Post on 22-Jan-2016
La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y
Tratamiento
23 de marzo 2012Fundación Ramón Areces
Emilio BouzaHospital Gregorio Marañon
Universidad Complutense de Madrid
La Neumonía y los retos actuales de Diagnóstico y
Tratamiento
23 de marzo 2012Fundación Ramón Areces
Emilio BouzaHospital Gregorio Marañon
Universidad Complutense de Madrid
La situación de EspañaLa situación de España
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Mundo Francia Aleman
España
Total citas 17.332 786 (4,5%)
634(3,6%)
707 (4,1%)
Ensayos Clínicos
1311 84(6,4%)
66(5,0%)
97(7,4%)
E. Clínicos Randomizados
660 39 (5,9%)
34(5,1%)
39(5,9%)
Guías de Práctica
81 1(1,2%)
2(2,5%)
4(4,9%)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
4,1 4,0 3,8 4,6 4,9 4,9 4,4 3,9 3,7 4,3 4,3 3,2
Pneumonia (MeSH Major Topic)
Periodo Enero 2000-Diciembre 2011
Tipos de Neumonía Tipos de Neumonía
Tres grandes tipos de Neumonía
Comunitaria Nosocomial
Relacionada con el el sistema sanitario
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía
Una de las 10 causas más importantes de muerte en cualquier edad Es la 6ª causa de muerte en los mayores de 65 años
Es la 1ª causa de muerte atribuible a una enfermedad infecciosa
Minimo A. National Vital Statistics Report. 2006
Neumonía
450 millones de personas/año Principal causa de muerte por enf. infecciosa (4 millones de personas/año) Mortalidad: p. no ingresados <2% p. ingresados 8% p. en UCI 28%
Coste: 17 millardos de $ por año (USA)
Neumonía y edad
WHO 2010Ruuskanen Lancet 2011
NAC: Etiología
País Autor Period
S. P%
Virus
M. P%
C. p%
L. P%
H. I%
P.Ae%
S. a%
USA Kollef 2002-2003
17 - - - - 17 17 25
Canada Grenier
1997-2008
40 - 1 0,5 1,8 25 3 5
España Garcia-Vidal
2001-2009
41 - 4,9 - 6,7 4,8 1,1 0,3
UK Trotter
1997-2005
37 - 26 - - 8 - 8
Asia Song 2002-2004
29 - 11 13 1 15 6,7 5
DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN LA PRESENCIA
DE AL MENOS 1 COMORBILIDAD
Número de pacientes (n)
EVOLUCIÓN AL ALTA (%) POR GRUPOS DE EDAD N=191
26 éxitus (7 éxitus adicionales entre los pacientes potenciales no incluidos)
%
Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus
pneumoniae
Hemocultivos Bacteriemia por Streptococcus
pneumoniae
44 4254 51 55 58
71
106
7266
84 89
67
8497
10390 95
11099
122
142
123
106103
61
16 3 4 6 2
713
3 7 4 7 9 10 613
510 6 10 6
20 19 15 148
0
20
40
60
80
100
120
140
160
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Total H.Inft.
NºTotal de episodios: 2.194NºTotal de episodios: 2.194
13,1%13,1%
1
6
34
6
2
7
13
4
7
4
79
11
7
13
5
10
6
10
6
2019
1514
8
0
5
10
15
20
25S. pneumoniae
Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H.
infantil
Hemocultivos Episodios de S. pneumoniae en H.
infantil
ANTECEDENTE DE VACUNACIÓN POR GRUPO DE EDAD (N=191)N
úm
ero
de p
aci
ente
s
DISTRIBUCIÓN POR SEROTIPOS DE LOS AISLADOS, N=191
PCV13-ST (101 casos, 52,87%) + 6C (11 casos,
5,75%)
112 casos (58,63%)
PPV 23-no PCV13
35 casos (18,32%)
No PPV 23-ni 6C ni 6A
44 casos (23,02%)
Neumonía Comunitaria: Retos
La Prevención
El diagnóstico precozMétodos moleculares
El tratamiento adecuadoTiempo de tratamientoCorticosteroides?
Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad
Neumonía No Hospitalaria y No Adquirida en la Comunidad
NRSS
17-67% de los pacientes que ingresan por neumonía
Pacientes mayores (edad media 70-77 años) y con más co-morbilidades que los NAC
Ingreso en UCI 6-48%, mortalidad 10-25%
NRSS
País Autor Periodo
S. p M. p
C. p L. p H. i P. ae
Ent. SARM
USA Kollef 2002-2003
5,5%
- - - 6% 25% 15% 18%
USA Micek 2003-2005
10% - - 0,2%
4% 25% 20% 31%
Canada Grenier 1997-2008
32% 0,9%
- - 15% 8% 12% 2%
España Carratala 2001-2004
28% 0,8%
0 2,4%
12% 2% 2% 0,8%
España Garcia-Vidal
2001-2009
39% 1,2%
- 1,4%
17% 1,4%
1,2%
0,2%
Japón Muruyama 2008 33% 34% - - 4% 4%
La Neumonía en los Servicios de Medicina Interna en España. Estudio ENEMI
Giannella M. Bouza E. Clin.Microb.Infect. 2012
Resultados
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
66 Hospitales, 72 Servicios MI (HGUGM 5, HCSC 3)
47% universitarios 94% públicos (1
privado, 3 mixtos) Habitantes por hospital
35,868 – 1,100,000 Camas totales 28,896
(82 - 1559)
Resultados
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
1.031 pacientes reclutados
1.002 pacientes analizados
29 no cumplían criterios
685 1ª semana612 nuevos casos
317 2ª semana276 nuevos casos
Características basales
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
N=1002 (%)
Varones 616 (61,5)
Edad (media ± DE) 75,2 ± 15,9
McCabe Jackson• Rápidamente mortal• Últimamente mortal• No mortal
75 (7,5)384 (38,3)543 (54,2)
Charlson (mediana, IQR) 6, 4,7 - 8
Índice de Barthel (mediana, IQR) 85, 0 - 100
Disfagia 297 (29,6)
Distribución de las neumonías
59%31%
10%
NAC NRSS NN
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
Criterios de ingreso
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
NACN=591 (%)
NRSSN=307 (%)
TotalN=898 (%)
p
Median, IQR 112, 83-139 142, 116-169 123, 92-152 <0,001
Clase I-II 92 (15,5) 12 (4) 104 (11,6)
Clase III 95 (16) 14 (5) 109 (12)
Clase IV 213 (36) 93 (30,3) 306 (34)
Clase V 188 (32) 187 (61) 375 (42)
Pneumonia severity index
Uso de la Microbiología
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
1. No y no lo cree necesario
2. No pero lo cree necesario
3. Si
0 200 400 600 800 1000
3
2
1
816 (81%)
109 (11%)
77 (8%)
Envío de muestras para el diagnóstico etiológico
Uso de la Microbiología
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
0
100
200
300
400
500
600
700
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Numero de muestras Tasa de positividad
8%25%
32%
18%
33%
16%2%
18%4% 3%
Etiología
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
NACN=148 (%)
NRSSN=65 (%)
NNN=21 (%)
P
Gram positivosS. pneumoniaeSARMSASM
94 (63,5)1 (0,7)1 (0,7)
25 (38,5)8 (12,3)1 (1,5)
3 (14,3)2 (9,5)2 (9,5)
<0,001*^
<0,001*
0,03
Gram negativos EnterobacteriaceaeP. aeruginosa L. pneumophilaH. influenzaeA. baumanii
17 (11,5)5 (3,4)11 (7,4)5 (3,4)
0
8 (12,3)11 (16,9)
2 (3,1)3 (4,6)
0
5 (23,8)6 (28,6)
00
2 (9,5)
0,27<0,001
*^0,340,860,008
OtrosM. tuberculosisP. jirovecii
5 (3,4)1 (0,7)
2 (3,1)0
01 (4,8)
10,25
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NRSS
Manejo terapéutico
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
NACN=591 (%)
NRSSN=307 (%)
NNN=104
(%)
P
Tto empírico1º dosis < 6 hAdherencia GAdecuaciónVia secuencial siempre IV siempre PO Dias de tto
588 (99,5)420 (71)413 (70)
55/68 (79,4)
409 (69)160 (27)20 (3,4)11, 9-14
302 (98,4)211 (68,7)70 (22,8)
28/43 (64,4)
162 (52,8)140 (45,6)
1 (0,3)11, 9-15
102 (98)74 (71,2)58 (55,8)
15/20 (75)
35 (33,7)66 (63,5)
3 (2,9)12, 9-15
0,100,79
<0,001*^†
0,27
<0,001*^†
<0,001*^†
0,006*0,79
Adherencia a las guías: IDSA 2007 para NAC, ATS 2005 para NRSS Y NN
*P < 0,01 NAC vs. NRSS; ^P < 0,01 NAC vs. NN; †P < 0,01 NRSS vs. NN
Evolución
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
0
5
10
15
20
25
30
Muerte
NAC NRSS NN
8%
19%
27%
Prevención episodios futuros
Introducción
Presentación del estudioResultados Propuesta de trabajo futuro
0
500
1000
1500
Vacuna contra neumococo
si no
2%
NRSS
La Prevención
Reconocimiento de la entidad
Cambios de actitudes terapéuticas
Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial
NN
5-10 casos/1.000 ingresos
Incidencia aumenta 6-20 veces en pacientes sometidos a VM
Edad media 70-80 años
Ingreso en UCI 22-100%, mortalidad 20-50%
40%
27%
14%
3%10% 2% 4%
S. aureus S. aureus
Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae
P. aeruginosa P. aeruginosa
S. pneumoniae
S. pneumoniae S. maltophilia S. maltophilia
Haemophilis sp Haemophilis sp M. catharralisM. catharralis
Etiología de la NAVM. HGUGM
Deterioro gasométricoAlteraciones en la imagen de tórax
Neumonía: Diagnóstico
FiebreDolor torácicoTosAumento de secreciones Evaluación y tratamiento
Evaluación y tratamiento
Neumonía: Diagnóstico
Técnicas no invasoras
Técnicas invasoras
Neumonía: Técnicas invasoras
Aspiración TranstraquealAspiración bronquialFibrobroncoscopia
Lavado broncoalveolarCepillado bronquialBiopsia transbronquial
Aspiración transtorácicaToracocentesis Biopsia intraoperatoria
Neumonía: Diagnóstico molecular
Test ideal:Disponible 7 días/semanaResultados en horasSencillo de ejecución (point of care)Precio razonable (coste/beneficio)Permite reducir el uso de AbxDistingue colonizado/infectado
IDSA. CID.2011.
PCR CultureSensitivity 84,5% 59,2%)
Specificity 97,2% 99,1%
PPV 93,8% 77,8%
NPV 97,5% 93,5
Accuracy 97.0% 91.8%
Insa R, Bouza E. Medicine (Baltimore) 2012
Dx. Liquidos pleurales
VAP: Pancreatic Stone Protein
Boeck L. Chest. 2012
Pancratic Stone Protein/regenerating protein
Polipéptido 16-kD (Lectin-binding proteins)
Inhibe la formación de cálculos pancreáticos
Se ha estudiado en inflamación e infección
Podría ser mejor que la procalcitonina
177 enfermos con VAP confirmada
Bouza E. J.Crit.Care. 2011
GravedadPronósticoAntibióticosCDIEstancias Mortalidad
VAP bacteriana+ VHS 19 (13,4%)
VAP bacteriana158 (86,6%)
VAP: Valor del VHS
UCI’s adultos. HGUGM. Madrid
Estudio prospectivo de 4 años
Bouza E. J.Hosp.Infect. 2012
VAP: MRSA
VAP por MRSA
111 episodios
VAP no MRSA
363 episodios
Principales problemas terapéuticos
Principales problemas terapéuticos
Brun-Buisson C. Am.J.Respir.Crit.care.Med. 2011
Gripe: Uso de corticosteroides
UVIS de Paris
Gripe H1N1
Sin 125 Con 83
Wunderink RG. C.I.D. 2012
Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Estudio en Fase IV. Doble ciego,
randomizado. Multicéntrico
Pacientes con Neumonía nosocomial
por MRSA
Wunderink RG. C.I.D. 2012
Neumonía por MRSA: Estudio Zephyr
Linezolid 600 mg
bid
mITT 224
PP 172
Vanco 15
mg/kg/día
mITT 224
PP 176
21/04/23 53
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
21/04/23 54
Kunkel M, et al. 48th Infectious Disease Society of America Annual Meeting, October 2010
Antibióticos tópicosAntibióticos tópicos
04/21/23 56Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011
VAP: Antibióticos tópicos
Estudio multicéntrico, Ensayo clínico F-IIVAP por P. aeruginosa
Cefta nebulizada
+ Amika
nebulizada
Cefta sistémica+
Amika sistémica
04/21/23 57Lu Q. Am.J.Resp.Crit.Care.Med. 2011
VAP: Antibióticos tópicos
Nebulizad Sistémic P
Casos 20 17
Exito 70% 55% NS
Fracaso 15% 30% NS
Sobreinfección
15% 15% NS
Resistencias 0 2 NS
Obst. filtro 1 (parada)
0
El reto de la prevención El reto de la prevención
04/21/23 59
Preventive strategies
We do aspirate
endotracheal
secretions
Why not
subglotti
c
secretion
s?
04/21/23 60
Special endotracheal tubes
Ochoa-Ardilla ME. De la Cal MA. Inensiv.Care.Med. 2011
VAP Prevención: SDD
ICU Mixta de 18 camas. Madrid. EspañaPacientes en que se espera > 48h VM4 días de Cefotaxima IVPoli + Tobra + AmB en pasta oral y solución
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
VAP Prevención: SDD
Estudio sobre la base de datos de un trabajo previo13 UVIs en HolandaPacientes con > 48 de VM ó > 72 h estanciaSOD (sin Cefota) o SDD (Con Cefota)Evalúan Bacteriemia o Colonización Respir.
De Smet AM, Bonten M. Lancet I.D. 2011
VAP Prevención: SDD
Stand SOD SDD
Pacientes 1837 1868 1758
Bacteriemia MDR
239 (13%)
126 (7%)
158 (9%)
Cultivos respir. 881 886 828
Microorganismos MDR
128 (15%)
88 (10%)
74 (8%)
El miedo al desarrollo de resistencias no está justificado
Osler W. The Principles and Practice of Medicine 4ª Ed. New York Appleton 1901
Sir William Osler
“ The most widespread and fatal of all
acute diseases , pneumonia, is now
Captain of the Men of Death”
FinFin