LA INSUFICIENCIA CARDIACA COMO

SÍNDROME GERIÁTRICO Y SU MANEJO EN LOS

ANCIANOS

Dr. Luis Lainez Sánchez

Médico especialista en Geriatría y Gerontología

Hospital San Rafael de Alajuela

SindromesGeriátricos•Síndromes de

Inmovilización•Anorexia•Caídas•Depresión•Estreñimiento• Incontinenciaurinari

a•Trastornos de

memoria•Ulcerasporpresión

•Abusoyabandono•Disminuciónagudez

a visual yauditiva•Dolor•Salud oral• Incontinencia fecal•Trastornos de

conducta•Desnutrición

Porquédebe ser consideradacomoSíndromeGeriátrico?

•AspectosEpidemiológicos

•Envejecimiento Cardiovascular (estructural-funcional)

•SíndromeClínico ≠ Diagnósticoespecífico

A qué se debe el aumento de laspatologíascardiovasculares?

Población adulta mayor a 65 años para ambos géneros

Esperanza de vida al nacer

Prevalencia de patologías con potencial aterotrombótico

Avances tecnológicos y evidencia científica

Disponibilidad de nuevos fármacos con características apropiadas para población adulta mayor

Estadísticas USA 2007•1.1 millones de hospitalizacionespor ICC

75% poblaciónadulta mayor½ de adultosmayores> 75 añosMayor proporción de mujeres

•10 – 12 millones de citas en consultaexterna

•Segundacausa de visitamásfrecuente

•Costo/efectivo>33 billones de dolaresanuales

Envejecimiento Cardiovascular

Capacidad de respuesta cardiovascular ante estresores = ALTERADA

•Funcióncardiaca en reposoconservada

•Fracción de eyección del ventrículoizquierdo en reposo no se afecta con la edad

•Frecuenciacardiaca en reposo se conservao se altera de forma mínima con la edad

1. Disminución de la respuesta a la estimulación B adrenérgica

2. Aumento de la rigidez vascular

•Aumentodepósito de colágeno

•Degeneración de fibras de elastina

•Media yadventicia

•Vasos de medioygruesocalibre

•Aumento de la poscarga

•HTA sistólicaaislada

3. Alteración del llenadodiastólico ventricular

•Fasediastólica

Relajaciónisovolumétrica

Llenadorápidotemprano

Llenadopasivotardío

Sistole auricular

•Alteración de liberaciónyrecaptura de calcio a nivel de RS

•Contraccióndébil “PARCIAL”

•Disminución de la compliance

•HVI compensatoria

4. Alteración del metabolismoenergéticomiocardicomitocondrial

Envejecimiento

Cardiovascular

Aspectos Epide

miológicos

Insuficiencia

Cardiaca

Etiología frecuente de ICC en el adulto m

ayor

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA•IAM•Cardiomiopatía isquémica

ENFERMEDAD CARDIACA HIPERTENSIVA•Cardiomiopatía hipertrófica hipertensiva

VALVULOPATÍA•Estenosis aortica calcificada•Regurgitación mitral•Estenosis mitral•Insuficiencia aortica•Válvula prostética disfuncional

CARDIOMIOPATÍA•Dilatada (no isquémica)• Alcohol• Idiopático

•Hipertrófica•Restrictiva

ENDOCARDITIS MIOCARDITISENFERMEDAD PERICÁRDICAFALLA POR ALTO GASTO•Anemia crónica•Deficiencia de tiamina•Hipertiroidismo•Shuntarteriovenoso

DISFUNCIÓN DIASTÓLICA RELACIONADA CON LA EDAD

ISQUEMIA O INFARTO DE MIOCARDIO

EXCESO DE SODIO O LÍQUIDOS EN LA DIETAFALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

SOBRECARGA IATROGENICA DE VOLUMEN

ARRITMIAS•Fibrilacion atrial o flutter•Arritmias ventriculares•Bradiarritmias [sindrome del seno enfermo]

ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADAS•Fiebre•Infecciones [neumonia o sepsis]•Hiper/hipotiroidismo•Anemia•Insuficiencia renal•Deficiencia de tiamina•Embolismo pulmonar•Hipoxemia secundario a enfermedad pulmonar cronica•Hipertension no controlada

DROGAS•Alcohol•Beta bloqueadores•Bloqueadores de canales de calcio•AINES•Corticoesteroides•Estrogenos•Agentes antihipertensivos [clonidina, minoxidil]

Prec

ipita

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ICC

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Manifestaciones atípicas de ICC en el adulto mayor

Manifestaciones sistémicas no especificas•Malestar general•Debilidad•Disminución en la actividad física

Síntomas neurológicos•Confusión•Irritabilidad•Trastornos del sueño

Problemas gastrointestinales•Anorexia•Dolor abdominal•Nauseas•Diarrea

Evaluacióndiagnóstica

•Establecersiexisteo no IC

•Etiología de la IC

•Factoresprecipitantes

•Diastólicaosistólica

Existeo no Insuficienciacardiaca?•HistoriaClínica

ManifestacionesatípicasComorbilidadesPolifarmacia

•Examenfísico

•Rx de torax

PNB – pro PNB

•Herramientaútilparadiferenciardisnea de origen cardiovascular

•Aumenta con la edad (>mujeresypierdeespecificidad con el envejecimiento)

•PNB < 100 pg/ml = pocaprobabilidad IC PNB > 500 pg/ml = muysugestivo de IC

Evaluación diagnóstica en pacientes con ICC

Clase I [mayoría de pacientes]• Hemograma

completo• Bioquímica +

PFH + p. lipídico• TSH• EGO• Rx tórax y EKG• ECO• Cateterización

cardiaca y angiografía coronaria en pacientes con angina o isquemia significativa a menos que el paciente no es elegible para revascularización

Clase II • Hierro sérico y

ferritina• Anticuerpos

antinucleares y FR

• Si se sospecha HIV, amiloidosis o feocromocitoma

• Monitoreo por apneas del sueño

• Prueba de esfuerzo para evaluar isquemia en pacientes con ICC sin explicación y son candidatos a revascularización

• Angiografía coronaria

• Biopsia endomiocárdica con sospecha de diagnostico especifico

Case III [no de rutina]• Mediciones

rutinarias de hormonas [norepinefrina]

• Electrocardiografía

• Biopsia endomiocárdica

Manejomédico (pautasimportantes)

Metas del manejo

Metasprimarias

•Mejorarcalidad de vida del paciente

•Disminuirfrecuencia de exacerbaciones

•Mejorarsobrevida

1. Manejo no farmacológico•Educación al paciente

•Recomendacionesdietéticas

•Soporte social yemocional

•Vacunación

•Ejercicioindividualizado

2. Manejofarmacológico STANDARD en IC sistólica

IECA = disminuye mortalidad y hospitalización – mejora tolerancia al ejercicio y calidad de vida (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, trandolapril, quinapril, fosinapril) - ARA 2*

B bloqueador = disminuye mortalidad, muerte súbita y mejora función ventricular (metroprolol y carvedilol)

Diurético = alivio de síntomas congestivos (furosemida, bumetanida y torsemida)

Antagonista de Aldosterona

•Aldactone y eplerenone•IC avanzada sintomática•Disfunción ventricular izquierda severa•FE < 40% (RALES – EPHESUS)

Digoxina•IC avanzada sintomática (FE reducida)•No mejoría a pesar de tratamiento óptimo•Disminuye hospitalizaciones no mortalidad•Nivel terapeutico 0.5-0.9 ng/ml

Otros fármacos•Hidralazina + Nitratos = no pueden usar IECA/ARA2•Calcio antagonistas = amlodipino y felodipino no recomendados •AAS = IAM, angina, PTCA/Bypass, EAP, DM•Estatinas = Rosuvastatina (no hay estudios con otras estatinas)

3. Manejofarmacológico en IC diastólica

• A la actualidad el TX se basa en recomendaciones de expertos (falta de estudios)

• 70-80% adultosmayorestienen IC diastólica

• Decisioneserradas en manejo (TX igual a IC sistólica)

• Muestras no representativas de adultosmayores en diferentesestudios

* Terapia esencial para el manejo de los síntomas congestivos

diuréticos de ASA* Tratamiento agresivo de la HTA,

la isquemia miocardica y control de la FC en ACFA

B bloqueo no recomendado aunque ha demostrado disminuir

hospitalizaciones

Antagonistas de aldosterona, digoxina y nitratos uso incierto

(faltan estudios)

IECA y ARA 2 no han demostrado disminuir mortalidad

TERAPEUTICA EN ESTUDIO

Pronóstico de los ancianos con IC• Sobrevidapobre a 5 añosplazo (menor en

personas >80 años)

• Pronósticoespeor en hombres, fallosistólico, etiologíaisquémica, NYHA III-IV, PNB elevados, PA bajasyarritmias

• ICC crónica = 40-50% fallecexprogresión IC, 40% fallece de arritmiasy 10-20% otrascausas

Decisioneséticas al final de la vida•Deseo del paciente en relación a

tratamientoycuidados finales

•Soporteemocional (falsasexpectativas)

•Soporteespiritual

•Cuidadospaliativos

Gracias