– Vía Aérea
– Buena ventilación
– Circulación + ( NOTA)
– Descontaminación
– Eliminación
– Tx especíFico (antídotos)
– Get tox Help
Diagnóstico
– Historia clínica– Examen físico
– Reconocer síndromes tóxicos
– Tests diagnósticos
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
• Eméticos• Lavado gástrico• Carbón activado• Catárticos• Lavado intestinal total
INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Eméticos inefectivos y riesgosos– Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal)– Estimulación mecánica
Eméticos efectivos– Jarabe de ipecacuana
Útil a nivel extrahospitalario No está indicado a nivel hospitalario
– Otros (apomorfina, sulfato de cobre) No recomendados
DESCONTAMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO
No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido
38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos
13- 16 % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a:
– Intoxicaciones severas– con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico)
– Tóxicos no absorbidos por el carbón activado( salicilatos, metales pesados)
DESCONTAMINACIÓN
LAVADO GÁSTRICO
Utilizar sondas orogástricas– 24 a 28 F niños– 34 a 40 F adultos
Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad Contraindicado en:
– Depresión de la conciencia– Cáusticos y corrosivos– Ingesta de derivados del petróleo
No utilizarlo como medida de amedrentamiento
DESCONTAMINACIÓN
CARBÓN ACTIVADO
Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben
( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg
CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES
No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente
sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro,
hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo)
Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón
DESCONTAMINACIÓN
CARBÓN ACTIVADO
DOSIS MÚLTIPLE– Grandes cantidades de tóxico– Productos de liberación sostenida– Tóxicos con circulación enterohepática– Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)
Aumentar la eliminaciónMÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO
Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción
Fenobarbital teofilina digoxina Carbamazepinaquinina dapsona
Toxinas con circulación enterohepática Digitoxina antidepresivos tricíclicos Indometacina carbamazepina
DESCONTAMINACIÓN
CATÁRTICOS
Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado
Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios
No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis
DESCONTAMINACIÓNIRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro)
Indicado en: transporte de drogas ilícitas
medicamentos de liberación sostenida
INTOXICACIONESADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas
Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones
El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado
EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia
N-acetilcisteína
Alcohol etílico
Fisostigmina
Flumacenil
Nitrato de amilo y sodio
Deferoxamina
Oxígeno al 100%
Azul de metileno
EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS
Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida
Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA(edetatodisódico cálcico)
Frac. FAB antidigoxina
Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina
INTOXICACIONESAUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada
Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos)
Diuresis forzada ácida (fuera de uso)
Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes)
Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión
AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO
Diuresis forzada– No hay evidencia clara en su favor– Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y
aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina
– Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida
– No está indicada y se considera riesgosa
INTOXICACIONES AGUDASTRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
Convulsiones– Diazepán– Fenobarbital– Fenitoína– Relajantes musculares– Otros
Alteración de la conducta
Requieren tx precoz Efecto inmediatoEfecto prolongadoNo es eficaz o contraindicadaRefractarias a tratamientoPiridoxina (intox. Isoniazida)
Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C.
Sujetadores físicosSujetadores farmacológicos
INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES RESPIRATORIAS
Broncoaspiración– Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor,
disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata.
Broncoconstricción– Broncodilatadores usuales
Edema pulmonar no cardiogénico– Ventilación mecánica, FIO2 altos, P.E.E.P.
INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Taquiarritmias– Monitoreo cardiaco – Benzodiacepinas– Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario)
Betabloqueadores / ß1selectivos
Bradiarritmias– Atropina– Cronotrópicos positivos– Glucagon, calcio– Marcapaso
INTOXICACIONES AGUDASCOMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Alteraciones en la conducción/arritmias– Bicarbonato de sodio– Lidocaina
Hipotensión– Líquidos cristaloides– Vasopresores
Hipertensión– benzodiacepinas– Vasodilatadores
Síndromes coronarios agudos– Benzodiacepinas– Nitroglicerina
NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES
Calcioantagonistas– Tratamiento convencional
Líquidos endovenosos Calcio Dopamina, dobutamina Glucagon
– Nuevo enfoqueHiperinsulinemia - euglicemia ( 0.5 U insulina /Kg,
dextrosa 10% 100ml/hora)
NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES
Hipoglicemia por sulfonilureas– Tratamiento convencional
Dextrosa endovenosa Monitoreo de glicemias
– Nuevo enfoque Octreótido (octapeptico sintético de la somatostatina)