“La enfermedad de chagas en

México: retos y

oportunidades”

Dr. Celso Ramos García cramos@insp.mx (01-777) 329 3000 ext. 2331

Dr. Carlos Chagas

ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y

OPORTUNIDADES

Reflexiones sobre la Situación Actual

• A mas de 100 años de su descubrimiento • Situación en países endémicos • Situación en países no endémicos • La Enfermedad de Chagas: Una enfermedad Olvidada ? • Éxitos, fracasos, retos y oportunidades

ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES

Avances en el conocimiento

• La enfermedad (fisiopatología, la respuesta inmune)

• Los parásitos (diversidad, tropismo, resistencia a los

medicamentos)

• Los vectores (distribución, diversidad, prevención y control)

• Los reservorios (distribución y diversidad)

• Diagnóstico (pruebas parasitológicas, serológicas y

moleculares)

• Tratamiento (benznidazol y nifurtimox; otros)

• Biomarcadores de eficacia terapéutica

ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES Avances en el conocimiento

• Epidemiología (distribución, grupos vulnerables,

determinantes sociales de la salud, etc.).

• Mecanismos de transmisión (vectorial, transfusión

de sangre, trasplante de órganos, oral, madre-

hijo, accidentes de laboratorio, manejo

inadecuado de animales silvestres).

• Desarrollo de vacunas

• Reconocimiento como problema de salud

pública

• Impacto social y económico

ENFERMEDAD DE CHAGAS: RETOS Y OPORTUNIDADES Avances en el conocimiento

• Entrenamiento del personal médico

• Formación de recursos humanos

• Promoción de la salud

• Producción nacional de medicamentos

• Colaboración nacional e internacional

• Participación de fundaciones

filantrópicas

• Plataforma de Investigación sobre la

enfermedad de Chagas

tripomastigote epimastigote

tripomastigote metacíclico

amastigote

huésped

tripomastigote

vector

Ciclo biológico del Trypanosoma cruzi

Angel Guevara

WHO/TDR

Prof. Wallace Peters

Trypanosoma cruzi

• Dos grupos principales de T. cruzi

• (T. cruzi I) – Ciclo Selvático – Infecciones más leves – Menor morbilidad en los seres humanos

• (T. cruzi II) – Ciclo doméstico – Infecciones graves – Alta morbilidad en los seres humanos

principalmente en el Cono Sur

(Gomez, 2008 y Patterson , 2010)

Patterson et. al., 2010

(Guhl, 2013)

Vector

Transfusión

12 – 20%

Congénita

5%

Contaminación

de alimento

s

Accidentes en el

Laboratorio

Vías de transmisión de T. cruzi

Guhl, 2009

La Enfermedad

0 hrs.

(Infección) 3-6 meses

Muerte súbita en

10% de menores

de 5 años

Muerte

súbita 5-20 años

35%

Ningún síntoma (seropositivo)

FASE

AGUDA

FASE

INDETERMINADA

FASE

CRÓNICA

Triatominos

Reservorios

Sinantropico

Silvestres Domésticos

T. cruzi

Trypanosoma cruzi: la adaptación a sus vectores

y sus hospederos. Franc¸ois NOIREAU, Patricio

DIOSQUE, Ana Maria JANSEN. Vet. Res.

(2009).

El análisis de seropositividad

en perros de la calle es útil

para conocer la prevalencia

de infección por T. cruzi en la

zona de interés.

El análisis de seropositividad

en perros domésticos es igual

de relevante por su cercanía

con el humano.

Los perros pueden servir

como centinelas para

conocer la efectividad de los

programas de prevención y

control en zonas endémicas.

“The diagnosis and treatment for every affected individual with Chagas disease are moral

imperatives and represent a human rights priority” Beyer, et al Lancet, 2007

Relación de la dinámica de la parasitemia y los anticuerpos IgG en la infección por T. cruzi.

(Flores et al., 2007).

Diagnóstico

Parasitológico Molecular

Inmunológico

Parasitológicos

Directos

Gota gruesa Microhematocrito

Indirectos

Xenodiagnostico Hemocultivo

(Duffy, 2010).

Ensayos inmunoenzimáticos (ELISA)

Inmunofluorescencia indirecta (IFI),

• emplean como antígeno todo el parasito

• Presenta reacciones cruzadas/Menor especificidad

Hemaglutinación indirecta (HAI)

• Usa una mezcla compleja de antígenos del parásito

(Flores et al. 2007).

REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA

(PCR) PARA EL DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

Schijman AG et al. International study to

evaluate PCR methods for detection of

Trypanosoma cruzi DNA in blood

samples from Chagas disease patients.

PLoS Neglected Tropical Diseases5:

e931, 2011

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

• Actividades Previas al Tratamiento

Otorgamiento de atención especializada gratuita.

Programación y cumplimiento de interconsultas.

Determinación de otros estudios de laboratorio y gabinete por el médico especialista.

Precisión de la fase clínica.

Pacientes agudos y crónicos con complicaciones se prescribe tratamiento sintomático simultáneo a tratamiento antichagásico.

Llenado completo de formatos básicos: Investigación de casos probables, Estudio epidemiológico de casos confirmados e Informes finales de referencia y contrareferencia.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Indicaciones

• Diagnóstico debidamente confirmado (2 pruebas

serológicas positivas concordantes).

• Pacientes dentro de los grupos de indicación para tratamiento ( hasta 70 años).

• Capacidad de diagnóstico oportuno y de calidad.

• Capacidad clínica de diagnóstico, manejo y tratamiento (sintomático, fisiopatológico y etiológico).

• ¿A quién se debe tratar?

Casos agudos

Casos congénitos

Casos crónicos indeterminados < 70 años

Casos por transfusión sanguínea en agudo

Casos por trasplante de órganos

Tratamiento en accidente de laboratorio

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

• Obstáculos para el Tratamiento

No disponibilidad del medicamento específico.

Limitación en el tratamiento por lo estipulado en la normatividad.

Falta de presentación pediátrica. Benznidazol no disponible en

México. ¿Ya la tenemos?

Falta de recursos para el diagnóstico y seguimiento.

Falta de médicos especialistas capacitados para brindar la

atención.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

• Beznidazol

• < 12 años 10

mg/kg/d 2 dosis,

60 días.

• 12-18 años 5-7 mg

• 19 y más 5 mg

hasta por 90 días.

• PO. tabletas

• Nifurtimox

• < 10 años 15- 20

mg/kg/d 3-4

dosis,90 días.

• 11-16 años 12.5 a

15 mg, igual

• 17 y más 8-10 mg

por 120 días.

• PO. tabletas

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Nifurtimox de 120 mg.

• Dosis: < 40 kg de peso 10 – 12 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 8

mg/Kg/día

• Infección congénita: 10 – 15 mg/Kg/día

• Duración: 60 – 90 días (60 días según el caso)

• Accidentes de laboratorio: 8mg/Kg/día (10 días)

• Dosis de Impregnación (48 horas)

• Control de tratamiento clínico y hematológico

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Benznidazol 100 mg.

Dosis: < 40 kg de peso 7.5 mg/kg/día, > 40 Kg de peso 5mg/Kg/día

• Infección congénita: 10 mg/Kg/día

• Duración: 60 días (NOM-032-SSA-2010)

• Accidentes de laboratorio: 7 – 10 mg/Kg/día (10 días)

• 2 a 3 tomas diarias a intervalos regulares con las comidas

• Control de tratamiento clínico y hematológico

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Criterios de suspensión definitiva de tratamiento

a consideración médica:

tratamiento.

Hepatitis medicamentosa.

Pérdida de peso mayor al 5%.

Lesiones cutáneas graves.

Síntomas / signos neuropáticos severos.

Síntomas / signos de depresión medular.

Embarazo producido durante el tratamiento.

Hábitos no compatibles con el tratamiento

(alcoholismo, drogadicción, etc.).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Contraindicaciones

• No se recomienda administrar tratamiento

etiológico durante casos de insuficiencias

hepática o renal.

• No administrarlo a mujeres embarazadas.

• No consumir bebidas alcohólicas.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Otras drogas también se han probado.

Posaconazol (20 mg / kg por día).

efectivo como benznidazol en un estudios con

ratones. Hay estudios clínicos fase 2 en progreso.

Itraconazole y Ravuconazole están en desarrollo,

acción sobre síntesis de ergosterol y membrana

celular, mamíferos no usan esta vía sintética.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

Criterios de curación Un paciente se considera curado si dos técnicas serológicas diferentes post-tratamiento

son negativas. Un paciente se considera que presenta tendencia a la curación si sus anticuerpos han disminuido tres títulos o más en HAI o IFI, y más del 60% en la densidad óptica del ELISA convencional.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE

CHAGAS

ESTUDIO DE PRODUCTOS DE PLANTAS

CON ACTIVIDAD TRIPANOCIDA

• “ IN THE CASE OF CHAGAS´ DISEASE, THE

PROSPECT OF DEVELOPING NEW DRUGS

HAS LED TO SCREENING OF THE ANTI-

TRYPANOSOMAL ACTIVITY OF ALMOST

400 SPECIES BELONGING TO MORE THAN

100 PLANT FAMILIES OVER THE LAST 15

YEARS”

– Izumi E et al. Natural Product Reports 28: 809, 2010

BIOMARCADORES DE CURA PARASITARIA EN

PACIENTES TRATADOS

• Fernández-Villegas A, et al. Short-term follow up of chagasic patients after benznidazole treatment using multiple serological markers. BMC Infect Dis. 11:206, 2011 ( KMP11, PFR2, Tgp63 & HSP70).

• Thomas MC et al. Characterization of an immunodominant antigenic epitope from Trypanosoma cruzi as a biomarker of chronic Chagas disease pathology. Clin Vaccine Immunol. 19: 167, 2012 (3 dominios de la proteína TcCA2).

Nuevos medicamentos contra la enfermedad

de Chagas

Leslie M. Drug developers finally take aim at a

neglected disease. Science 333: 933, 2011.

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Benznidazol*

• Nifurtimox*

• Posaconazol (STOP CHAGAS/Merck; CHAGASAZOL/España). NOXAFIL, suspensión oral.

• Ravuconazol (E1224) (derivado triazólico, antifúngico, inhibe la síntesis del ergosterol).

• Itraconazol

• Fexinidazol

• Otros

PROYECTO “BENEFIT”

Marin-Neto JA et al. The BENEFIT Project trial: testing the hypothesis that trypanocidal therapy is beneficial for patients with chronic Chagas heart disease. Mem Inst Oswaldo Cruz 104: 319, 2009. BENznidazol Evaluation For Interrupting Trypansomiasis. 2004- 2014 Aproximadamente 3,000 pacientes (Brasil, Argentina y Colombia). Financiado por The Canadian Institutes of Health Research. Proyecto TRAENA (Tratamiento en Adultos, Argentina, 1999).

LA NITAZOXANIDA, UNA SUSTANCIA

TRIPANOCIDA ?

• La Nitazoxanida (NIT, Alinia), un compuesto de amplio espectro contra parásitos (tiazólido).

• Actividad contra protozoarios: Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Plasmodium berghei, Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana.

• Navarrete- Vazquez G et al. Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 21:3168, 2011; J Antimicrob Chem. 2009 (doi: 10.1093/jac/dkp120).

RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE

PACIENTES CHAGASICOS EN TRATAMIENTO

MSP Ricardo Arce, INSP, 2014

• Personal médico con conocimientos básicos de la enfermedad

• Disponibilidad de los medicamentos

• Medicamentos en el Cuadro Básico de Medicamentos

• Registro y reporte de los casos

• Vigilar la adherencia, los efectos adversos y las evaluaciones

clínicas y de laboratorio.

• Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del

tratamiento.

• Evaluaciones clínicas y de laboratorio antes, durante y después del

tratamiento

• Facilitar la comunicación entre las instituciones del Sector Salud

• Manual de atención y seguimiento del paciente

• Disminuir el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento del

paciente

TRANSMISION CONGENITA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Chagas, 1911.

• Dao, 1949

• Jorg y Romaña, 1959

• Howard, 1957

• Bittencourt y Rezende,

1959

• Chapuis, 1973

• Guzmán-Bracho, 1998

• Azogue (1999)

• Moretti et al (2005)

• Riera et al (2006)

• Paricio-Talayero et al

(2008)

• Muñoz et al (2009)

• Flores-Chavez et al (2008)

• Varona-Vilar et al (2012)

FACTORES DE RIESGO PARA LA TRANSMISION

CONGENITA

• Socio-económicos

• Madres que viven o migran de zonas endémicas

• Madres que viven o migran de áreas con alta transmisión

• Hijos previos de madre infectada

• Madres con altas parasitemias

• Madres con respuesta inmune alterada a T.cruzi

• Co-infecciones con VIH y paludismo

Cevallos & Hernández, 2014

ALGUNOS FACTORES QUE DETERMINAN LA

TRANSMISION CONGENITA

• Fase de la enfermedad

• Estado inmunológico de la madre y del

bebé

• Historia obstétrica

• Condiciones fisiológicas de la placenta

• Carga parasitaria

• Diversidad de los parásitos

Cevallos & Hernández, 2014.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS NIÑOS

AFECTADOS

Cevallos & Hernández, 2014

• Prematurez

• Bajo peso al nacer

• Retardo en el crecimiento

• Valores bajos de APGAR

• Síndrome de afectación respiratoria

• Hepatoesplenomegalia

• Ictericia, púrpura

• Edema, Anemia y Trombocitopenia

• Meningoencefalitis y miocarditis aguda con cardiomegalia y arrtimias

GRUPO TÉCNICO SOBRE PREVENCIÓN Y CONTROL DE

LA TRANSMISIÓN CONGÉNITA Y MANEJO DE CASOS,

OMS: TAMIZAJE PRENATAL

• Vivir en zona endémica

• Vivir en zona no endémica que ha

recibido sangre en una zona endémica

• Vivir en una zona no endémica que

nació o ha vivido en una zona

endémica o cuyas madres nacieron en

zonas endémicas

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN

LATINOAMÉRICA

• Presente en 21 países

• Aproximadamente 8-10 millones de

infectados

• Mas de 110 millones de personas en

riesgo

• Aproximadamente 28 mil casos nuevos al

año

• Más de 8 mil casos congénitos

• Aproximadamente 12 mil muertes anuales

WHO, 2014

(ENFERMEDAD DE CHAGAS)

Distribución

Centro y Sudamérica

México

Distribución de los vectores

Distribución de las 9 especies de triatóminos en donde se ha encontrado T. cruzi

Tabla 1.-Estimación cuantitativa de la enfermedad de Chagas en las Ámericas.

OPS/HDM/CD/425-06. Dic 2006. Montevideo, Uruguay 28 pp.

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN MÉXICO:

SITUACIÓN ACTUAL (2014)

• Casos reportados en 2013, n= 459

• Casos reportados en 2014 (SE 29), n= 527

• Entidades con mayor numero de casos: Edo. de

México (102), Yucatán (83), Oaxaca (80) y Veracruz (71)

• Pendiente el registro en la Plataforma de la Red de Comunicación Colaborativa

• De 2000 al 2014, se han registrado 6,848 casos nuevos.

•SINAVE/DGE/SALUD

Grupo de Edad

Casos

Casos acumulados de Enfermedad de Chagas, por

grupo de edad México 2000 - 2012

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia

Epidemiológica/DGE/SSA

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA.

* No se dispone de dato 2013

65%

35

%

62%

38%

• Información preliminar hasta la semana epidemiológica 52 de 2013

Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/DGE/SSA

Femenino

Masculino

La secretaría de Salud reporta 8 de cada 10 casos en el país.

85.6

7.9

4.4 1.1

0.9

0.3

SSH

IMSS

IMSS-Op

ISSSTE

SEDENA

SEMAR

MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR

MIGRACIÓN

Riesgo de transmisión de enfermedad de Chagas por transfusión

Casos de donantes seropositivos en EUA

NOM-253-SSA2-2012

Actualización por el CNTS

Obligatoriedad de tamizaje en todos los

bancos de sangre:

• Tira reactiva

• Ensayo inmunoenzimático

• Fijación de complemento

• Hemaglutinación indirecta

• Aglutinación directa

• Inmunofluorescencia indirecta.

No. De Bancos CUMPLEN

• SECRETARIA DE SALUD 106 102

• INSTITUTO MEXICANO SEG. SOCIAL 84 84

• ISSSTE 54 52

• PRIVADOS 240 (162) 185

• DESCENTRALIZADOS 24 20

• PEMEX 12 8

• CRUZ ROJA 9 7

• UNIVERSITARIOS 10 7

• GOBIERNO DEL DF 6 4

• SECRETARIA DE MARINA 3 3

• DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAM. 4 (0) 2

• SECRETARIA DE LA DEFENSA 3 1

PROMEDIO 89%

Obligatoriedad de tamizaje en la NOM-253-SSA1-2012.

No. de Bancos que realizan la prueba de Chagas en 2014

Tamizaje de T.

cruzi por

Estado.

Año 2013

Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.

Estado/Año 2013

ESTADO % Estudio Frecuencia

AGUASCALIENTES 99 0.38

BAJA CALIFORNIA 70 0.15

BAJA CALIFORNIA SUR

98 0.72

CAMPECHE 100 0.88

COAHUILA 80 0.3

COLIMA 99 0.65

CHIAPAS 100 0.45

CHIHUAHUA 90 0.21

DISTRITO FEDERAL

92 0.42

DURANGO 75 0.22

ESTADO DE MEXICO

97 0.32

GUANAJUATO 95 0.55

GUERRERO 97 0.50

HIDALGO 94 1.7

JALISCO 98 0.52

MICHOACAN 93 0.25

MORELOS 100 0.55

Estado/Año 2013

ESTADO % Estudio

Frecuencia

NAYARIT 99 0.55

NUEVO LEON 90 0.32

OAXACA 100 0.40

PUEBLA 92 0.40

QUERETARO 100 0.52

QUINTANA ROO 94 0.47

SAN LUIS POTOSI

70 0.29

SINALOA 80 0.16

SONORA 65 0.45

TABASCO 96 0.70

TAMAULIPAS 94 0.90

TLAXCALA 99 0.55

VERACRUZ 97 0.90

YUCATAN 100 0.75

ZACATECAS 92 0.42

TOTAL 92.20 0.53

Tamizaje de T. cruzi por Sector.

Año 2013. Sector/Año 2013

% Estudio Frecuencia

CRUZ ROJA 95.92 0.24

C.E.T.S. 97.11 0.74

DEFENSA 99.96 0.61

D.I.F. 99.51 0.15

I.M.S.S. 97.97 0.41

I.S.S.S.T.E. 92.88 0.39

MARINA 98.15 0.45

PEMEX 99.81 0.25

PRIVADO 59.35 0.22

SEV. MED. ENT. 99.35 0.42

S.S.A. 88.05 1.02

UNIVERSITARIOS 91.62 0.49

TOTAL 92.20 0.53

Informe mensual de ingresos y egresos de sangre y sus componentes. CNTS. 2013.

TRANSFUSION 2012;52:595-600

Presencia de triatóminos domiciliarios y

peri-domiciliarios (1.84 veces más

riesgo)

FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD

Pisos y muros construidos con

materiales naturales (1.94 y 2.83 veces

más riesgo respectivamente)

FACTORES DE RIESGO DE SEROPOSITIVIDAD

Recomendacion

es de Tamizaje

Por normatividad una prueba reactiva debe repetirse

Una prueba doblemente reactiva requiere de una confirmación con una tercera prueba.

La confirmación debe realizarse con una prueba de principio biológico diferente a la repetidamente reactiva, ya que no existe una prueba confirmatoria como tal.

Con las 3 pruebas reactivas se informa la donador el resultado y se le refiere al servicio en el que deberá ser atendido: cardiología, gastroenterología, infectología.

Concomitantemente se informa a Epidemiología.

Núm

Marca (equipo)

Chagatest ELISA Recombinate

Chagatest ELISA Winerlab LISADO

ACCUTRACK CHAGAS ELISA

ARCHITECT INMUNOCOMB II

CHAGAS Ab

CHAGAS STAT-PAK

Lote 1301101910

1211099170

132205

29131LP26A

121219C CG031913

Caducidad dic-13

nov-13

feb-15

31/03/2014

09/03/2014 19/03/2015

Punto de Corte (PC)

0.300

0.201

0.146

1

NA NA

Muestra Resultado

Interpretación Resultado Interpretación

Resultado Interpretación

Resultado

Interpretación

Resultado Resultado

1 NS-2170 0.021 NEGATIVO 0.003 NEGATIVO

0.039 NEGATIVO

0.07 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

2 NS-2172 -0.001 NEGATIVO 0.014 NEGATIVO

0.018 NEGATIVO

0.07 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

3 NS-2173 -0.001 NEGATIVO 0.026 NEGATIVO

0.017 NEGATIVO

0.09 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

4 NS-2175 0.003 NEGATIVO 0 NEGATIVO

0.016 NEGATIVO

0.09 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

5 NS-2177 0 NEGATIVO 0 NEGATIVO

0.017 NEGATIVO

0.10 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

6 NS-2178 0.002 NEGATIVO 0.005 NEGATIVO

0.017 NEGATIVO

0.06 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

7 NS-2179 -0.001 NEGATIVO 0.045 NEGATIVO

0.021 NEGATIVO

0.08 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

8 NS-2180 0 NEGATIVO 0.058 NEGATIVO

0.019 NEGATIVO

0.07 S/CO

NEGATIVO

NEGATIVO NEGATIVO

9 CH-300 2.421 REACTIVO 1.197 REACTIVO 2.057 REACTIVO 8.69 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

10 CH-302 2.271 REACTIVO 0.949 REACTIVO 1.164 REACTIVO 8.53 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

11 CH-303 2.447 REACTIVO 1.528 REACTIVO 1.988 REACTIVO 9.65 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

12 CH-304 2.556 REACTIVO 2.075 REACTIVO 2.497 REACTIVO 8.58 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

13 CH-305 2.576 REACTIVO 2.362 REACTIVO 2.578 REACTIVO 6.9 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

14 CH-307 2.594 REACTIVO 2.242 REACTIVO 2.371 REACTIVO 9.82 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

15 CH-308 2.529 REACTIVO 0.954 REACTIVO 1.871 REACTIVO 8.33 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

16 CH-311 0.575 REACTIVO 1.805 REACTIVO 2.008 REACTIVO 10.79 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

17 CH-312 2.535 REACTIVO 2.058 REACTIVO 2.454 REACTIVO 10.41 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

18 CH-313 2.509 REACTIVO 2.128 REACTIVO 1.991 REACTIVO 9.96 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

19 CH-314 2.475 REACTIVO 2.041 REACTIVO 2.149 REACTIVO 9.6 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

20 CH-315 2.302 REACTIVO 1.792 REACTIVO 1.891 REACTIVO 10.15 REACTIVO

REACTIVO REACTIVO

Total de muestras evaluadas: 20;

Muestras Positivas: 12; Muestras

Negativas: 8

Resultado concordantes: 100%

CHAGAS STAT-PAK

Test rápido de dos pasos para

la detección de anticuerpos

anti Trypanosoma cruzi en

suero, plasma o sangre total.

MOVILIZACIÓN DEL PARÁSITO POR MIGRACIÓN

Enfermedad de Chagas en áreas no

endémicas

• Distribución universal de triatominos.

• Casos adquiridos en LA de viajeros

• Nuevos retos para los países no endémicos: epidemiológicos, económicos, sociales y políticos.

• Riesgos principales de transmisión: transfusión de sangre, trasplante de órganos y transmisión congénita.

• Fortalecer la Medicina del Viajero.

• Rodrigues Coura J & Albajar Viñas P. Chagas disease: a new worldwide challenge. Nature 465: S6, 2010.

Enfermedad de Chagas en países no

endémicos

Schmunis GA. Epidemiology of

Chagas disease in non-

endemic countries: the role of

international migration. Mem

Inst Oswaldo Cruz, Rio de

Janeiro 102: 75, 2007

• Inmigrantes legales/infectados en Australia (2005-2006): 65,255

(Chile)/1,067 (Argentina).

• Inmigrantes legales/infectados en Canadá (2001): 131,135

(México)/1,218 (Chile).

• Inmigrantes legales/infectados en España (2003): 241,866

(Ecuador)/6,125 (Bolivia)

Inmigrantes legales e ilegales/infectados en EE.UU (1981-2005,

2000):

Legales: 6,050,289 (México)/hasta 339,954 (México); Ilegales:

5,666,000 (México)/ hasta 336,097 (México).

Schmunis, 2007

Enfermedad de Chagas en países no

endémicos

Rodriguez Coura J & Albajar P. Chagas disease: a new

worldwide challenge. Nature (Chagas Disease Outlook),

2010. • EE.UU: > 300,000 personas infectadas

• Canadá: > 5,500

• Europa y la Región del Pacífico Occidental: > 80,000

(Bélgica, España, Francia, Italia, Inglaterra, Suiza,

Alemania, Austria, Croacia, Dinamarca, Noruega,

Portugal Rumania y Suecia)

• Japón: > 3,000

• Australia: > 1,500

Vectores de trypanosoma

cruzi en texas

• Kjos SA, et al. Biogeography and Trypanosoma cruzi infection prevalence of Chagas disease vectors in Texas, USA. Vector-Borne & Zoonotic Diseases 9: 41, 2009.

• Presencia de triatomas en 97 de 254 condados; infectados en 48 condados.

• De 241 especies colectadas, 50.74% estaban infectadas con T. cruzi.

• Tres especies estuvieron asociadas con las viviendas: Triatoma gerstaeckeri, T. sanguisuga & T. lecticularia, y mas del 50% estuvieron infectadas.

• T. gerstaeckeri fue colectada con mas frecuencia y con amplia distribución geográfica

• Otras especies identificadas: T. indictiva, T. neotomae, T. proctata y T. rubida

80,000 personas

podrían estar

infectadas en

Europa,

haciendo de la

ECH, una de las

infecciones

parasitarias

emergentes

predominantes

en el continente

(OMS, 2010).

CHAGAS CONGENITO EN PAISES NO ENDEMICOS

• Alemania (Frank et al, 1997)

• Belize (Jaramillo et al, 1997)

• USA (Di Pentima et al, 1999)

• España (Parada et al, 2006)

• Argentina (Moya P, 1983)

• Chile (Muñoz et al, 1992)

El 9,7% de las mujeres presentaban anticuerpos específicos del parásito. De ellas el 54,1% eran bolivianas, el 13,5% argentinas y 8,1 % colombianas. 81,1% vivieron en zonas rurales y casas de adobe, el 89,2% tenía antecedentes familiares y el 100% conocían la enfermedad y el vector. La seroconversión en un niño de 8 meses supuso una transmisión vertical del 2,7% y una incidencia en mujeres procedentes de zona endémica del 0,3%.

ITALIA • Entre los 867 sujetos en

situación de riesgo

seleccionados entre 1998 y

2010, el Centro de

Enfermedades Tropicales en

Negrar (Verona) y la Unidad

de Enfermedades Infecciosas

y Tropicales de la Universidad

de Florencia, encontró que

4.2% de los pacientes con

serología positiva para

enfermedad de Chagas,

83,4% eran migrantes y

13.8% eran niños adoptados.

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

* Hotez PJ et al. Chagas

disease: “The new HIV/AIDS

of the Americas”. PLoS

Neglected Tropical Diseases

6: e1498, 2012.

CASOS PEDIATRICOS DE ENFERMEDAD DE CHAGAS

EN EUROPA Rodriguez-Guerineau L et al. The Pediatric Infectious

Disease Journal, 2014

• Emergencia de la enfermedad de Chagas en Europa asociados con la migración internacional.

• Reporte de 45 (n= 35 en España y n= 10 en Suiza) casos pediátricos de enfermedad de Chagas en Barcelona, España y Ginebra, Suiza (2004-2012).

• Dos casos agudos y 43 crónicos asintomáticos. Originarios de Bolivia, Argentina y Nicaragua.

• De 41 niños tratados, 40 completaron el tratamiento de 60 días.

• Treinta y cinco recibieron benznidazol (85.4%), 5 con nifurtimox (12.2%) y 1 (2.4%) con ambas en forma consecutiva.

• Se presentaron pocos efectos adversos (n= 2, 4.9%): rash, anorexia, anemia.

• Veinte y nueve (64.4%) niños fueron seguidos por serología después de 2 años; 5, 17.2%) se consideraron curados.

Drugs for neglected disease initiative

(DNGi)

• Una organización sin fines de lucro (Ginebra, Suiza)

• Apoyada por la Fundación Gates, la Unión

Europea y Médicos Sin Fronteras. • Estudio de medicamentos para el tratamiento

de casos de enfermedad de Chagas crónica: K777/Cruzaina/Cistein-Proteasa (Palmer & McKerrow), E1224/Ravuconazol (Japón), Posaconazol (España, Merck), otros (p.e Universidad de Nueva York).

PLATAFORMA DE INVESTIGACION CLINICA EN

ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Creada en 2009 por Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDi).

• Oferta de nuevos medicamentos

• Promover la Investigación y Desarrollo (I+ D).

• Espacio de discusión e intercambio de experiencias

• Consolidación de una red de expertos

• Reunión de expertos en la Cd. de México (Agosto), como un evento satélite del Congreso

Internacional de Parasitología (ICOPA2014)

PERFIL DEL PRODUCTO OBJETIVO PARA LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Nuevos tratamientos para niños y adultos en las

fases aguda y crónica

• Prioridad de una formulación pediátrica

• Eficaz para los diversos linajes del parásito

• Mejor seguridad (poco o ningún monitoreo clínico y

de laboratorio)

• Perfil de eficacia igual o mejor que el de los

medicamentos existentes

• Facilidad de uso: tratamiento menor de 30 días, uso

oral preferentemente una vez al día, sin necesidad

de internar al paciente, económicamente

accesible y estable en climas tropicales.

Declaración de Londres para las enfermedades tropicales desatendidas (enero, 2012)

• Filantropía internacional (Bill & Melinda Foundation; MSF)

• Empresas farmacéuticas multinacionales (Abbot, AstraZeneca, Bayer, Becton Dickinson, GSK, Sanofi, etc )

• Oficinas de cooperación internacional (USAID, Banco Mundial)

• Sector público y privado • Organización Mundial de la Salud • Algunos representantes de gobiernos en

vías de desarrollo

Uniting to combat Neglected Tropical Diseases. Ending the neglect and reaching 2020 goals; London Declaration on Neglected Tropical Diseases, Ending the Neglect & Reaching 2020 goals.

COALICIÓN GLOBAL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS (2012)

• Fundación Mundo Sano • Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) • Iniciativa Medicamentos para Enfermedades

Olvidadas (DNDi) • Sabin Vaccine Institute • Baylor College of Medicine • Texas Children´s Hosppital • Colectivo de Estudios Aplicados y Desarrollo Social

(CEADES) • Médicos Sin Fronteras • Federación Internacional de Personas Afectadas por

la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS).

ASOCIACIONES DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE

CHAGAS

• Federación Internacional de Personas Afectadas por la enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS). Recife, Brasil (2010).

• Participaron: Argentina, Brasil, Bolivia, Venezuela, Colombia, España y Austrialia.

• Asociación Mexicana de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (AMEPACH, Oaxaca, México, 2012).

• Asociación de Amigos de las personas con la enfermedad de Chagas (ASAPECHA, Barcelona,España, 2008).

PARTICIPACION DE MEDICOS SIN FRONTERAS

(MSF)

• En los últimos 11 años, MSF ha implementado proyectos de tratamiento de la enfermedad de

Chagas en varios países de Latinoamérica.

• En 2009, lanzó la campaña mundial: “ Es hora de romper el silencio”

• Objetivo principal de MSF: Luchar por el acceso al diagnóstico y tratamiento de pacientes con la enfermedad de Chagas.

Michelle Childs, Directora de Abogacía de la Campaña de MSF

para el acceso a los Medicamentos Esenciales.

RED IBEROAMERICANA NHEPACHA

• Nuevas HErramientas para el diagnóstico y evaluación de

PAcientes con enfermedad de CHAgas.

• Investigación sobre biomarcadores de cura o progresión

de la enfermedad.

• Accesibilidad a los fármacos

• Promover ensayos clínicos con nuevos medicamentos.

• Apoyar el intercambio del conocimiento científico

• Participar en estudios operacionales y ensayos clínicos

multi-céntricos

• Participan: Venezuela, Brasil, España, Ecuador, Colombia,

México, Argentina, Bolivia y DNDi

VACUNA TERAPEUTICA PARA LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Instituciones participantes: Universidad

Autónoma de Yucatán, CINVESTAV,

BIRMEX, Sabin Vaccine Institute, Centro

para el desarrollo de vacunas del Texas

Children´s Hospital, Instituto de la Salud

Carlos Slim y el Instituto de Investigación

Médica Southwest Electronic Energy.

• La vacuna está compuesta por dos

antígenos recombinantes: Tc24 y TSA-1.

VACUNAS PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

• Rodríguez-Morales O et al. Plasmid DNA immunization with Trypanosoma cruzi genes induces cardiac and Clinical protection against Chagas disease in the canine model. Veterinary Research 43:79, 2012.

• Dumonteil E et al. Accelerating the development of a therapeutic vaccine for human Chagas disease: rationale and prospects. Expert Rev Vaccines 11: 1043, 2012

ENFERMEDAD DE CHAGAS: CONTROL Y

ELIMINACION

(WHA63.20, WHO, 2010)

• Iniciativas gubernamentales para el control en LA

• Incremento de casos en áreas no endémicas

• Mejores procedimientos de diagnóstico y tratamiento

• Atención médica a los pacientes

• Mejores coberturas de control (promoción, prevención, vivienda digna, atención primaria de salud, etc).

• Mejorar la vigilancia, colección de datos e información

• Acceso a los medicamentos

• Procedimientos para demostrar curación

• Detección temprana de infección (tamizaje en bancos de sangre, infecciones congénitas, etc).

INICIATIVAS PARA EL CONTROL DE

TRIATOMINOS EN AMÉRICA LATINA

• 1991.- Cono Sur (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay, Uruguay)

• 1997.- Andes (Bolivia, Colombia, Ecuador,

Perú, Venezuela)

• 1998.- Centro América y México (Belize, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Panamá y México)

• 2004.- Amazonas (Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Guyana Francesa, Perú, Surinam y Venezuela)

ALGUNAS MEDIDAS DE CONTROL PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN DE LA ENFERMEDAD

DE CHAGAS

• Educación

• Mejoría de la casa

• Separación de animales

• Aplicación de insecticidas

• Tamizaje en Bancos de Sangre

• Manejo apropiado de alimentos

• Manejo apropiado de animales (domésticos y silvestres)

PARTICIPACIÓN SOCIAL EN EL CONTROL DE LA

ENFERMEDAD DE CHAGAS: CASO GUATEMALA

Para la elaboración de constancias,

favor de enviar lista de

participantes presenciales con:

Profra. Berta Luz Téllez

Videos y presentaciones anteriores en:

http://www.espm.mx

-Videoconferencias

https://www.facebook.com/espm.insp

btellez@insp.mx