LECTURA CRITICA: ENSAYO CLINICO

Presenta: Dr. David Rigau (Centre CochraneIberoamerica-Barcelona). Curs Introducció a la metodologia de la recerca (I)

10 Febrer de 2011

•No se trata de una sesión teórica.

•Es una herramienta.

•No se estadística.

•No se trata de una sesión teórica.

•Es una herramienta.

•No se estadística.

Adaptado de Guyatt GH et al. Users’ Guides to the Medical Literature, II. How touse an article about therapy or prevention. (JAMA 1994;271:59-63).

A. ¿Son válidos los resultadosdel estudio?

A. ¿Son válidos los resultadosdel estudio?

B. ¿Cuáles son los resultados?B. ¿Cuáles son los resultados?

C. ¿Puedo aplicar los resultadosa mis pacientes?

C. ¿Puedo aplicar los resultadosa mis pacientes?

A. ¿Son válidos los resultados del estudio?

1. ¿Se hizo el estudio sobre un tema claramente definido?

2. ¿Se realizó la asignación de los pacientes a los grupos de tratamientos de manera aleatoria?

3. ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio?

4. ¿Se ha mantenido un diseño "ciego" respecto al tratamiento, tanto para los pacientes, investigadores y demás personal del estudio?

5. ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?

6. Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?

A. ¿Son válidos los resultados del estudio?

1. ¿Se hizo el estudio sobre un tema claramente definido?

2. ¿Se realizó la asignación de los pacientes a los grupos de tratamientos de manera aleatoria?

3. ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio?

4. ¿Se ha mantenido un diseño "ciego" respecto al tratamiento, tanto para los pacientes, investigadores y demás personal del estudio?

5. ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?

6. Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?

A. ¿Son válidos los resultados del estudio?A. ¿Son válidos los

resultados del estudio?1. ¿Se hizo el estudio sobre un tema claramente definido?

•Población•Intervenciones•Resultados de interés

1. ¿Se hizo el estudio sobre un tema claramente definido?

•Población•Intervenciones•Resultados de interés

Patient exclusion criteria

2. ¿Se realizó la asignación de los pacientes a los grupos de tratamientos de manera aleatoria?

Es importante también que el sistema de aleatorización sea "opaco" (ocultación de la secuencia)

Sesgo de selección

2. ¿Se realizó la asignación de los pacientes a los grupos de tratamientos de manera aleatoria?

Es importante también que el sistema de aleatorización sea "opaco" (ocultación de la secuencia)

Sesgo de selección

¿Cómo asegurar que los pacientes son comparables?

Asignación aleatoria (azar)

Cada paciente tiene las mismas probabilidades a priori de recibir uno u otro tratamiento

Cada paciente tiene las mismas probabilidades a priori de recibir uno u otro tratamiento

Ocultación de la secuencia de aleatorización

Ocultación de la secuencia de aleatorización

3. ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio?– ¿Se realizó un seguimiento completo de

todos los pacientes?– ¿Se comunican las pérdidas y abandonos y

sus causas?– ¿Se hizo el análisis por "intención de

tratar"?

Sesgo de desgaste (attrition bias)

3. ¿Se han tenido en cuenta adecuadamente todos los pacientes incluidos en el estudio?– ¿Se realizó un seguimiento completo de

todos los pacientes?– ¿Se comunican las pérdidas y abandonos y

sus causas?– ¿Se hizo el análisis por "intención de

tratar"?

Sesgo de desgaste (attrition bias)

100

50

25 25

50

Análisis por intención de tratar

4. ¿Se ha mantenido un diseño "ciego" respecto al tratamiento, tanto para los pacientes, investigadores y demás personal del estudio?

Sesgo de detección

4. ¿Se ha mantenido un diseño "ciego" respecto al tratamiento, tanto para los pacientes, investigadores y demás personal del estudio?

Sesgo de detección

5. ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?No importa tanto la significación estadística sino la magnitud de las diferenciasTabla 1 descriptiva

5. ¿Eran similares los grupos al inicio del ensayo?No importa tanto la significación estadística sino la magnitud de las diferenciasTabla 1 descriptiva

6. Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?

Valorar las co-intervenciones

Tabla 2 descriptiva

Sesgo de realización

6. Aparte de la intervención experimental, ¿se ha tratado a los grupos de la misma forma?

Valorar las co-intervenciones

Tabla 2 descriptiva

Sesgo de realización

B. ¿Cuáles son los resultados?

7. ¿Cuál es la magnitud del efecto?

8. ¿Qué precisión tienen los resultados?

B. ¿Cuáles son los resultados?

7. ¿Cuál es la magnitud del efecto?

8. ¿Qué precisión tienen los resultados?

B. ¿Cuáles son los resultados?

B. ¿Cuáles son los resultados?

7. ¿Cuál es la magnitud del efecto?

• ¿Cómo están expresados los resultados?– Para variables binarias o dicotómicas: RR, OR,

NNT, RRA, RRR.– Para variables continuas: diferencia de medias,

medianas, desviación estándar.

• Si había alguna diferencia entre los grupos, ¿se corrigió mediante análisis multivariante?

7. ¿Cuál es la magnitud del efecto?

• ¿Cómo están expresados los resultados?– Para variables binarias o dicotómicas: RR, OR,

NNT, RRA, RRR.– Para variables continuas: diferencia de medias,

medianas, desviación estándar.

• Si había alguna diferencia entre los grupos, ¿se corrigió mediante análisis multivariante?

Muerte a los 28 días:

Albúmina Salino

RR = 0.209 / 0.211 = 0.99

La mortalidad (a los 28 días ) observada con albúmina es 0.99 veces la observada con salino - reducción relativa del 1%

•La diferencia de mortalidad (absoluta) entre albúmina y salino es del 0.2% (20.9% frente a 21.1%)

Vivos en la UCI a los 28 días:

Albúmina Salino

0.032 / 0.025 = 1.27

Vivos en el hospital a los 28 días:

Albúmina Salino

0.228 / 0.245 = 0.93

Qué interpretación clínica tienen estas variables?

N=100 N=100

A B

Nº de defunciones:

RR=0,5

RRR=50%

RRA=1%

NNT=100

Medidas de efecto relativas y absolutas

2 1

50 25RR=0,5RRR=50%

RRA=25%

NNT=4

(NNT = 1/ RRA)

RR: (Razón de riesgos). ECA. No permite análisis multivariante (ajustes por factores pronósticos).

OR: (Razón de ventajas). ECA, CC. Permite ajustes multivariante.

Resultados muy parecidos, misma interpretación

8. ¿Qué precisión tienen los resultados?

Intervalo de confianza(y número de eventos)

La estadística sirve para enriquecer el juicioclínico, y no para substituirlo. Por tanto, cualquierefecto, por muy significativo que sea desde el punto de vista estadístico (p < 0,05), debeinterpretarse desde la relevancia clínica.

8. ¿Qué precisión tienen los resultados?

Intervalo de confianza(y número de eventos)

La estadística sirve para enriquecer el juicioclínico, y no para substituirlo. Por tanto, cualquierefecto, por muy significativo que sea desde el punto de vista estadístico (p < 0,05), debeinterpretarse desde la relevancia clínica.

reducción del riesgo significativa con intervalo estrecho

reducción del riesgo no significativa con intervalo estrecho

<1 1 >1

<1 1 >1

<1 1 >1

<1 1 >1

reducción del riesgo no significativo con intervalo ancho

reducción del riesgo significativa con intervalo ancho

C. ¿Puedo aplicar los resultados a mispacientes?

9. ¿Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

10. ¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?

11. ¿Los beneficios compensan los inconvenientes(daños/riesgos) y costes?

C. ¿Puedo aplicar los resultados a mispacientes?

9. ¿Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

10. ¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?

11. ¿Los beneficios compensan los inconvenientes(daños/riesgos) y costes?

9. ¿Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

– Considerar si tu entorno local difieredel estudio.

9. ¿Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

– Considerar si tu entorno local difieredel estudio.

C. ¿Puedo aplicar los resultados a mis pacientes?

C. ¿Puedo aplicar los resultados a mis pacientes?

10. ¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?

Mortalidad vs Número de medicamentos administrados entredías 1 y 4 de estudio

10. ¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?

Mortalidad vs Número de medicamentos administrados entredías 1 y 4 de estudio

11. ¿Los beneficios compensanlos inconvenientes(daños/riesgos) y costes?

11. ¿Los beneficios compensanlos inconvenientes(daños/riesgos) y costes?

No confundir estas pautas de lectura estructurada y crítica de un ensayo clínico con:

Los criterios CONSORT para la comunicación transparente de los resultados de los ensayos clínicos

o

La evaluación de la calidad de los diferentes diseños de estudios:

Calidad (criterios SIGN): 1++ / 1+ / 2++ / 2+ / 3 / 4

……aunque se evalúen aspectos similares