Post on 14-Apr-2017
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTESSistema de Gestión
S&SO
OBJETIVOPresentar los elementos básicos a
tener en cuenta en la investigación de incidentes y accidentes y la metodología de análisis de causas
CONCEPTOS
Riesgo: Probabilidad de que ocurra eventos o exposición a un peligro que pueda causar una lesión o enfermedad
Peligro: Fuente, situación o acto que puede generar daño en términos de enfermedad o lesión a las personas
Carga Física
PELIGROS
Físicos Locativos
Psicosociales
Eléctricos
Mecánicos
Químico Biológico Público
RIESGOSCarga Física
RIESGOSFísicos
RIESGOSLocativo
RIESGOSPsicosocial
RIESGOSMecánico
RIESGOSEléctrico
RIESGOSBiológico
RIESGOSPúblico
CONCEPTOSIncidente: Evento relacionado con el trabajo en el que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad o víctima mortal
• Un accidente es un incidente que da lugar a lesión, enfermedad o víctima mortal
• Casi-accidente en un incidente que no hay lesión, enfermedad o víctima mortal
• Situación de emergencia es un tipo particular de incidente
CONCEPTOSAccidentes
CONCEPTOSCasi-accidentes
CONCEPTOSPresunta Enfermedad Profesional
CONCEPTOSSituación de Emergencia
CONCEPTOS
Acto Inseguro: Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la ocurrencia de un incidente.
CONCEPTOSActo Inseguro
CONCEPTOSCondición Insegura:
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos o aspectos ambientales no controlados que pueden generar lesiones, enfermedades profesionales o impactos ambientales significativos.
CONCEPTOSCondición Insegura
¿CÓMO REPORTAR UN INCIDENTE?Procedimien
to
4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de accidentes
Diligenciar reporte del accidente de trabajo (FURAT)
Traslado a IPS o Red Hospitalaria autorizada por su ARP
Avisar al Jefe inmediato
Investigación de Accidente de
trabajo por parte del equipo
investigador
Entregar copia del reporte a Coord.
S.O. Recursos Humanos
La empresa debe tomar las acciones
correctivas y preventivas
necesarias para evitar cualquier
accidente relacionado con el reporte.
Brigadistas Primeros Auxilios
Reporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000 111 170 Nivel
Nacional – POSITIVA/ARP
4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de accidentesReporte por la línea 3307000 en Bogotá o 01 8000
111 170 Nivel Nacional – POSITIVA/ARP
INFORMACIÓN PARA REPORTAR POR LA LÍNEA - POSITIVA:•Cédula de ciudadanía
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•EPS
•Fondo de Pensiones
•Fecha de ingreso a la empresa
•Sueldo del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•NIT de la empresa 860 011 153 - 6
•Razón Social – POSITIVA COMPAÑÍA DE Seguros S.A.
•Actividad Económica – Aseguramiento
•Dirección principal: Cll 99 No. 10 – 8
•Teléfono: 6502200
•Correo electrónico: el personal y el de las Coordinadoras de S.O patricia.santa@positiva.gov.co – luz.rodriguez@positiva.gov.co
•Nombre completo y cédula de ciudadanía de uno (1) o dos (2) testigos
4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de accidentesGerente de Recursos Humanos – Luz Estella Puerta - CODES: 3500313Representantes de Servicios – Ángela Leal - MANPOWER: 4053535 Ext. 110•Nombre completo del trabajador
•Cédula de ciudadanía
•Cargo
•Fecha de Nacimiento del trabajador
•Dirección de la residencia
•Teléfono de la residencia
•Fecha y hora del accidente
•Tipo de accidente
•Lugar del accidente
•Tipo de la lesión
•Parte del cuerpo afectada
•Agente del accidente
•Mecanismo y forma del accidente
•Descripción del accidente
•Correo electrónico: personal
•Nombre completo, cédula de ciudadanía, cargo de uno (1) o dos (2) testigos
INFORMACIÓN PARA REPORTAR :
4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de casi-accidentes o eventos de emergencia
Brigadista de Emergencia
Primeros Auxilios
Salud Ocupacional de la empresa
Investigación del casi accidente por parte
del equipo investigador o evento
de emergencia por parte de la Brigada
La empresa debe tomar las acciones correctivas y
preventivas necesarias para evitar cualquier accidente relacionado con el reporte.
Casi-Accidentes
Eventos de emergencia Brigadistas de
Emergencia
4.5.3 Investigación de Incidentes
Reporte de casi-accidentes o eventos de emergencia
Para reportar cualquier eventualidad en el Salud Ocupacional es importante tener en cuenta:
Asunto: relacionar el tema que se desea tratar en el reporte. (Ej: acto inseguro, condición insegura, casi accidente, presunta enfermedad profesional, evento de emergencia) Contenido del reporte: Detallar la siguiente información básica para poder dar tratamiento al evento registrado:
a. Fecha de ocurrencia del evento: Escriba la fecha o periodo en que se ha presentado el caso que se está reportando.b. Lugar o área de ocurrencia del evento: Relacione el sitio o área en el que se presenta el evento. c. Datos personales del trabajador: Relacione la información de la persona que reporta, siendo la más importante:
NombreCédulaCargoÁrea
d. Descripción del evento: Describa con detalle y de forma clara la eventualidad presentada, estableciendo personal o áreas involucradas, lugar y hora de ocurrencia, y demás información que considere relevante para su análisis y toma de decisiones.e. Posibles perdidas: Describa las pérdidas potenciales que hubiera podido generar el eventoe. Solución planteada: Relacione la posible solución al caso planteado para evitar su ocurrencia nuevamente.
¿CÓMO INVESTIGAR INCIDENTES?Procedimient
o
Directos:Conocer ¿qué paso (los hechos)? y ¿por qué paso?
Indirectos:Tener información sobre los riesgos detectados para poder actuar sobre ellos en ese puesto de trabajo en particular o en otros.
OBJETIVO
Marco legal1- El Artículo 4 de la resolución 1401 de 2007 Señala como obligación del aportante1 . Investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo dentro de los 15 días siguientes a su ocurrencia.
2- El Artículo 11 de la resolución 1016 de 1989 Señala como actividad del Subprograma de Higiene y seguridad industrial: “Investigar y analizar las causas de los accidentes e incidentes de trabajo y enfermedades profesionales a efectos de aplicar las medidas correctivas necesarias .”
3- El Artículo 11 de la resolución 2013 de 1986 establece como función del COPASO: “Colaborar en el análisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas a que haya lugar para evitar sus ocurrencia. “
1 Aportante: Entre otros, los empleadores públicos y privados
Investigación de Incidentes
El incumplimiento de lo establecido resolución 1401 de 2007 será sancionado de conformidad con lo establecido en los literales a) y c) del artículo 91 del Decreto-ley 1295 de 1994:
Al aportante: Por no aplicar las instrucciones, reglamentos y determinaciones de prevención de riesgos profesionales 500 SMLMV
A la ARP: Por no acatar las instrucciones u órdenes de la Dirección Técnica de Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social 1000 SMLMV.
SancionesInvestigación de Incidentes
Responsables de la InvestigaciónTrabajador en misión:
Empresa Servicio Temporal y Empresa usuaria
Trabajador Directo: Empresa empleadora
Trabajador Independiente: Empresa Contratante
Trabajador Asociado: CTA y Empresa usuaria
Investigación de Incidentes
Una investigación efectiva logra varias cosas:
•Describir el acontecimiento.•Identificar las causas inmediatas y básicas.•Determinar los peligros y riesgos.•Desarrollar controles.•Identificar Tendencias de accidentalidad.•Promover y motivar la prevención de riesgos.
Investigación de Incidentes
¿ Que herramientas debe usar el investigador ?
Cámara fotográficaCinta de aislamiento del área.Libreta de apuntes.Bolígrafo o lápiz.Linterna.Grabadora (opcional)Metro.Elementos de protección.
Investigación de Incidentes
• Acción inmediata y notificación.• Nombramiento de los investigadores.• Preparación.• Determinación de los hechos.• Establecimiento de la secuencia de eventos.• Análisis de los descubrimientos.• Recomendaciones.• Informes de Investigación.• Registro de la información.• Seguimiento.
Etapas de la InvestigaciónInvestigación de Incidentes
Desde el sitio del accidente• Actividad desarrollada.• Hora, Lugar y naturaleza del accidente.• Personas lesionadas/ Equipo averiado/ Daño
Ambiental.• Naturaleza de las lesiones/ estimado de su
gravedad.• Acción correctiva inmediata puesta en práctica.• Ayuda requerida.
Acción Inmediata y notificaciónInvestigación de Incidentes
Principales Tareas:
• Hallazgo de los factores.• Análisis de la Información.• Llegar a conclusiones.• Hacer recomendaciones.• Preparación del informe
Equipo de investigaciónInvestigación de Incidentes
Conformado por el aportante
Uno para cada incidente ó AT
Integrado como mínimo por
Jefe inmediato o supervisor
Un representante del COPASO ó el vigía
Encargado del desarrollo PSO.
Si el AT es grave un profesional con licencia de S.O propio ó contratado.
Nota: Cuando el aportante no tenga la estructura anterior, deberá conformar un equipo investigador integrado por trabajadores capacitados para tal fin.
Equipo de investigaciónInvestigación de Incidentes
• Tiempo para asumir la investigación.– Evidencias se deterioran.– Indicio de preocupación por la seguridad.
• Información de Antecedentes.– Procedimientos generales y específicos– Materia prima, insumo.– Maquina, equipos y herramientas– Registros de instrucciones/órdenes.– Planos del lugar.– Estructura de mando y personas comprometidas.
• Acceso a la investigación.– Recoger y registrar todos los hechos de interés.– No llegar a conclusiones demasiado pronto.– Ayuda con listas de chequeo.
PreparaciónInvestigación de Incidentes
Recolectar tantos hechos como sea posible.
ÁreasMedio AmbienteEquipoProcedimientosGenteOrganización
“Cambios recientes son factores significativos”
Determinación de los hechosInvestigación de Incidentes
Fuentes de InformaciónObservación en la escena del accidente.Entrevistas.Instrucciones/ Procedimientos escritos.Registros.Informe de investigaciones de especialistas
“ La información debe ser validada”-QUE? -POR QUE? -CUANDO? -DONDE? -
QUIEN?
Determinación de los hechosInvestigación de Incidentes
•Dar descripción precisa del accidente (antecedentes y eventos).•Describir el Medio Ambiente operante.•Identificar el equipo usado, capacidades y fallas.•Describir la ubicación del personal y sus actos inmediatos.•Describir todas las instrucciones pertinentes.•Comentar acerca de la reacción al accidente (rescate, suspensión del trabajo, etc).•Hacer un inventario de todas las consecuencias (lesiones, daños y pérdidas).
Establecimiento de la secuencia de eventosInvestigación de Incidentes
PRE - CONTACTO CONTACTO POST-CONTACTO
ACCIDENTESDE TRABAJO
Lesiones
Daños
CAUSAS BASICAS
CONTROL ADMINISTRATIVO
CAUSAS INMEDIATAS
Actos subestandar
Condiciones subestandar
Factores personales
Factores del trabajo
Establecimiento de la secuencia de eventosInvestigación de Incidentes
Establecimiento de la secuencia de eventosInvestigación de Incidentes
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
SiSi Si Si
Factor de riesgo AT
Receptor
Medio
Fuente Análisis Causa – EfectoÁRBOL DE CAUSA
METODOS
•Procedimientos
MANO DE OBRA
•Comportamientos operativos
•Desempeños operativos
MEDICIÓN
•Datos cualitativos y cuantitativos
MATERIALES
•Superficies de trabajo
•Apoyos
•Herramientas de trabajo
•Elementos de protección personal
•Materia prima
MAQUINARIA
•Maquinaria inteligente (Pokayoke – Full Proof)
RIESGOAmbienteProductivoDe Trabajo
Moneda
Medio
Ambiente
Maquinaria
Mater
iales
Medición
Mano d
e Obr
a
Métodos
MEJORAMIENTO CONTINUO
Establecimiento de la secuencia de eventosInvestigación de Incidentes
Análisis ESPINA DE PESCADO
MEDIO AMBIENTE
•Distribución y adecuación de planta física
•Diagramas de circulación y evacuación
•Señalización
MONEDA
•No hay inversiones
•Retroalimentar al testigo y posteriormente al accidentado•Tome nota de las informaciones claves.•Utilice ayudas visuales.•Finalice en forma positiva.•Elaboré el informe
Recopilación de la InformaciónInvestigación de Incidentes
Información del aportante, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.
Información del trabajador accidentado, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.
Datos sobre el accidente, Variables y códigos según resolución 156 de 2005.
Descripción del accidente o incidente.
Causas del accidente o incidente.
Compromiso de adopción de medidas de intervención
Datos relativos a la investigación.
En caso de accidentes mortales, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la ARP a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece Decreto 1530 de 1996
Contenido del InformeInvestigación de Incidentes
AportanteInforme de investigación del accidente de trabajo
mortal y de los accidentes graves ARP
15 días siguientes a la ocurrencia del evento
Evaluar, complementar y emitir concepto sobre el evento, determinando las acciones de prevención que debe
implementar el aportanteARP Aportante
15 días hábiles a partir del recibo de la investigación
10 días hábiles siguientes a la emisión del concepto
Para AT mortal, remitirá el informe junto con la investigación y copia del informe del ATARP
Oficina Especial de Trabajo del
Ministerio de la Protección
Social
Remisión del InformeInvestigación de Incidentes
Seguimiento a la implementaciónSe ha completado el ciclo cuando:
Se hayan impartido instrucciones por escrito y circulado entre todos los involucrados.Los cambios en procedimientos hayan sido evaluados y constatado su efectividad.
Divulgación
Implementación de recomendaciones
Análisis estadísticoSeveridad potencialAnálisis estadístico
Seguimiento Investigación de Incidentes
¿Qué puede haber imprevisto para el que
nada ha previsto?
Muchas Gracias.