Post on 12-Apr-2017
Mikel Goitia Ibarra Hospital Universitario Cruces
• Sobre el eje hipotálamo-hipofisario
Inhibe la ovulación (80%)
Estradiol equivalente a fase folicular media
• Sobre los miomas acción directa reduciendo tamaño
Inhibiendo proliferación celular
Induciendo apóptosis
• Acción directa sobre el endometrio
Induce “atrofia quística”
Control de sangrado-amenorrea
2005 - 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tratamiento Prequirúrgico
Fase IIa
Fase IIb
PEARL I
PEARL II
PEARL III + Extensión
PEARL IV
Tratamiento intermitente de repetición a largo plazo
DESARROLLO CLÍNICO DEL ACETATO DE ULIPRISTAL
PEARL III Extensión II
Estudios PEARL I y II a 3 meses
Mas efectivo que placebo e igual que análogos en:
Reducción de sangrado, pero mas rápido Reducción de volumen Recuperación de anemia Disminución del dolor
Menos efectos secundarios que análogos No datos sobre cirugía
Esmya® controló el sangrado significativamente superior a placebo en más del 90% de las pacientes
Estudios PEARL I y II a 3 meses
Estudio PEARL II
a 3 meses
VOLUMEN
Volumen Diámetro
10% 3%
20% 7%
30% 12%
40% 16%
50% 21%
60% 27%
70% 34%
Diámetro inicial
3 cm 4 cm 5 cm 7 cm
2,9 3,9 4,8 6,8
2,7 3,6 4,4 6,2
2,4 3,2 4 5,6
2 2,7 3,3 4,7
Estudio PEARL II
a 3 meses
VOLUMEN
TRATAMIENTO CRONICO INTERMITENTE
AUP 10 mg AUP 10 mg AUP 10 mg AUP 10 mg
PEARL III Extension PEARL III
PEARL III &
Extension
Gestágeno o placebo (doble-ciego)
Menstruación Biopsias endometriales
Dosis no disponible (Doble) Gestágeno no aporta nada Utilidad:
Para efectos secundarios Seguridad endometrial
PEARL III &
Extension I y II
Dosis no disponible (Doble) Gestágeno no se utiliza Brecha de tto Utilidad:
Para efectos secundarios Seguridad endometrial 8 ciclos
PEARL III &
Extension
Hemorragia uterina
Total Ciclo1 Ciclo 2 Ciclo3 Ciclo 4
1,5% 0% 0,8% 0 0,9%
PEARL III &
Extension II
SEGURIDAD A LARGO PLAZO (8ciclos) EFECTOS ADVERSOS
AE, No. de pacientes (%)
1 2 3 4 6+ 8+
UPA 5 mg
(N=230)
UPA 10 mg
(N=221)
UPA 5 mg
(N=215)
UPA 10 mg
(N=205)
UPA 5 mg
(N=193)
UPA 10 mg
(N=188)
UPA 5 mg
(N=180)
UPA 10 mg
(N=174)
UPA 10 mg (N=62)
UPA 10 mg (N=54)
Pts con ≥1 AE
102 (44.3)
98 (44.3)
59 (27.4)
60 (29.3)
32 (16.6)
38 (20.2)
43 (23.9)
33 (19.0)
12 (19.4)
5 (9.3)
Cefaleas 23 (10.0)
24 (10.9)
13 (6.0)
6 (2.9)
4 (2.1)
5 (2.7)
4 (2.2)
4 (2.3)
2 (3.2)
0 (0.0)
Sofocos 13 (5.7)
15 (6.8)
8 (3.7)
6 (2.9)
3 (1.6)
5 (2.7)
5 (2.8)
7 (4.0)
3 (4.8)
2 (3.7)
Nº Ciclo de Tratamiento
PEARL IV
80%
PEARL III &
Extension I y II
67,0
66,6
66,9
66,8
BASELINE AFTER COURSE 4 3-MONTH FU VISIT AFTER COURSE 4
AFTER COURSE 8
Mean
Weig
ht
(Kg
)
Summary of weight
• PEARL extension 2, UPA 10 mg. FAS population. N= patients with the assessment available
123,7 120,7 123,6 120,5
75,4 73 73,6 73,4
0
50
100
150
BASELINE AFTER COURSE 4
AFTER COURSE 8
3-MONTH FU VISIT AFTER COURSE 8
Me
an (
mm
Hg)
Systolic and Diastolic BP
Systolic BP Diastolic BP
PEARL III &
Extension I y II
Estos cambios son benignos y reversibles tras la finalización del tratamiento
Accion directa sobre el endometrio provoca “atrofia quistica”
Alteración especifica : P.A.E.C/C.E.A.P. ( Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Changes)
Se observan en el 60% de las pacientes tratadas con Acetato de Ulipristal
En el 10-15% de las pacientes tratadas con Acetato de ulipristal se observó engrosamiento del endometrio
SEGURIDAD ENDOMETRIAL
¿Que hay que hacer si endometrio engrosado?
NADA Repetir ecografía tras 2 menstruaciones y si persiste
actitud habitual Si B.E.: Avisar al patólogo
PEARL III &
Extension
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
Basal 1er ciclo 1er ciclo 2º ciclo 3er ciclo 4º ciclo Seg.3meses
Mediana grosor endometrial (mm)
HISTOLOGÍA ENDOMETRIAL: PAEC
PAEC
PEARL III &
Extension I y II
PEARL IV
AUP 5 mg o 10 mg (doble ciego)
Menstruación
UPA
PEARL IV - 2ª Parte
UPA UPA UPA
PEARL IV - 1ª Parte
PEARL IV
5 y 10 mg. , no diferencias
Control de sangrado y disminución de
miomas progresivos y persistentes
Control del dolor y aumento en calidad
de vida, mantenido en off-treatment
AUP 5 mg o 10 mg (doble ciego)
Menstruación
UPA
PEARL IV - 2ª Parte
UPA UPA UPA
PEARL IV - 1ª Parte
PEARL IV
5 y 10 mg. , no diferencias
Control de sangrado y disminución de
miomas progresivos y persistentes
Control del dolor y aumento en calidad
de vida, mantenido en off-treatment
PEARL IV
Patients
(%
)
5 mg 10 mg 5 mg 10 mg 5 mg 10 mg 5 mg 10 mg p = NS
El control de sangrado se definió como la ausencia de episodios de sangrado intenso y un sangrado (normal) de 8 días como máximo en los últimos 56 días de un ciclo de
tratamiento
PEARL IV
Me
dia
na
de
la
pu
ntu
ac
ión
PB
AC
PEARL IV
PEARL IV
60%
Volumen de miomas: % de pacientes con reducción mayor del 50%
PEARL IV
PEARL IV
Ficha técnica del producto 2015
Tratamientos médicos
No hormonales Ferroterapia Ac. Tranexámico AINEs (No sangrado)
Hormonales Pre operatorio De choque Crónicos
Preoperatorio (3-6 meses)
Fármacos Objetivos
Ac Ulipristal Análogos Gn-RH
Reducir anemia
Vías menos “agresivas”
Histeroscopia ambulatoria
Más rápido Menos
secundarismos
Miomectomías histeroscópicas
Choque Crónico
4 ciclos de Ac . Ulipristal Ac Ulipristal
A.C.H (estradiol+die-
nogest)
DIU-LVNG
Rápido control clínico Restaurar cavidad
Masa y/o sangrado
Sangrado
Cavidad restaurada
Deseo de
anticoncepción
Discontinuo
Controles 6-12 meses
Continuo
Tratamiento médico
CICLO 1
•Clínico
•Analítico
s.p.
CICLO 2
•Clinico
•Ecográfico
•Analitico
s.p.
CICLOS 3 y 4
•Clinico
•Ecográfico
•Analitico
s.p.
MENOPAUSIA
Respuesta clínica Valorar “off-treatment” Objetivo menopausia: Feed-back
Volumétrica (secundaria): ◦ No antes de finalizar el 2º ciclo ◦ Superior post 3º-4º ciclo
Respuesta optima ◦ Clínica (ciclo y “off treatment”) + volumétrica
(>50%)
Perfil de
paciente Anamnesis
Exploración
Ecografía
Biopsia
endometrial
Analítica
Histeroscopia
R.N.M.
Perfil de
paciente Anamnesis
Exploración
Ecografía
Biopsia
endometrial
Analítica
Histeroscopia
R.N.M.
Perfil de
mioma Anamnesis
Exploración
Ecografía
Biopsia
endometrial
Analítica
Histeroscopia
R.N.M.
Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional
Sospecha de malignidad Complicaciones agudas
Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional
Sospecha de malignidad Complicaciones agudas
Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional
Sospecha de malignidad Complicaciones agudas
Asintomático Hemorrágico Efecto masa Deseo gestacional
Sospecha de malignidad Complicaciones agudas
SINTOMATICA /SANGRADO
HB y
CdV
ANALITICA Y CdV
NORMAL
ASINTOMATICA
ANALITICA
y/o CdV
ALTERADAS
TTO MÉDICO
NO HORMONAL
DESEO
GESTACIONAL
DESEO DE
FERTILIDAD
NO DESEO
GESTACIONAL
TTO MEDICO DE CHOQUE
(CAVIDAD NORMAL o TIPO II) y/o
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
RESPUESTA CLINICA Y
VOLUMETRICA(OPTIMA
>50%)
ESPERAR SINTOMAS y AC
ULIPRISTAL CRÓNICO
OTROS TTO MÉDICOS
CRÓNICOS
NO RESPUESTA
CLINICA (1%)
HISTERECTOMIA/E.A.
U.
SINTOMATICA /SANGRADO
HB y CdV
ANALITICA Y CdV
NORMAL
ASINTOMATICA
ANALITICA y/o
CdV
ALTERADAS
TTO MÉDICO NO
HORMONAL
DESEO
GESTACIONAL
DESEO DE
FERTILIDAD
NO DESEO
GESTACIONAL
TTO MEDICO DE
CHOQUE (CAVIDAD
NORMAL o TIPO II) y/o
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
RESPUESTA CLINICA Y
VOLUMETRICA(OPTIMA
>50%)
ESPERAR SINTOMAS y AC
ULIPRISTAL CRÓNICO
OTROS TTO MÉDICOS
CRÓNICOS
NO RESPUESTA
CLINICA (1%)
HISTERECTOMIA/E.A.
U.
SINTOMATICA /SANGRADO
HB y CdV
ANALITICA Y CdV
NORMAL
ASINTOMATICA
ANALITICA y/o
CdV
ALTERADAS
TTO MÉDICO NO
HORMONAL
DESEO
GESTACIONAL
DESEO DE
FERTILIDAD
NO DESEO
GESTACIONAL
TTO MEDICO DE CHOQUE (CAVIDAD
NORMAL o TIPO II) y/o
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA
RESPUESTA CLINICA Y
VOLUMETRICA(OPTIMA
>50%)
ESPERAR SINTOMAS y AC
ULIPRISTAL CRÓNICO
OTROS TTO MÉDICOS
CRÓNICOS
NO RESPUESTA
CLINICA (1%)
HISTERECTOMIA/E.A.
U.
EFECTO MASA
ANALGESIA
TTO CHOQUE
RESPUESTA
CLINICA
TTO CRONICO
NO RESPUESTA
CLÍNICA
TÉCNICAS
INVASIVAS
Deseo gestacional
Deseo gestacional futuro + mioma
Deseo gestacional inmediato + mioma
Esterilidad-Infertilidad + mioma
Fracaso de T.R.A. + mioma
¿Momento?
¿Afecta fertilidad?
ASINTOMATICA /DESEO DE FERTILIDAD
NO DISTORSIONA
CAVIDAD
EXPECTANTE
¿HISTORIA
OBSTÉTRICA?
DISTORSIONA
CAVIDAD
II
TTO CHOQUE
II
MIOMECTOMIA
ABDOMINAL
O/I
I
TTO
PREQUIRURGICO
O
TTO
PREQUIRURGICO
MIOMECTOMIA
HISTEROSCOPICA Ahora
TRATAMIENTO. ¿EN QUE MOMENTO?
Asintomática: Nunca Sintomática: Ahora
¿Asintomática y deseo gestacional?
Adelantar gestación (GR A) Recidiva post miomectomía a 5 años: 53%
Miomectomía Histeroscópica: Ahora Otras vías o Tto. Médico: Ventana de éxito 6-
12 meses Ganar tiempo-controlar el mioma: Ac. de
Ulipristal + miolisis
Para recordar…...
Preoperatorio: Anemia, volumen, dolor……
Rápido control sangrado
Disminución de volumen progresiva y mantenida
Persistencia “off treatment” de mejoría clínica
Seguridad endometrial y general
Disminución progresiva de secundarismos
Para recordar…...
Perfiles de paciente
Asintomáticos: Observación
Sintomáticos: Tratamiento médico crónico
intermitente
Histeroscopia :Tratamiento preoperatorio
Si fracaso tratamiento médico: Invasivos
Deseo de gestación
Normalizar cavidad
“Control” de miomas