LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

Choque Mendoza Elías Enrique

UPSJB - 2009

Leucemia mieloide crónica• Es una neoplasia mieloide• Forma parte de los SMPC• Origen en una célula madre

pluripotencial • Anomalía cromosomica

Epidemiología15-20% de todas las leucemias

1.5 /100.000 habitantes año

Mediana de edad 50 años

Pico de incidencia 30 a 40 años

Incidencia aumenta progresivamente con la edad hasta 45 años

Predomina en ♂

Etiología Radiaciones intensas

Benzol ( químicos, pinturas, fármacos, tintes etc)

No esta demostrada una etiología viral

Tabaquismo acelera la progresión a crisis blastica

•Cromosoma Philadelphia en celulas de MO

•Gen fusion BCR ABL

•Sintesis de proteína Tirosin kinasa

•Regulacion del crecimiento celular

Etiopatogenia

•Descubierto en 1960 en PHD por Nowell y Hungerford

•1973 Rowley descubrio translocacion reciproca

•Cromosomas 9 y 22

•90 -95% de pacientes cariotipo revela el cromosoma

•5-10% reordenamiento es complejo y citogeneticamente triptico

Cromosoma Philadelphia

CARIOTIPO HUMANO NORMAL.

CROMOSOMA PHILADELPHIA: Ph.

Síntomas inespecíficos

•Astenia

•Anorexia

•pérdida de peso

•Febrícula

Cuadro clinico

Molestias En Relación Con La Esplenomegalia

•dolores abdominales

•sensación de repleción posprandial

•dolor agudo en el hipocondrio izquierdo irradiado al hombro y debido a un infarto esplénico

•Diarreas

Cuadro clinico

Manifestaciones Clínicas Menos Frecuentes Son

•dolores óseos

•Hemorragias

•crisis de gota

•litiasis renal

•síntomas de leucocitosis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratoria, angina).

Cuadro clinico

Una forma de presentación poco habitual de la LMC (6% en la serie de los autores) consiste en la crisis blástica inicial, en pacientes en quienes la fase crónica de la enfermedad ha pasado inadvertida.

Cuadro clinico

El dato más constante de la exploración física es la esplenomegalia, presente en el 80% de los pacientes. Su tamaño es muy variable y suele guardar relación con la cifra de leucocitos, y es frecuente que alcance o incluso sobrepase la línea umbilical

•curso evolutivo bifásico

•fase crónica

•crisis blástica

•En algunos pacientes se intercala entre ambos un tercer período, la denominada fase de aceleración de la LMC.

Fases evolutivas

•enfermedad poco agresiva y fácil de controlar

•pacientes con vida prácticamente normal.

•Después de un período variable, (3,5 años) la enfermedad entra en una fase Terminal muy agresiva y resistente al tratamiento.

Fase crónica

• se observa en alrededor de un tercio de los pacientes

•cambian las características de la enfermedad

•blastosis del 10-15% en sangre periférica o médula ósea

•Algunos enfermos fallecen en esta fase por infección o hemorragia, pero la mayoría acaban por presentar en pocos meses criterios de crisis blástica

Fase acelerada

•cuadro parecido a la leucemia aguda

•Este patrón evolutivo (sin fase de aceleración previa) es el más frecuente, ya que se da en el 60% de los pacientes.

•Para el diagnóstico de crisis blástica se exige la presencia de uno de los siguientes criterios:

blastos 20% en sangre periférica o médula ósea; blastos + promielocitos ³ 30% en sangre periférica o ³ 50% en médula ósea infiltración blástica extramedular (crisis blástica )

Crisis blastica

clínico se observa un rápido deterioro de los enfermos

•Anorexia•Astenia•pérdida de peso•fiebre sudación profusa•dolores óseos•molestias por el crecimiento masivo del bazo•síndrome anémico, infecciones, hemorragias

La supervivencia mediana es de sólo 4-5 meses desde el diagnóstico de la crisis blástica, por lo que se considera la hemopatía maligna de peor pronóstico

Crisis blastica

Hemograma•leucocitosis entre 50000 y 300000•expensas de granulocitos en todos los estadios madurativos (promielocito, metamielocito y mielocito). •La basofilia es prácticamente constante y la eosinofiliaes más rara. •50% se observan eritroblastos circulantes. •Anemia moderada normocítica y normocrómica•plaquetas, casi siempre son normales o elevadas (30-40% de los casos)

Diagnostico

Bioquímica: •aumento constante en los valores séricos de vitamina B12 y transcobalamina

•Aumento casi constante de la LDH y del ácido úrico reflejan el aumento del recambio granulocitario que se produce en la enfermedad

Diagnostico

Frotis de SP: presencia de células precursoras de la serie mieloide

Diagnostico

Frotis de SP: presencia de células precursoras de la serie mieloide: promielocitos, mielocitos y metamielocitos

Estudio de la médula ósea: •una importante hipercelularidad•Los mielocitos y los metamielocitos son los elementos predominantes•proporción inicial de blastos pocas veces supera el 5%. •Hay disminución e incluso ausencia de grasa.

Diagnostico

Biopsia de MO: hipercelularidad con predominio de la serie blanca. Escasas vacuolas grasas. Algo de fibrosis

Fibrosis

Hipercelularidad

Ausencia de grasa

Estudio citogenético de la médula ósea:

demuestra la existencia del cromosoma Ph en el 95% de los casos

Diagnostico

•Mesilato de imatinib•IFN – alfa•Quimioterapia•Leucoferesis y esplenectomia

Tratamiento

GLIVEC (IMATINIB): Inhibidor de la protein kinasa. Indicaciones: LMC en fase blástica,

aguda o crónica tras fallo de tto. INF-a.

Dosis: fase crónica 400 mg/día 2-4 sem. fase blástica 600 mg/día 1 sem.

Dosis máxima: 800 mg/día

GLIVEC (IMATINIB): RAM: Hematológicas: neutropenia,

trombocitopenia y anemia.No hematológicas: Interacciones: inhibidores (ketoconazol)

/ inductores del citocromo P450 CYP 3A4 (dexametasona).

Nauseas, mialgias, edema y diarrea.No hay estudios en niños, lactancia y

embarazo.

GLIVEC (IMATINIB):Nuevas indicaciones en estudio: Tumor GI (protooncogen c-kit +): inh.

actividad tirosin kinasa c-kit y del receptor del factor de las células stem.

Cáncer de pulmón de células pèqueñas. Cáncer de próstata. Gliomas.

IFN - Alfa:

Antes del imatinib era la medida terapéutica de primera linea

Se desconoce su mecanismo de accion en pacientes con LMC

Quimioterapia: Se utlizaban para el tratamiento de pacientes

Hoy se usan para disminuir rapidamente las cifas de leucocitos para aliviar sintomas y conbatir la esplenomegalia

Hidrourea: Inhibidor de la reductasa de ribonucleotidos detiene la enfermedad a dosis de 1 – 4 g/dia

Busulfan: es un nalquilante que actua en las celulas progenitoras primitivas y tiene una accion mas prolongada pero no se recoemienda su uso porque puede provocra mielosupresion que puede ser fatal.

Leucoferesis y esplenectomia:LCF puede mantener a raya los niveles de

leucocitos en la fase cronica Es util en mujeres enbarazadas que no

pueden recibir far,acos teratogenos

Esplenectomia.- antes se empleaba por que se sospechaba que la evolucion hacia la fase aguda podria iniciarse en el bazo, pero no parece ser asi en la actualidad solo se emplea para aliviar sintomas de la esplenomegalia dolorosa que no responde a la quimiotrapia..

Factores Pronosticos: La mortalidad es de 20% por año.

La sobrevida media es de 3-4 años.

El índice de Sokal identifica el % de blastos circulantes, tamaño del bazo, recuento plaquetario, evolución clonal citogenética, y edad.

Factores Pronósticos:Son factores de mal pronóstico: edad avanzada, un recuento muy elevado de células

blancas en sangre periférica, anemia severa, esplenomegalia gigante, alto porcentaje de blastos en médula y

sangre, trombocitosis severa aparición de nuevas alteraciones

citogenéticas