LEUCEMIAS AGUDA LEUCEMIAS AGUDA MIELOIDEMIELOIDE

HematologHematologííaa clclíínicanica 20112011

Los transtornos mieloides clonales se producen por Los transtornos mieloides clonales se producen por una mutaciuna mutacióón del ADN: en una cn del ADN: en una céélula troncal lula troncal pluripotentepluripotente o en un progenitor muy precozo en un progenitor muy precoz

La alteración a veces es evidente en un análisis citogenético y las mismas pueden producir:

1.- La expresión de genes de fusión que codifican proteínas de fusión que son oncogénicas.

2.-La sobreexpresión de genes que codifican moléculas fundamentales para el crecimiento celular.

3.-Infraexpresión de genes que codifican moléculas fundametales para el control de la muerte celular programada.

Proliferaciones malignas de cProliferaciones malignas de céélulas lulas hemocitopoyhemocitopoyééticas inmaduras, de tipo ticas inmaduras, de tipo blbláásticostico, que pueden afectar m, que pueden afectar méédula dula óósea, sea, sangre perifsangre periféérica u otros tejidos y cuya rica u otros tejidos y cuya acumulaciacumulacióón se acompan se acompañña de una a de una disminucidisminucióón en la produccin en la produccióón de los n de los elementos mieloides normales.elementos mieloides normales.

Leucemias agudas. Definición

ProgenitorMieloide

Stem Cell

MecanismosMecanismos de de leucemogleucemogéénesisnesis

Clase IDefectos en la proliferación y sobrevida

Clase IIDefectos en la diferenciación

Alteraciones Mieloproliferativas Crónicas Leucemias Agudas

TKs desreguladas Alteración de factores de transcripción

EpidemiologEpidemiologíía. Etiologa. Etiologíía.a.

Incidencia de las LA en la poblaciIncidencia de las LA en la poblacióón generaln general: : 11--3 casos cada 100.000 habitantes por a3 casos cada 100.000 habitantes por añño. o. Ligero predominio en el sexo masculino.Ligero predominio en el sexo masculino.Leucemias agudas linfoides en el adulto son Leucemias agudas linfoides en el adulto son el 15el 15--20% de las LA.20% de las LA.Leucemias agudas mieloides, aumenta su Leucemias agudas mieloides, aumenta su incidencia exponencialmente con la edad: incidencia exponencialmente con la edad: menos de 1 caso/100.000/amenos de 1 caso/100.000/añño en menores de o en menores de 30 a30 añños a 14 casos/100.000/aos a 14 casos/100.000/añño a los 75 ao a los 75 añños.os.

EtiologEtiologíía.a.La etiologLa etiologíía de las LA es desconocida.a de las LA es desconocida.

Factores asociados?Factores asociados? Factores genFactores genééticos.ticos. Enfermedades congEnfermedades congéénitas.nitas. Factores externos: radiaciFactores externos: radiacióónn Factores quFactores quíímicosmicos No se ha demostrado etiologNo se ha demostrado etiologíía viral.a viral.

Leucemia mieloide aguda. (AML)Leucemia mieloide aguda. (AML)

LMA generalmente aparecen LMA generalmente aparecen de de novonovo

UnaUna minorminoríía de casos son a de casos son secundarios a quimioterapia o secundarios a quimioterapia o radioterapias previas.radioterapias previas.

Pueden ser la culminaciPueden ser la culminacióón de un n de un MDS o sMDS o sííndrome mieloproliferativo.ndrome mieloproliferativo.

Introducción

Leucemias Agudas:PatogénesisTóxicos: radiaciones químicos drogas (quimioterápicos y no quimioterápicos)

Enfermedades Congénitas: S. de Down Anemia de Fanconi S Klinefelter, S. Turner

Otras: Neoplasias (¿tratamientos?) S. mieloproliferativos crónicos Mielodisplasia Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.

Leucemia aguda mieloideLeucemia aguda mieloide

FALLO MEDULARFALLO MEDULAR

INFILTRACIINFILTRACIÓÓN DE N DE ÓÓRGANOS Y TEJIDOS.RGANOS Y TEJIDOS.

Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.La infiltraciLa infiltracióón medular n medular CITOPENIASCITOPENIAS

80%PACIENTES80%PACIENTES--------------------ANEMIA (VARIABLE)ANEMIA (VARIABLE)

8080--90% TROMBOPENIA90% TROMBOPENIA------------HEMORRAGIAS (DESDE PHEMORRAGIAS (DESDE PÚÚRPURA A CID RPURA A CID

LEUCOCITOS NORMALES, AUMENTADOS LEUCOCITOS NORMALES, AUMENTADOS O DISMINUO DISMINUÍÍDOS. (NEUTROPENIA) FIEBREDOS. (NEUTROPENIA) FIEBRE

Infiltración Leucémica Cutánea----10% LMA (M4 Y M5).

Infiltración Meníngea, Sólo En El 1% De Las LMA, Frecuente En Las Recaídas (3%) Sobre Todo De Las Monocíticas.

Hipertrofia Gingival, Sobre Todo En La Monocítica (25-50%)

Linfadenopatías Y Visceromegalia En 10-25% De Los Casos. Hiperuricemia.

PatogPatogéénesisnesis

AML es el resultado de una mutaciAML es el resultado de una mutacióón de n de una cuna céélula progenitora o de una clula progenitora o de una céélula lula mmáás diferenciada.s diferenciada.

80% de la mutaci80% de la mutacióón es el resultado de una n es el resultado de una translocacitranslocacióón (reordenamiento de una n (reordenamiento de una regiregióón crn críítica de un protooncogen).tica de un protooncogen).

Los genes de fusiLos genes de fusióón, elaboran proten, elaboran proteíínas nas aberrantes que determinan la aberrantes que determinan la transformacitransformacióón maligna de la cn maligna de la céélula. lula.

Esta proteEsta proteíína que es un factor de na que es un factor de trascripcitrascripcióón y altera la diferenciacin y altera la diferenciacióón, la n, la velocidad de crecimiento y sobrevida de velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores.los progenitores.

En hematologEn hematologíía, la translocacia, la translocacióón n cromoscromosóómica es el mmica es el máás importante s importante mecanismo para la activacimecanismo para la activacióón de n de protooncogenesprotooncogenes y la apariciy la aparicióón de n de neoplasias. neoplasias.

Hematology 2001;2001:541-552

Un modelo de heterogeneidad LMA que postula que el evento leucemogénico ocurre en la stem cell primitiva, incrementando su

autorrenovabilidad y suprimiendo la diferenciación normal.

““El diagnEl diagnóóstico de las stico de las leucemias es un procedimiento leucemias es un procedimiento multipuntualmultipuntual y ty tíípicamente el picamente el primer punto del mismo primer punto del mismo consiste en el examen consiste en el examen morfolmorfolóógico de la sangre gico de la sangre perifperiféérica y la mrica y la méédula dula óósea.sea.””

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS--MORFOLOGIAMORFOLOGIA-- CITOQUCITOQUÍÍMICAMICA

FABFAB FrancoFranco--AmericanoAmericano--BritBritáánico nico úúnicamente nicamente

basada en el aspecto morfolbasada en el aspecto morfolóógico de las gico de las ccéélulas lulas blbláásticassticas y en el comportamiento y en el comportamiento citoqucitoquíímicomico.. Leucemias A no linfoides

Leucemias A linfoides

BASE DEL TRATAMIEN TO

SUPLEMENTADA CON EL INMUNOFENOTIPO.

CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DE LAS NEOPLASIAS N DE LAS NEOPLASIAS HEMATOLHEMATOLÓÓGICASGICAS

WHO(1999-2001)

WHOWHO(1999(1999--2001)2001)

MIC(1985)MICMIC

(1985)(1985)FAB

(1976)(1985)FABFAB

(1976)(1985)(1976)(1985)

Morfológica

Citoquímica

MorfolMorfolóógicagica

CitoquCitoquíímicamica

Morfológica

Inmunológica

Citogenética

MorfolMorfolóógicagica

InmunolInmunolóógicagica

CitogenCitogenééticatica

Morfológica

Inmunológica

Citogenética

Clínica

MorfolMorfolóógicagica

InmunolInmunolóógicagica

CitogenCitogenééticatica

ClClíínicanicaPERIODICAMENTE REVISADO.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importancia

MorfologMorfologíía . Tincia . Tincióón de Romanowskyn de RomanowskyDiferenciaciDiferenciacióón de blastos, maduracin de blastos, maduracióón celular y n celular y reconocimiento de signos displreconocimiento de signos displáásicossicos..

CitoquCitoquíímica. mica. Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para determinar linajes involucrados.determinar linajes involucrados.

CitogenCitogenéética. tica. Detectar anormalidades cromosDetectar anormalidades cromosóómicas,incluyendo micas,incluyendo aquellas de importancia pronaquellas de importancia pronóóstica. stica.

Inmunofenotipo. Inmunofenotipo. DefinirDefinir linajelinaje de los blastos: mieloide, linfoide, de los blastos: mieloide, linfoide, bifenotbifenotíípicopico..

RT-PCR cuantificación de células tumorales, permitedeterminar el número de copias del gen en cuestión. Útil en ERM

Fluorescence In-Situ HybridisationPuede detectar cambios de ploidías, translocaciones y deleciones en metafase e interfase nuclear.

Histología-Biopsia-Inmunohistoquímica.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de de importanciaimportancia

ReacciReaccióón n citoqucitoquíímicamicaSe define como aquella que por el empleo Se define como aquella que por el empleo

de uno o mde uno o máás reactivos qus reactivos quíímicos micos aplicados a la caplicados a la céélula, en condiciones lula, en condiciones definidas, determina la formacidefinidas, determina la formacióón de n de productos coloreados, insolubles, no productos coloreados, insolubles, no difusiblesdifusibles, que permiten el reconocimiento , que permiten el reconocimiento microscmicroscóópico de sustancias o grupos pico de sustancias o grupos ququíímicos definidos en su real ubicacimicos definidos en su real ubicacióón n citolcitolóógicagica..

FinalidadesFinalidades

Reconocimiento y diagnReconocimiento y diagnóóstico celular y stico celular y con ello el diagncon ello el diagnóóstico de la patologstico de la patologíía.a.

LEUCEMIAS AGUDASLEUCEMIAS AGUDAS: : PASPAS MIELOPEROXIDASA (MPO)MIELOPEROXIDASA (MPO) SUDANSUDAN ESTERASAS ESPECESTERASAS ESPECÍÍFICAS Y NO FICAS Y NO

ESPECESPECÍÍFICAS.FICAS.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo

•ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN: ANTÍGENOS CUYA EXPRESIÓN SOBRE LA MEMBRANA CELULAR DEPENDE DEL ESTADÍO MADURATIVO O DIFERENCIACIÓN CELULAR. SE IDENTIFICAN CON LAS SIGLAS (CD)

•INMUNOFENOTIPO: CONJUNTO DE ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN EXPRESADOS POR LA CÉLULA Y QUE SE UTILIZAN PARA CLASIFICARLA.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo

•NO EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN ESPECÍFICOS DE CÉLULAS LEUCÉMICAS.

•EXISTEN ANTÍGENOS DE DIFERENCIACIÓN PREFERENTEMENTE ASOCIADOS LINEAS CELULARES.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo

•ESTUDIO POR CITOMETRÍA DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL INMUNOFENOTIPO CELULAR.

•EL INMUNOFENOTIPO DE LAS CÉLULAS MALIGNAS GENERALMENTE ES SIMILAR AL DE LAS CÉLULAS NORMALES EN ALGÚN ESTADÍO MADURATIVO PERO FRECUENTEMENTE PRESETA ABERRACIONES

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipoABERRACIONES

1- INFIDELIDAD DE LINAJE.

2- SOBREEXPRESIONES ANTIGÉNICAS.

3- ASINCRONISMOS MADURATIVOS

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo

APLICACIONES DEL INMUNOFENOTIPO

LEUCEMIAS AGUDAS:

ASIGNACIÓN DE LINAJE CELULAR- CLASIFICACIÓN.

IDENTIFICACIÓN DE ESTADÍO MADURATIVO.

DETECCIÓN DE ABERRACIONES ANTIGÉNICAS.

ÚTILES EN LA DETERMINACIÓN DE ENFERMEDAD RESIDUAL MÍNIMA.

MMéétodostodos diagndiagnóósticossticos de importanciade importanciaInmunofenotipo

VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS MARCADORES INMUNES

LINAJE MAYOR INTERMEDIO MENOR

LINFOIDES-B

MIELOIDES

LINFOIDES-T

CD22 m/c

CD79a m/c

Ig mu m/c

CD 3c/m

TCR c/m

MPO

CD19

CD20

CD2, CD5

CD7

CD13, CD33,CD65,CD117

TdT

TdT

CD7

CD15,CD14,CD11b

MO CelularMO Celular

% de EB s/ el total de celulas nucleadas

EB < 50%

% de blastos s/ el total de cèlulas nucleadas

Blastos >30%

M1 a M5 o M7

Blastos < 30 %

EB >50%

% de blastos s/ el total de celulas no eritroides

Blastos <30%

SMD

Blasto>30%

M6

Leucemias Agudas: Clasificación

Leucemia Aguda no Linfáticade diferenciación mínima (M0)inmadura (M1)con maduración (M2) Bifenotípicapromielocítica (M3) mielomonocítica (M4)monocítica (M5) eritroleucemia (M6)megacariocítica (M7)

IndiferenciadaLeucemia Aguda Linfática

pre B precozpre BBT

• M 0 Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide.

• M 1 Mieloblástica aguda sin maduración. • M 2 Mieloblástica aguda con maduración.• M 3 Promielocítica.• M 4 Mielomonocítica aguda.• M 4 Eos. Mielomonocítica aguda (var. Con eosinofilia)• M 5a Monoblástica aguda.• M 5b Monocítica.• M 6 Eritroleucemia.• M 7 Megacarioblástica.

ClasificaciClasificacióón FAB de las n FAB de las Leucemias agudas mieloidesLeucemias agudas mieloides

Hematology 2001:541-552

El evento leucemogénico ocurre a distintos niveles del linaje comprometido

idemidemPromielocitica Promielocitica variantevariante

M3VM3V

>30% >30% promielopromielocitoscitos

PromielociticaPromielociticaM3M3

<20<20>10>1030 a 8930 a 89Mieloblastica Mieloblastica c/maduraciònc/maduraciòn

M2M2

<10<10<10<10>90>90Mieloblastica Mieloblastica sin sin maduraciònmaduraciòn

M1M1

> 30%> 30%Mieloblastica Mieloblastica c/minima c/minima diferenciaciòndiferenciaciòn

MOMO

Componente Componente monocmonocììticotico

Componete Componete granulociticogranulocitico

% % BlastosBlastos

DenominaciònDenominaciònSubtipoSubtipo

• Morfología: Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia variable. Ocasionalmente configuración monocitoide

• Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O negativa. Mieloperoxidasa al M E positiva.(3%)

• Inmunofenotipo: Ac. Anti mieloperoxidasa +/-en el 50% de los casos y/ó CD13+ ó DC33+. Ag Linfoides específicos negativos.

• Citogenética: Sin anomalias específicas.

Leucemias agudas mieloide con Leucemias agudas mieloide con mmíínima diferenciacinima diferenciacióón (M0)n (M0)

LMA con mínima diferenciación (FAB M0)Blastos indiferenciados.

• Morfología: Blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulares (tipo II) de núcleoredondeado, cromatina laxa con varios nucleolos. En algunos casos bastones de Auer (generalmente únicos). Elementos monocíticos en menos del 10% de todas las células medulares. Citop. Escaso hialino ó debil/ basófilo.Más del 90% infiltración de blastos en MO

• Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O positiva (másdel 3%)

• Inmunofenotipo: Ac. Anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + Un 10 % son TdT y/ó CD7 + (aberrante).

• Citogenética: Sin anomalias específicas; 2% t(9;22)

• Molecular: Reordenamiento del gen EVI-1.

Reordenamiento del gen MLL1.

Leucemias agudas mieloide sin Leucemias agudas mieloide sin maduracimaduracióón (M1)n (M1)

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

• Morfología: Blastos 30 a 89%. Promielocitos a polimorfonuclearmaduro 10 %. Células monocíticas en menos de 20 %. Frecuentes bastones de Auer. Eosinofilia menos del 10%.

• Citoquímica: Mieloperoxidasa + . Sudán+.

• Inmunofenotipo: Ac. anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + , CD 15 +. Frecuentemente CD 19+, CD56+, CD 2+, CD 7 +.

• Citogenética: t(8;21)(q22;q22) pérdida de cromosoma sexual. t(6;9)(p23,q34)

• Molecular: Gen Híbrido AML 1-ETO • Gen Híbrido DEK- CAN.

Leucemias agudas mieloide con Leucemias agudas mieloide con maduracimaduracióón (M2)n (M2)

Promielocitos anormales y granulocitos displásicos.

LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

t(8;21): Médula, MGG. M2.Blastos con regiones del aparato de golgi prominentes. Un largo basto de Auer. Note Eosinófilos anormales.

t(8;21): Médula, MGG. Sudan Black B stain.Note intensa tinción de los blastos. Intensa tinción de las células en maduración y de los gránulos eosinófilos anormales.

M 2

• Morfología: = 30% de promielocitos atípicos. Varianteshipogranular, hipergranular, con granulación basófila y con citoplasma basófilo. Múltiplesbastones de Auer, astillas. Núcleohendido, bilobulado.

• Citoquímica: Mieloperoxidasa +++ .• Inmunofenotipo: Ac.anti MPO +,

CD13+, CD33+, DR - CD 14 -. En la forma hipogranular CD 2+.

• Citogenética: t(15;17)(q22;q12 ó 21) y otras.

• Molecular: Gen Híbrido PML/RAR

Leucemias aguda Leucemias aguda promielocpromielocííticatica. . (M3)(5(M3)(5--10% LMA)10% LMA)

Leucemia aguda promielocítica hipergranular. (FAB M3): Médula ósea. MGG . Dos células mostrando múltiples bastones de Auer.

LAP hipergranular. (M3): MO coloración MPO.Intensa coloracióncitoplasmática. Múltiplesbastones de Auer.

(M3) hipergranular: Bone MO cloroacetato esterasa. La intensa coloración confirma la maduración después del estadíode blastos. Note múltiplesbastones de Auer.

Variante hipogranular (M3v): MO. MGG . Núcleos bilobulados, citoplasma basófilo agranular.

M 3

PML

RAR

RA

RA HDAC

Sin3N-cor

transcription block

RA RARA

RA In APL with PML-RAR, higher (phamacological)

concentrations of RA are neededto detach the HDAC complex

(variant translocations are insensitive)

Grignani F. et al., Nature 1998

En LPA con PML-RAR, mayor concentración (dosis farmacológica) de

AR es necesarias para separar el complejo represor

Bloqueo de la Transcripción

Leucemia Leucemia PromielocPromielocííticatica AgudaAguda

>30%>30%MegacarioblMegacarioblààsticasticaM7M7

>30% de >30% de mieloblastos mieloblastos >50% EB>50% EB

EritroleucemiaEritroleucemiaM6M6

<80% <80% monoblastosmonoblastos

<20%<20%>30%>30%MonocMonocììticaticaM5bM5b

>80% >80% monoblastosmonoblastos

<20%<20%>30%>30%Monoblastica Monoblastica agudaaguda

M5aM5a

>30%>30%Mielomonocitica Mielomonocitica aguda aguda c/eosinofilosc/eosinofilos

M4 M4 EOSEOS

>20%>20%>20%>20%>30%>30%Mielomonocitica Mielomonocitica agudaaguda

--M4 M4

• Morfología: Mieloblastos = 30%. Bastones de Auer. Monoblastos y elementos monocitoides = 20%. Variante morfológica con eosinofilia y células híbridas y variante con basófilos.

• Citoquímica: Mieloperoxidasa +, esterasas específicas +, Eocloroacetoesterasa + .

• Inmunofenotipo: Ag mieloides y monocíticos + Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, CD 14 + ,CD 15 +,CD4. CD2 + en variante con EoHLADR+++

• Citogenética: inversión del 16 (q13;q22) M4 Eot(16;16)(p13;q22),etc.

• Molecular: Reordenamiento Gen MLL Gen Híbrido CBF/MYH 11 en Eo

Leucemias aguda Leucemias aguda mielomonocmielomonocííticatica. (M4). (M4)

LMA, mielomonocítica (FAB M4): MO MGG.Note variación en el tamaño de los blastos y relación núcleo citoplasma.

LMA, Mielomonocitica, tinción de esterasas combinada. Componente granulocítico azul (cloroacetoesterasa) .Componente monocítico marrón.

M 4 Eo

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos eosinófilos y preeosinófilos de características tintoriales basófilas (prominentes negro azulados).

Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos prominentes negro azulados.En general en s.p no hay eosinofilia, sólo se aprecia en MO.

M 4 Eo