Presentación de casoIsabella Nova Escobar

Interna

Universidad CES

Paciente masculino, 52 años

Enfermedad actual: el 24/08/2020 después de comer presenta sensación de mareo, nauseas, y pérdida

del conocimiento, luego con movimientos tónico clónicos bilaterales, luego con episodio convulsivo de

mayor duración, lo trasladan al servicio de urgencias en estado postictal, con glasgow 12/15. Es remitido de

HMFS, realizan tomografía de cráneo simple evidenciando hemorragia intraparenquimarosa nucleobasal

izquierda, al examen físico con debilidad hemicuerpo derecho y cifras tensionales >200/100 inician manejo

con labetalol + manitol, SIR, presenta paro CR que fue asistido por 2 minutos.

Antecedentes personales:

Patológicos: Hipertensión arterial, litiasis renal

Quirúrgicos: Ureterolitotomía por laser, apendicectomía

CASO CLÍNICO

Examen físico:

PA 152/78 FR 14 FC 78 SaO2 96%

Piel: pápulas hamartromatosas en cara, fibromas ungueales, máculas hipopigmentadas

Neurológico: desviación mirada a la izquierda, pupilas mióticas reactivas, FO normal, hemiparesia

derecha, hiperreflexia y babinski derecho

CASO CLÍNICO

Paraclínicos:

Hemoleucograma: Hb 13.6 Hto 40.3 Leucocitos 8,380 PMNN 39.9% Linfocitos 39.9%,

plaquetas 181,000 PCR 1.16

Sodio 142 Potasio 3.4 Cloro 104

VIH negativo, VDRL NR, AgSHb NR

CASO CLÍNICO

Ingresa a UCI con terapia anticonvulsivante, se da alta por neurología con estudios ambulatorios

Se realizó ecografía renal y de vías urinarias por sospecha de ERC:

06/09/2020 Cr 1.39 ( 1.65) TFG 57.9 (mL/min/1,73 m2)

Reporte de la ecografía:

Signos de nefropatía crónica bilateral

Lesión ecogénica de apariencia sólida en el polo superior del riñón derecho, mide

52mm, requiere caracterización con estudio contrastado

Múltiples masas renales extrínsecas

bilaterales con densidad principalmente de

grasa, sin signos de sangrado o de invasión

a estructuras adyacentes, en relación con

angiomiolipomas bilaterales.

Libre de masas

intracavitarias

Hospitalizado desde el 27/08/2020 - 08/09/2020

Diagnósticos al alta:

Crisis hipertensiva tipo emergencia: órgano blanco cerebro

Sindrome convulsivo de novo

ERC G2 agudizada (CKD-EPI 65.7 ml/min)

Complejo de esclerosis tuberosa

Máculas hipomelanoticas, parche de shagreen en torax, angiofibromas faciales, fibromas ungueales

Múltiples nódulos subependimarios

Angiomiolipomas renales bilaterales

Lesiones escleróticas óseas benignas

CASO CLÍNICO

Complejo de esclerosis tuberosa

Enfermedad hereditaria neurocutánea que afecta múltiples sistémas

Formación de tumores benignos (hamartomas) en piel, riñones, corazón, ojos, pulmones, SNC

Afecta a todos lo grupos étnicos y ambos sexos por igual

Incidencia 1/10.000 nacimientos

Genética:

Autosómica dominante

80% por mutaciones de novo

Ligada a mutaciones de genes TSC1 y TSC2 (codifican hamartina y tuberina)

Penetrancia 100% - expresión variable - manifestaciones y gravedad

Etiología

Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.

Osborne JP, Fryer A, Webb D. Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 1991;615:125-7. doi: 10.1111/j.1749-6632.1991.tb37754.x. PMID: 2039137.

Diagnóstico

Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus

Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001

Prueba genéticaIdentificación de mutación en DNA de TSC1 O TSC2

10-25% puede no identificarse una mutación en la prueba, una prueba normal no

excluye el diagnóstico

Criterios mayores

- Máculas hipopigmentadas (≥3, > 5 mm)

- Angiofibromas (≥ 3) o placa frontal

- Fibromas ungueales (≥ 3)

- Placa en piel de Shagreen (de zapa)

- Múltiples hamartomas retinianos

- Displasias corticales (tuberosidades y anomalías de la sustancia blanca cerebral

incluidas)

- Nódulos subependimarios

- Astrocitoma de células gigantes

- Rabdomioma cardíaco único o múltiple

- Linfangioleiomiomatosis

- Angiomiolipomas ≥2

Criterios menores

- Lesiones cutáneas en confetti

- Depresiones dentales >3

- Fibromas intraorales

- Máculas retinianas acrómicas

- Quistes renales múltiples

- Hamartomas extrarrenales

Dx definitivo

Dx posible

Diagnóstico en la infancia (usual)

Triada de Vogt 30-40%:

angiofibromas faciales

convulsiones

discapacidad intelectual

Presentación clínica

Manoukian, S., & Kowal, D. (2015). Comprehensive Imaging Manifestations of Tuberous Sclerosis. American Journal Of Roentgenology, 204(5), 933-943. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12235

Cutáneas SNC Neurocognitivas

Cardíacas Renales Pulmonares

Oftálmicas Óseas Neuroendocrino

Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous

Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001

Sistema Nervioso Central 90%

Tubers corticales - puede detectarse desde sem 26

Nódulos subependimarios

Astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA)

Heterotopia de sustancia blanca

Radhakrishnan, R., & Verma, S. (2011). Clinically Relevant Imaging in Tuberous Sclerosis. Journal Of Clinical Imaging Science, 1, 39. https://doi.org/10.4103/2156-7514.83230

Secuencia T2 multiplanar

Zonas de displasias corticales

en ambos hemisferios

cerebrales que se ven como

zonas hiperintensas y pérdida

de diferenciacion -

consistente con tubers

Hallazgos radiológicos

Mora-Vergara, J., Nova-Escobar, H. (2017). Tuberous sclerosis complex with brain, heart and skin involvement. Eurorad.

Nódulos hipointensos en T2

consistentes con nódulos

subependimarios

Hallazgos radiológicos

Mora-Vergara, J., Nova-Escobar, H. (2017). Tuberous sclerosis complex with brain, heart and skin involvement. Eurorad.

Hallazgos radiológicos

SEGA > 15 mm tumor de bajo grado

Solo 15% fuera del agujero de Monroe

Dominante en agujero monroe que realza de

forma difusa consistente en SEGA, propio de

CET y rara vez en pacientes sin esta

enfermedad

Manifestaciones neurocognitivas

Epilepsia 79-90%

Trastornos del espectro autístico 40-90%

Trastornos de discapacidad cognitiva 44-65%

Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.

Manifestaciones cardíacas

Rabdomioma

usualmente multifocal, se detectan in utero, regresión espontánea, presentan con falla cardíaca,

soplos o arritmias, no transformación maligna

Coartación de aorta

Aneurisma aórtico

Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.

Manifestaciones renales 48-80%

Angiomiolipoma 70-90%

- crecimiento progresivo

- Hemorragia: riesgo aumenta de acuerdo al tamaño

- HTA secundaria y ERC

Menos común: quistes, linfangioma, carcinoma de células renales

Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.

Hallazgos radiológicos

Mujer 32 años

Ruptura de angiomiolipoma

Tomografía simple con hematoma

subcapsular renal retroperitoneal

adyacente a angiomiolipoma

Tomografía axial con mútiples

masas bilaterales heterogéneas

con densidad de grasa

Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric

Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001

Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32

Hallazgos radiológicos Linfangioleiomiomatosis pulmonar

Case courtesy of Dr Andrew Dixon, <a href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/9464">rID: 9464</a>

Manifestaciones oftálmicas

Hamartomas retinianos

- plano, liso, translúcido

- calcificado, multinodular

- Intermedio - mixto

Lesiones despigmentadas en sacabocado

Radhakrishnan, R., & Verma, S. (2011). Clinically Relevant Imaging in Tuberous Sclerosis. Journal Of Clinical Imaging Science, 1, 39. https://doi.org/10.4103/2156-7514.83230

Hallazgos radiológicos

Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32

Manoukian, S., & Kowal, D. (2015). Comprehensive Imaging Manifestations of Tuberous Sclerosis. American Journal Of Roentgenology, 204(5), 933-943. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12235

Hallazgos radiológicos

Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Estudio genético Trastorno neuropsiquiátrico

asociado a CETSNC

Renal Pulmonar Piel

Corazón Oftalmológico Otros

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Estudio genéticoHistoria familiar de 3 generaciones para evaluar riesgo de

la enfermedad

Consejería genética cuando lleguen a edad reproductiva

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

SNC

Si sospecha de CET: todos deben realizarse RMN cerebral

con y sin contraste

Alternativa: tomografía o ecografía transfontanelar en niños

EEG: niños con y sin convulsiones focales o espamos

infantiles para evaluación epilepsia

Espasmos infantiles: vigabatrina 1 linea

SEGA - intervención qx o inhibidores mTOR

Seguimiento con RMN 1-3 años

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

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Renal

Idealmente RMN abdominal para evaluar presencia de

angiomiolipomasAneurismas de aorta, hamartomas extrarreanles de hígado

pancreas

Terapia inhibidor mTOR para AML asintomático > 3 cm

Alternativa: embolización selectiva, terapia ablativa, resección

parcial

Si sangrado: embolización

Evaluación de presencia de HTASeguimiento anual de función renal e HTA

1 línea: IECAS

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Estudio genético Trastorno neuropsiquiátrico

asociado a CETSNC

Renal Pulmonar Piel

Corazón Oftalmológico Otros

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Trastorno neuropsiquiátrico

asociado a CET

Evaluar areas que requieren intervención con equipo

multidisciplinario

No hay evidencia de manejo con inhibidores mTOR

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Pulmonar

Función pulmonar de base y TACARsobretodo en mujeres mayores de 18 años

Consejería acerca de tabaquismo y uso de estrogenos

Evaluar si síntomas: disnea

No síntomas y no quistes en TACAR: repetir 5-10 años

Quistes en TACAR: cada 2-3 años

Enfermedad moderada-severa: cada 3-6 meses

Inhibidores mTOR

Transplante pulmonar

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

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Piel

Examen dermatológico anual

Intervención en lesiones hemorragicas, sintomáticas o

desfigurantes

No hay evidencia para guía de manejo

Resección qx, laser e inhibidores mTOR tópicos

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Corazón

Menores de 3 años: ecocardiograma + ECG en busca de

rabdomiomas y arritmiasSeguimiento cada 1-3 años hasta regresión

Adultos: ECG, ecocardiograma si síntomas

Seguimiento - manejo

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

Oftalmológico

Evaluación de base con fondo de ojo en busca de

hamartomas y lesiones hipopigmentadas

No requieren seguimiento si examen de base normal

Si anormalidades de base - seguimiento anual

Pacientes en manejo con vigabatrina: seguimiento cada 3

meses

1862 - Recklinghausen primera descripción de TSC recién nacido con múltiples

tumores cardíacos “miomas” y múltiples tumores en cerebro “esclerosis”

1880-1881 - Desire-Magloire Bourneville (neurólogo francés) descripción

detallada de primeros casos con patología cerebral

1905 - Perusini - asociación de lesiones cardíacas, renales, dermatológicas y

cerebrales en TSC

TSC: Historia

Gómez, M. (1995). History of the tuberous sclerosis complex. Brain And Development, 17, 55-57. https://doi.org/10.1016/0387-7604(94)00130-8

1908 - Vogt describió tríada “clásica”: adenomas sebáceos, discapacidad

intelectual y epilepsia

1924 y 1935 - Marcus y Dalsgaard-Nielsen describieron calcificaciones

intracraneales

1992 - mutación genética en cromosomas 9 y/o 16, responsables de genes TSC1

y TSC2

TSC: Historia

Gómez, M. (1995). History of the tuberous sclerosis complex. Brain And Development, 17, 55-57. https://doi.org/10.1016/0387-7604(94)00130-8

Sospecha inicial por criterios clínicos

Estudios de iniciales para confirmar el diagnóstico

Estudios de extensión de la enfermedad y compromiso de sistemas en diagnóstico definitivo

Tratamiento guiado individual según manifestaciones

Aproximación

Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of

the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002

El complejo de esclerosis tuberosa es una facomatosis hereditaria compleja, que afecta

múltiples sistemas

Su presentación es variable en cuanto a manifestaciones, gravedad y etapa de la vida

Se requiere de un seguimiento imaginológico estricto según cada sistema para evaluar

cambios, crecimiento y necesidad de manejo

Requiere un acompañamiento y manejo interdisciplinario con seguimiento a lo largo de la vida

en busca de mejoría de la calidad de vida

CONCLUSION

GRACIAS