Post on 26-Jun-2015
TOBILLO
Anatomía
TOBILLO Conocida como “Articulación tibioastragalina”
Articulación sinovial Tipo bisagra (trocleartrosis)
EXTERNOS Vista Lateral (Externa)
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Maleolo Lateral (fibular)
Talón
Dedo Gordo del Pie (Hallux)
TendónCalcáneo
(de Aquiles)
La articulación esta constituida por: Extremidad distal de la tibia Extremidad proximal del peroné
Parte superior del astrágalo
Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean una “mortaja” (cavidad profunda) Encaja la tróclea del astrágalo
La mortaja tibio-astragalina
Vista posterior
Vista anteriorVista lateral interna
HUESOS:
Estructura Ósea: Tipo de Articulación
Gínglimo (Bisagra):Constituyentes:
El tobillo se clasifica como una articulación tipo ginglimo, la cual se encuentra formada por el extrema dostal de la tibia y la parte superior del talus (astrálago)
HUESOS:
Estructura Ósea
EXTREMIDAD DISTAL:Área inferior de la parte anterior de la tibia: Es una delgada
Formación Cavo:
Extremo inferior de la fíbula: Es una gruesa
Ambos extremos distales de la tibia y fíbula (maleolo medial y lateral) de la pierna inferior:
Estos extremos distales se encuentran unidos por los ligamentos tibiofibular anterior y posterior
-Forman un efecto de cavo-Contienen el talus (astrálago)-Forman una articulación en Muesca (“Mortise”)-Permiten dorsiflexión y flexión plantar
HUESOS:
Estructura Ósea - Extremo Distal
Maleolo Interno (o distal, medial o tibial):Aspecto:
Proyección redondeada subcutáneaArticulación talofibular (astragolofibular):
Constituyentes:
Unión entre el extremo distal de la fíbula y el talus (astrágalo)
Maleolo externo (lateral o fibular):Aspecto:
Proyección larga, la cual se extiende a lo largo del aspecto lateral del talus
Borde áspero:Provee para insersiones ligamemtosas
Tarsos:
HUESOS:Estructura Ósea
Articulación subtalar (talocalcánea):
Compuestos del talus (astrálago) y calcáneo
Movimientos articulares que perminen:
- Inversión- Eversión
HUESOS Vista Lateral (Externa)
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Calcáneo
Dedo Gordo del Pie (Hallux)
Astrálago o Talus
Cuboides MetatarsosSesamoide
Cuneiformes:Medial, Intermedio y Lateral
Escafoides (Navicular)
Articulación subtalar(talocalcánea)
Falanges:(Distal, Medial, Proximal)
HUESOS – Vista Posterior
Peroné o Fíbula Tibia
Astrálago o Talus
Calcáneo
MÚSCULOS:Soportan la Articulación del Tobillo
Invertores – INCLUYEN:Tibial Posterior (“Tibialis Posterior”)
Tibial Anterior (“Tibialis Anterior”)
Flexor Largo de los Dedos del Pie (“Flexor Digitorum Longus”)
Flexor Largo del Dedo Gordo del Pie o Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)
MÚSCULOS:SOPORTAN LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO
Evertores – INCLUYEN:Peróneo Lateral Largo (“Peroneus Longus”)
Peróneo Lateral Corto (“Peroneus Brevis”)
Extensor Común de los Dedos o Extensor Largo de los Dedos (“Extensor Digitorum Longus”)
Peróneo Tertilo (“Peroneus Tertius”)
MÚSCULOS:
Soportan la Articulación del Tobillo
Flexores Plantar – INCLUYEN:Gastronemio (“Gastrocnemius”)
Sóleo (“Soleus”)Tibial Posterior (“Tibialis Posterior”)
Peróneo Lateral Largo (“Peroneus Longus”)
Peróneo Lateral Corto (“Peroneus Brevis”)
Flexor Largo de los Dedos (“Flexor Digitorium Longus”)
Flexor Largo del Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)
Plantar Delgado (“Plantaris”)
MÚSCULOS:
Soportan la Articulación del Tobillo
Dorsiflexores – INCLUYEN:
Tibial Anterior (“Tibialis Anterior”)
Extensor Común de los Dedos o Extensor Largo de los Dedos (“Extensor Digitorum Longus”)
Extensor Largo del dedo Gordo del Pie o Hallux (“Flexor Hallicus Longus”)
HUESOS Y MÚSCULOS VISTA LATERAL
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Gastrocnemio
Calcáneo
Tendón de Aquiles
Sóleo
Peróneo Largo
Peróneo TertiusPeróneo Corto
Extensor Largo de los Dedos
HUESOS Y MÚSCULOS VISTA OBLICUA
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Calcáneo
Tendón de Aquiles
Peróneo Largo
Peróneo Tertius
Extensor Corto de los Dedos
Hallux
Falanges Distales o Falangina
Metatarsos
Maleolo
HUESOS Y MÚSCULOS VISTA DORSAL
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Hallux
Falanges Distales o Falangina
Metatarsos
MÚSCULOS: VISTA SUPERIOR (DORSAL)
NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Flexor Largo de los Dedos
Flexor Largo del Hallux
Peróneo Corto
Ligamento Largo Plantar
Flexor Corto de los Dedos
(Quinti)
Flexor Corto del Hallux
LIGAMENTOS:
Fortaleza:Ofrecen un grado relativa de fortalezaAusencia muscular en el tobillo, solo tendones que la soporta
Ligamentos Principales:Vista hacia alfrente y posterior (Aspecto del tope)Dentro de la articulación del tobillo:
TibiaHueso del tobillo (tarsos)
Deltoide (apecto medial, 3 ligamentos)
Fuera de la articulación del tobillo:Maleolo (hueso del tobillo)
Vista hacia alfrente del pie:Ligamento anterior talofibular (importante para estabilizar la articulación)
LIGAMENTOS:
Aspecto lateral:Tibiofibular (tibioperoneo) anteriorTalofibular (peroneoastragalino) anteriorTalocalcáneo lateralCalcaneofibular
Aspecto Medial:El deltoide
Aspecto Posterior:Talotibial (tibioastragalino) posterior (deltoideo)Talocalcánea (astragalocalcánea) posterior
Aspecto Inferior (Planta del Pie):Gran ligamento planarLigamento plantar calcaneoescafoides
HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Lateral
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ligamento Tibioperoneo
Posterior
Calcáneo
Peroné o Fíbula Tibia Ligamento Tibioperoneo Anterior
Ligamento Peroneoastragalino Anterior
Ligamento Peroneoastragalino
Posterior
Ligamento Peroneocalcáneo
Ligamento Astralagocalcáneo
Vista Lateral
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ligamento Metacarpocuboides
Ligamento Peroneocalcáneo
Ligamento Tibioperoneo Anterior
Ligamento Peroneoastragalino
Ligamento Calcaneocuboide
Ligamento Tibioperoneo
Posterior
Calcáneo
Peroné o FíbulaTibia
Ligamento Cuboidenavicular
LigamentoAstralagocalcáneo
HUESOS Y LIGAMENTOS: Vista Medial
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
LigamentoTalofibular
Amterior
Ligamento Calcaneofibular
LigamentoTibioperoneo Anterior
LigamentoTalonavicular
Ligamento Calcaneocuboide
Maleolo Lateral
Calcáneo
Ligamento TibioperoneoPosterior
HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Oblicua
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ligamento
HUESOS Y LIGAMENTOS: Vista Oblicua – 3/4
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ligamento
HUESOS Y LIGAMENTOS Vista Dorsal
NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ligamento
Ligamento Astragalotibial
Ligamento Astragalotibial
Ligamento Peronoecalcaneo
Ligamento Tibioperoneo Posteior
TibiaPeroné o Fíbula
Ligamento Peroneoastragalino Posterior
Calcáneo
Ligamento Tibioastragalino
Ligamento
Gran Ligamento Fascial
Ligamento Tibioastragalino Posteior
Tibia Peroné o Fíbula
Ligamento Astragalinocalcaneo
Calcáneo
Ligamento Tibiocalcaneo
Ligamento Tibioescafoides
LigamentoPlantar
Calcaneoescafoides
Ligamento Astragalocalcaneo medial
PrimerMetatarsiano
Escafoides
Ligamento Tibioescafoides
VASOS SANGUÍNEOS
Arteria Tibial Anterior
Arteria Peroneal
VASOS SANGUÍNEOS: Vista Superior (Dorsal)
NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Arteria Tibial Anterior
Arteria Peroneal
NERVIOS
Peroneal profundo
Nervios de la tibia
NERVIOS: Vista Superior (Dorsal)
NOTA: De: (1997) Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Nervio Peroneal Profundo
Nervio Tibial Posterior
MOVIMIENTOS ARTICULARES
DORSIFLEXIÓN Y FLEXIÓN PLANTAR
Limitación en la dorsiflexión:Mecanismo/Razón:
La región superior de la superficie articular del talus es más estrecha posteriormente que anteriormenteEn una dorsiflexión completa, se encuentra en tensión el aspecto anterior del ligamento medial-colateral
Flexión Plantar:Ocurre rotación debido a la forma del talus
Arco de Movimiento Promedio: 23°
Los movimientos principales: Dorsiflexión—20° Flexión plantar—50°
Inversión Flexión plantar Supinación Rotación interna del pie
Eversión Flexión dorsal Pronación Rotación externa del pie
Escasa amplitud
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL
TOBILLO
CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES
La articulación del tobillo conformada por los extremos
distales de la tibia y peroné, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja muy ajustada,
el cuerpo del astrágalo.
La articulación es tróclear, en que las
superficies armonizan en su diseño en forma
perfecta.
Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre
la otra, aunque sea mínima (sub-luxación), rompe la
correspondencia entre ellas.
Queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos
peroneo-astragalinos y peroneo-calcáneo e interno, tibio astragalino o deltoídeo,
extremadamente fuerte.
La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los
ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la
membrana inter-ósea.
Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje
transversal, se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de
20 a 30°.
Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta formar un ángulo
de 30 a 40°.
Tipos de LesionesQuizás no haya
lesión traumática que tenga a su haber un mayor número de
clasificaciones, cada cual más compleja,
que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la
comprensión del problema.
Deben distinguirse dos tipos de
lesiones:Lesiones de
partes blandas:
esguinces.
Lesiones esqueléticas: fracturas
maleolares.
Lesiones de Partes Blandas
Entorsis
Corresponde a una lesión de poca magnitud, con
distensión cápsulo-ligamentosa, sin ruptura
de sus fibras.
El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo
y generalmente no hay equímosis en el sitio de la
lesión.
Esguince
Signos y SíntomasNo siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesión. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera atención de urgencia.
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulación normal, durante una carrera, o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
Intensidad del dolor.
Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.
Posibilidad de caminar, etc., son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.
Dolor:generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca
una lipotimia.
El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo
puede hacer.
Aumento de volumen:puede ser instantáneo,
progresivo y alarmante para el enfermo.
Significa la existencia de un daño orgánico, sea óseo o de partes blandas; la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele
revelar la gravedad de la lesión.
Equímosis:empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se
extiende al tobillo, borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie elevado.
Palpación:dolorosa en toda la
extensión del tobillo.
Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o
en zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del daño, sea óseo o ligamentoso.
1 er. Grado o LEVE
signos: punto de dolor discreto sin alteracion de la movilidad, pequeño edema o nulo, mínima hemorragia y mínima pérdida de función.
complicaciones: tendencia a la recidiva.
anatomopatología: rotura mínima de fibras ligamentosas.
2º o MODERADO signos: puntos dolorosos, moderada
pérdida de la función, de ligera a moderada alteración de la movilidad, edema y hemorragia localizada.
complicaciones: tendencia a la recidiva, inestabilidad persistente y artritis postraumática.
anatomopatología: rotura parcial del ligamento.
3º o GRAVE signos: pérdida de la función, alteración
marcada de la movilidad, posible deformidad, dolor, edema y hemorragia.
complicaciones: inestabilidad persistente y artritis postraumática.
anatomopatología: rotura completa.
Valoración ortopédica
Inspección y palpación.
Determinación de la amplitud de los movimientos articulares.
Valoración de los reflejos.
Valoración de la fuerza muscular.
Inspección y palpación
Simetría, hinchazón, deformidad o aumento de tamaño.
Espasmos, contracturas o zonas dolorosas musculares.
En articulaciones : hinchazón, sensibilidad, estabilidad, crepitación y calor.
Forma o unión anormal entre huesos.
Pulsos distales y temperatura.
La zona dolorosa es lo último a valorar.
Amplitud de movimientos articulares
Mediante goniómetro. Tobillo: flexión plantar: 45º
dorsiflexión: 20º
inversión: 30º
eversión: 20º Rodilla: flexión: 130º
extensión 0º Codo: flexión: 160º
extensión: 0º Muñeca: flexión: 90º
extensión:70º
desviación cubital: 55º
desviación radial: 20º
pronación: 90º
supinación: 90º
Valoración de los reflejos
Se debe golpear suavemente el tendón en extensión parcial.
Si se verifica anómalo, se repite al final y compara con el simétrico.
Escala de gradación de los reflejos: 4+: extremadamente rápido, hiperactivo. 3+: más rápido de lo normal. 2+: promedio, normal. 1+: disminuido. 0 : abolido.
Valoración de la fuerza muscularAplicar fuerza máxima a la extremidad mientras el
lesionado empuja contra la resistencia.
GRADO DESCRIPCIÓN
5 o N (normal) Amplitud total contra la gravedad, con resistencia extrema.
4 o B (buena) Amplitud total contra la gravedad, con cierta resistencia.
3 o R (regular) Amplitud total contra la gravedad, sin resistencia.
2 o M (mala) Amplitud total de movimientos sin gravedad.
1 o V (vestigio) Ligera contracción visible.
0 (cero) Sin contracción.
LUXACIONES DE TOBILLOLuxaciones tibiotarsianas
Luxaciones del astrágalo
Luxaciones tarsometatarsianas o de Lisfranc
Luxaciones tibiotarsianas
Comunes:
Subluxaciones laterales
Raras:
La tibioperoneoastragalina
Radiografías obtenidas con el pie en actitudes
forzadas
Reducción manual bajo anestesia
Bota de yeso por 6 semanas
Luxaciones del astrágalo No son muy frecuentes
Luxaciones subastragalinas
El astrágalo permanece sujeto
por la pinza maleolar
Se desplaza en dirección AP o
lateral
La más frecuente anterointerna
Producción: movimiento forzado
de supinación y flexión plantar
Por acción muscular se
coloca en equino
Reducción bajo anestesia
Luxaciones anterointernas >
frecuentes
Rodilla en flexión, se tracciona el
talón y se lleva a pronación
Inmovilización durante 6
semanas con bota de yeso, pie en ángulo
recto y pronosupinació
n intermedia
Luxaciones del astrágalo No son muy frecuentes
Luxación total del astrágalo
O luxación doble o enucleación del
astrágalo
Por supinación violenta y flexión
plantar del pie
Ruptura del ligamento interóseo
calcaneoastragalino y el ligamento lateral externo del tobillo
Astrágalo gira a 90° sobre su eje vertical
Y 90° alrededor de su eje longitudinal
Queda por delante del maléolo del peroneo
Distiende fuertemente la piel necrosis
La piel la puede desgarrar luxación
abierta
Puede ser expulsado a través de la herida luxación expuesta
Urgencia!! Astrágalo necrosis isquémica
Reducción: llevar al pie en supinación y
flexión plantar forzada, girar al
hueso en sentido inverso a los
desplazamientos.
Inmovilización: bota enyesada pie en
ángulo recto y pronosupinación
intermedia2 meses
O hasta que el hueso esté
revascularizadoQx
Luxaciones tarsometatarsianas o de Lisfranc
Poco frecuentes Por traumatismos violentos
Desplazamiento de los metatarsianos hacia el dorso y
lateral
Uno o más metatarsianos se
luxan hacia adentro / afuera/ en forma
divergente
Suelen asociarse Fx en la base de dichos
huesos
Corrección o fijación Qx
FRACTURASTobillo
•Lesiones óseas que se presentan con mayor frecuencia en todas las edades
•Predominio de 75%
Fracturas de la articulación del tobillo son las:
Su importancia radica en la necesidad de obtener con el tratamiento una reducción anatómica que permita un resultado que devuelva su
función total y que permita a esta estructura soportar el
peso corporal.
Etiología Su etiología es casi siempre un traumatismo indirecto de
baja energía. Ocasionado con frecuencia durante la práctica deportiva o en
caídas en terreno irregular Accidentes automovilísticos Lesiones por arma de fuego
Manifestaciones clínicas
Dolor intensoPaciente no puede
apoyar el tobillo afectado
Cojera antálgica Tumefacción variable Deformidad
Diagnóstico • Historia clínica• Radiografías AP, lateral y oblicuas
Clasificación de Lauge-HansenMecanismo de producción de la fractura
• 1)Supinación-Aducción• 2)Pronación-Abducción• 3)Pronación-Rotación externa• 4)Supinación-Rotación externa
4 tipos principales:
NOTA:• La primera palabra (supinación o pronación) es la posición del
pie en el momento del accidente• La segunda palabra es la dirección o sentido de la fuerza traumática
Supinación-aducción
Pronación-Abducción
Pronación-Abducción
Pronación-Rotación Externa
Supinación-Rotación Externa
Supinación-Rotación Externa
Clasificación de Danis-Weber
Todas las suprasindesmóticas son quirúrgicas
El 50 % de las transindesmóticas son quirúrgicas
Fundamento anatómico del trazo fracturario:
Suprasindesmótica-- C Transindesmótica--B Infrasindesmótica--A
Infrasindesmot
ica o tipo A
•Fractura transversa del peroné por debajo de la sindesmosis
•El maléolo medial puede estar intacto
•Mecanismo de producción es por inversión
Transindesmotica o tipo B
El peroné tiene fractura oblicua
ascendente
Se puede acompañar de
fractura transversa del maléolo medial
El mecanismo es por eversión
Suprasindesmotica o tipo CEl peroné se
encuentra fracturado por
arriba de la sindesmosis
El maléolo medial presenta fractura
transversa
Mecanismo es por abducción-rotación
También pueden ser:
Unimaleolares Bimaleolares Trimaleolares
Bimaleolar
TRATAMIENTO
Yeso con el pie en 90° durante 6-8 semanas
Osteosíntesis
Reducción de la fracturaAbierta Cerrada
Analgésicos
Indicaciones quirúrgicas:Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables
COMPLICACIONES Infección (postquirúrgica) Artrosis Varo o exceso de valgo en peroné por mala
reducción Fijación inadecuada del maléolo posterior Formación de callo vicioso
Callo vicioso
Clasificaciones de las Fracturas del Tobillo
Tipo Dupuytren Danis Lauge-Hansen Weber Duparc
I (5%) Subligamentaria o Infrasindesmotica
Supinación-Aduccion
A Aduccion
II (20%) Dupuytren alta Supraligamentaria o
suprasindesmotica
Pronación-Abducción
C Abducción
III (20%)
Dupuytren altaMaisonnneauve
supraligamentaria Pronación-Rotación externa
B Rotación externa supratuberositari
a
IV (50%)
Dupuytren baja Interligamentaria o transindesmotica
Supinación-Rotación externa
B Rotación externa intertuberositaria
Fracturas en niños y adolescentes
Clasificación de Salter y
Harris
•Tipo I•Tipo II•Tipo III•Tipo IV
•Tipo V
Tipo III
Tipo IV Trazo de fractura es oblicuo
TIPO V Contusión del cartílago de crecimiento No visible en Rx Riesgo de epifisiodesis (fusión epifisiaria)