NEOPLASIAS DE CELULAS B

Dr. Sandro CasavilcaDepartamento de Patología

INEN

Neoplasias de Células B Maduras.

- 85% De los linfomas No Hodgkin.- El linfoma de células grandes B y el linfoma folicular

son el 50% de todos los linfomas No Hodgkin.- Son clasificables por su morfología e

inmunofenotipo deacuerdo a las células que les da origen ya que semejan un estadio normal de diferenciación de células B.

- La clasificación precisa de estas neoplasias nos permite terapias específicas e innovadoras como la erradicación de H. pylori y anti CD20 como adyuvante en la terapia de todos los linfomas B CD20 positivos.

En la Clasificación WHO las neoplasias de células B maduras

son enlistadas deacuerdo a la presentación clínica en:

• Linfoma/leucemia, predominantemente diseminado.

• Linfoma primario extraganglionar.• Linfoma predominantemente ganglionar.

Agentes infecciosos:Virus Epstein Barr:Linfoma de Burkitt 100% en el endemico y 40% del asociado a

HIV.HIV: Linfomas de células B en inmunodeprimidos.Herpes Virus 8 (HHV8)/ Virus del Sarcoma de Kaposi (KSHV)

en linfoma de efusión y los linfomas asociados enfermedad de Castleman multicentrica en pacientes infectados con HIV.

Virus de la Hepatítis C: Linfoma linfoplasmocítico asociado con crioglobulinemia tipo II y con algunos linfomas del hígado y de las glandulas salivales.

HTLV-1, Leucemia Linfoma de células T del adulto, paraparesia espastica tropical

H. Pylori: Linfoma MALT.

Genética:

• T (11,14) Linfoma de células del manto.• T (14,18) Linfoma folicular.• T (8,14) Linfoma de Burkitt.• T (11,18) Linfoma MALT.

Grado y agresividad:

• El término grado significa grado histológico basado en el tamaño nuclear, la densidad de la cromatina y la fracción de proliferación.

• El término agresividad se usa para denotar la conducta clínica.

GRUPOS PRONOSTICOS

• INDOLENTES- LLC/LLP- Linfoplasmocítico.- LF grados 1 y 2.- MALT.- Leucemia de células peludas.- Mieloma/plasmocitoma.

GRUPOS PRONOSTICOS

• INDOLENTES - Leucemia de células grandes granulares.- Linfoma/leucemia T del adulto, tipo smoldering.- Micosis fungoides.

GRUPOS PRONOSTICOS

• MODERADAMENTE AGRESIVOS- Leucemia prolinfocítica B.- Linfoma de células del manto. - LF grado 3.- Leucemia prolinfocítica T.- L/LTA, tipo crónico.- Linfoma T/NK (algunos casos).- Angioinmunoblástico.

GRUPOS PRONOSTICOS

• AGRESIVOS- LDCGB.- Leucemia agresiva NK.- Linfoma T periférico inespecífico.- Linfoma T/NK (algunos casos).- Linfoma T intestinal.- L/LTA, tipo agudo y tipo linfomatoso.- Linfoma anaplásico de células grandes.

GRUPOS PRONOSTICOS

• ALTAMENTE AGRESIVOS- Linfoma/leucemia linfoblástico precursor (B o T).- Linfoma de Burkitt.

Patrones de infiltración medular:

• Focal paratrabecular.• Focal al azar (No paratrabecular).• Intersticial.• Difuso.El patron focal es el más común (70% de los

casos).Los linfomas foliculares de células pequeñas

hendidas y mixtos tienen 50 a 60 % de infiltración. En enfermedad de Hodgkin 5 a 14%.

DIAGNOSTICO DE LINFOMA MALIGNO

• Diagnóstico de entidad. REAL/OMS.• Se basa en: - Datos clínicos. - Datos citomorfológicos. - Datos de Inmunofenotipo: IHQ y CF. - Datos genético moleculares: PCR.

Maduración de linfocitos B

INMUNOHISTOQUIMICA

• DEFINICION: - Técnicas que permiten determinar “in situ”

en un corte de tejido (o en frotis) la presencia de deteminadas proteínas.

- Esta presencia se traduce en una señal de color visible al MO.

UTILIDAD DE LA IHQ EN LINFOMAS MALIGNOS

• ¿QUE ANTIGENOS O PROTEINAS INTERESA DETERMINAR EN LOS TEJIDOS CON NEOPLASIAS LINFROLIFERATIVAS?.

• Estas neoplasias se derivan de linfocitos normales que han sufrido trasnformación en alguna etapa de su maduración normal.

• Estas etapas expresan diversas proteínas características (CD): INMUNOFENOTIPO.

02/05/23

Maduración del linfocito B normal

Centrocito

Cel. del mantoCel. virgenCel. parafolicular o monocitoide

PRE-Centro germinal CENTROGERMINAL POST-Centro germinal

Célula de la zona marginal

Cel. B de memoria

02/05/23

Origen de linfomas B

LF

LCMLLC/LLPLBZM

PRE-Centro germinal CENTROGERMINAL POST-Centro germinal

LZME c/s linfocitos vellosos

LL (inmunocitoma)

M.M

LF

Inmunofenotipo:

Neoplasia Sig Cig CD5 CD10 CD23 CD43 CD103 BCL6 Ciclina D1B CLL/SLL + (-/+) + - + + - - -L. Linfoplasmocítico + + - - - (-/+) - - -L. B. Esplenico de ZM + (-/+) - - - - - - -Leucemia C. Peludas + - - - - + - (-/+)Mieloma - + - (-/+) - (-/+) - - (-/+)+= Sobre 90% de casos positivos.

+/-= Sobre el 50% de casos positivos; -/+= Menos del 50% de casos positivos.

-= Menos del 10% de casos positivos.

UTILIDAD DE LA INMUNOHISTOQUMICA EN LINFOMAS

• INMUNOFENOTIPO:● Linfomas B.

Marcadores Genéricos: CD20, CD79a

- L/Linfoblástico: TdT+, CD34+, CD79a+. - LLC: CD5+, CD23+, CD43+, IgD+, IgM+.

INMUNOFENOTIPO

- Linfoma linfoplasmocitico: CD38+, IgM+, CD43+/-, CD5-, CD23-.

- Linfoma esplénico de la zm: IgM+, IgD+, CD5-, CD10-, CD23-, CD43-.

- Leucemia de célula peluda: Ig de superficie, CD11c+, BA44+, FMC7+, CD103+, CD5-, CD10-, CD23-.

INMUNOFENOTIPO

- Neoplasias de células plasmáticas: Ig citoplasmáticas+, Ig de superficie -, CD20-, CD38+, CD56+, CD138.

- Linfoma B de la zm extranodal (tipo MALT): IgM+, IgD-, CD43+/-, CD5-, CD10-, CD23-.

- L/Folicular: CD10+, CD23-/+, CD43+/-, CD5-, BCL2+, BCL6+.

INMUNOFENOTIPO

- Linfoma de células del manto: Ciclina D1+, IgM+, IgD+, CD5+, CD43+, FMC7+, CD23-, CD10-, BCL6-.

- Linfoma difuso de células grandes B: Ig de superficie+, Ig citoplasmáticas+, CD30+/-,

CD5-/+, CD10+/-, BCL6+, BCL2+/-, CD138-/+.

INMUNOFENOTIPO

● Linfomas T. Marcadores Genéricos: CD2, CD3, CD5,

CD7, CD43.

- L/Linfoblástico: TdT+, CD34+. - Linfomas T maduros: marcadores genéricos

en forma parcial. Generalmente CD4+. A veces CD4+.

LINFOMAS MALIGNOS PERU • INEN (2002)

– 352 linfomas malignos

• 336 linfomas no Hodgkin

– 257 linfomas B (76.5%)– 67 linfomas T (19.9%)

» 11 linfomas T/NK» 27 linfomas T periféricos inespecíficos

XII meeting of european association for haemopathology Grecia 2004

Linfoma malignos INEN 2002• 352 casos

– 336 (95.4%) Linfomas No Hodgkin – 16 (4.6%) Linfomas de Hodgkin

• Linfomas no Hodgkin – 257 (76.5%) linfomas B – 67 (19.9%) linfomas T– 11 (3.3%) linfomas NK – 1 (0.3%) no determinado

• Tipos más frecuentes:– Linfoma de células grandes B difuso (LCGBD) (61.9%) – Linfoma T periférico, inespecífico (LTPi) (8.0%) – Linfoma folicular (LF) (5.6%) – Linfoma / leucemia de células T del adulto (LLTA) (3.6%)– Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) (3.5%) – Linfoma de células NK/T extranodal, tipo nasal (LT/NK) (3.3%) – Linfoma de linfocitos pequeños / leucemia linfocítica crónica (LLP/LLC) (2.9%)

• Nodales 52.4% y Extranodales 47.6% • Localizaciones extranodales más frecuentes: anillo de Waldeyer, estómago

( LDCGB) y piel (LTP)• No hubo diferencias en sexo en LNH

Leucemia/linfoma linfocítico crónico de células B pequeñas.

• Epidemiología:- 90% de Linfoma/leucemia crónica.- 6-7% De los Linfomas No Hodgkin.- Edad media de presentación 65 años.• Cuadro clínico:- Los pacientes cursan asintomaticos en su

mayoría.- Fatiga, anemia hemolítica autoinmune,

infecciones, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatía o infiltración extraganglionar.

- 3 a 10% desarrollan síndrome de Richter• Patología:- Linfoma difuso compuesto por linfocitos

pequeños monomorficos de núcleos redondos, cromatina grumosa y escaso citoplasma.

- 90% presentan pseudofoliculos.• Inmunofenotipo:- Positivo para CD5, CD20 , CD23, IgM e IgD.- 10 a 30% Trisomia 12.- Deleción o translocación 13q14.

Linfoma linfoplasmocitoide (Inmunocitoma).

• Epidemiología:- 1.5% de los linfomas ganglionares.- Edad media de presentación 63 años.- Ligera predominancia masculina.• Cuadro clínico:- Producción de paraproteina monoclonal IgM sérica

con síntomas de hiperviscosidad en 10 a 30% de los casos (formación de ruleaux, pérdida de la agudeza visual, riesgo de accidentes cerebrovasculares).

- Neuropatía en 10% de casos.- Crioglobulinemia o fenómenos autoinmunes.• Patología:- Linfoma difuso de linfocitos redondos pequeñosde

escaso citoplasma, - Número variable de linfocitos plasmocitoides y

células plasmáticas bien desarrolladas.- Presencia de cuerpos de Dutcher intranucleares y

cuerpos de Russell citoplasmáticos.• Inmunofenotipo:- Positivo a inmunoglobulinas IgM+-IgD.- CD5 y CD10 negativos.- Algunos casos asociados a infección por virus de

hepatítis C.

Linfoma de células del manto.• Epidemiología:- 3 a 10% De los linfomas No Hodgkin.- Predominancia masculina.- Edad media 60 años.• Cuadro clínico:- Se presenta con estadio III o IV de enfermedad.- Linfadenopatía, hepatomegalia, splenomegalia

y compromiso de medula osea.- Compromiso de sangre periferica en almenos

25% de los casos.• Patología:- Apariencia monotona difusa de linfocitos

pequeños clivados o rara vez redondos con cromatina dispersa difusa.

- Vasos sanguíneos prominentes hialinizados.- Ausencia virtual de parainmunoblastos y

células B transformadas.• Inmunofenotipo:- CD5+, CD10-, CD23-, CD43+, FMC 7+, IgM+-IgD.- Expresa ciclina D1 debido a la translocación

(11, 14).

Linfoma folicular.• Epidemiología:- 22% De los linfomas no

Hodgkin.- Edad media 59 años.- Relación H/M 1:1.7.- Rara vez ocurre en menores

de 20 años.• Cuadro clínico:

- Asintomático excepto por linfadenopatía.- Medula osea comprometida al diagnóstico

40%.• Patología:- Compuesto por células clivadas del centro

folicular que pueden ser cerebriformes o multilobuladas.

- Proporciones variables de centroblastos.- Extensa esclerosis.- Pueden haber mantos normales y rara vez

invaginaciones (floral).

• Inmunofenotipo:- Positivo a CD20, CD10, bcl2, IgM, IgD o

IgG.- Negativo para CD5 y CD43. - Translocación 14-18.

FOLLICULAR LYMPHOMA

CLINICAL FEATURES: Age: >30 y. Frequently is a widespread disease at diagnosis, with

lymph node, bone marrow and splenic involvement. Indolent, not curable disease. Survival probability

depends of the clinical stage and histological grade. Prolonged remissions may be seen in early stages.

Up to 60% of cases show aggressive transformation, usually associated with inactivation of p53 and p16 genes.

MORPHOLOGY:

Follicular pattern. Mixture of centrocytes and centroblasts ( in variable

proportions), FDCs and T-cells. Histological grading:

grade I: predominance of centrocytes. grade II, with a significant proportion of centroblasts

(<15/HPF) grade III: predominance of centroblasts (>15 HPF)

FFS shorter in grade III. This difference is erased by chemotherapy regimens containing adryamicin.

FOLLICULAR LYMPHOMA

Grade 1 Grade 2 Grade 3

FOLLICULAR LYMPHOMA

IMMUNOPHENOTYPE AND GENOTYPE

CD10+, Bcl6+, CD23 -, CD5 -, IgD -. 90% of cases : bcl2 expression, usually

secondary to t14;18. FDC network. Abundant and ongoing IgH somatic mutations.

FOLLICULAR LYMPHOMA

UNUSUAL MORPHOLOGICAL FINDINGS:

Diffuse pattern. Rare, it may depends of the size of the biopsy. It should be included in the histological report, since it is associated with large cell transformation and more aggressive disease.

Monocytoid B-cell rings are seen in LN and splenic involvement by classical FL.

FOLLICULAR LYMPHOMA

bcl6 CD20

CD10bcl2

BCL2BCL2 BCL6BCL6

CD10CD10

IgDIgD

CD23 CD3

MIB1 OCT2

MIB1 CD10

VARIANTS:

Cutaneous Follicular lymphomaCutaneous Follicular lymphoma is a CD10+ germinal centre-derived indolent disease without t14;18, usually restricted to the skin. Although the morphology may looks like classical FL, the clinical behaviour is strongly different, and both entities need to be clearly separated.

FOLLICULAR LYMPHOMA

IN SITU FOLLICULAR LYMPHOMA

Abnormal Bcl2 expression by GC B-cells.

Coexpression of Bcl2 and Bcl6 or CD10.

50% of these patients don’t develop overt FL in a 3-4 yrs follow-up.

FOLLICULAR LYMPHOMA

Bcl2

Linfoma de células B de la zona marginal (MALT).

• Epidemiología:- 7 a 8% de todos los

linfomas de células B y 50% de los linfomas primarios gastricos.

- Edad media 61 años con leve predominancia femenina.

- Se establece relación con H. pylori, síndrome de Sjogren y tiroiditis de Hashimoto.

• Cuadro clínico:- 20% compromiso de medula osea al

momento del diagnóstico.- Diagnóstico en estadio I o II de

enfermedad.

• Patología:- Linfocitos pequeños con citoplasma

pálido abundante. Los ganglios muestran una distribución parafolicular e interfolicular.

- Presencia de células plasmocitoides PAS(+).

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, MALT-TYPE

CLINICAL FEATURES Slight predominance of females. Frequent antecedent of autoimmune or chronic

inflammatory disease (Sjogren, Hashimoto, H Pylori gastritis).

Usually localised extranodal (or multiple extranodal) disease, indolent, with good response to therapy.

Frequent large cell transformation, although most of these large cell lymphomas behave in an indolent way.

Morphology Polymorphic composition, including marginal

zone cells, monocytoid cells, small lymphocytes, scattered blasts, plasma cells and frequently colonised germinal centres.

Lymphoepithelial lesions, when the tumour involves glandular tissues.

Frequent large cell component, intra and extrafollicular.

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, MALT-TYPE

IMMUNOPHENOTYPE AND GENOTYPE

CD20+ CD5- CD23- CD43-/+, CD10-, bcl6-, cyclinD1-, bcl2+.

Translocations involving MALT1, API2, BCL10,...site-specific

High level of IgH somatic mutation.

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, MALT-TYPE

CD20

MIB1CD20

CD20

Lambda

KappaCD138

Lambda

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, Nodal(Monocytoid B-cell lymphoma)

CLINICAL FEATURES:

Age > 40 y. Nodal disease, frequently contiguous to a

mucosal localisation. Typically a cervical lymphadenopathy in a

patient with Sjogren’s disease.

Morphology:

Nodular pattern, with follicular colonisation.

Concentric rims of monocytoid B-cells, surrounding germinal centres.

Scattered blasts.Occasional plasmacytic differentiation

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, Nodal(Monocytoid B-cell lymphoma)

IMMUNOPHENOTYPE AND GENOTYPE:CD23 -, CD10-, CD43 -/+, CD5 -, IgD -.Cyclin D1 -.Absence of t(11;14), or t(14;18).Absence of molecular or phenotypical

specific markers.

MARGINAL ZONE LYMPHOMA, Nodal(Monocytoid B-cell lymphoma)

Bcl2

Bcl6

CD10

CD23

MIB1

IgD

Linfoma difuso de células grandes B.

• Epidemiología:- 30 a 40% de los

linfomas No Hodgkin del adulto.

- Edad media en la septima decada y es ligeramente más frecuente en hombres.

• Cuadro clínico:- Masa rapidamente progresiva en un

ganglio o localización extraganglionar.- Muchos pacientes presentan

enfermedad diseminada.

Linfoma difuso de células grandes B

Linfoma No Hodgkin > frecuente Edad: >50a, puede verse en adultos jovenes y niños Enfermedad agresiva, compromiso ganglionar y

extraganglionar M/O: patrón arquitectural difuso células tumorales tipo centroblasto (células grandes no clivadas) o pleomórficas Sobrevida a 5a post QT: 50% HI: CD20 (+) ki 67(+++)

• Patología:- Linfocitos grandes con cromatina vesicular y

citoplasma amfofilico o basofilico.- Contiene algunos inmunoblastos con

nucleolo central prominente.• Inmunofenotipo:- Expresa antígenos pan B aunque menos

positividad para CD10 e inmunoglobulinas de superficie.

LINFOMA DIFUSO CELULAS GRANDES B

LINFOMA DE CELULAS GRANDES B DIFUSO (LCGBD)

• Código 9680/3• Rappaport:

– Linfoma histiocitico difuso– Linfoma mixto difuso (histiocítico y linfocítico)

• Kiel:– Linfoma B centroblástico– Linfoma B inmunoblástico– Linfoma B anaplásico

• Lukes-Collins:– Linfoma centrofolicular de células grandes clivadas– Linfoma centrofolicular de células grandes no clivadas– Linfoma de células grandes B inmunoblástico

LINFOMA DE CELULAS GRANDES B DIFUSO (LCGBD)

• Working Formulation– Linfoma de células grandes difuso– Linfoma de células grandes inmunoblástico – Linfoma mixto difuso (células grandes y

pequeñas)• REAL:

– Linfoma de células grandes B difuso

LINFOMA DE CELULAS GRANDES B DIFUSO (LCGBD)

• USA y Unión Europea: 30-40%• INEN (2002): 61.9% (352 casos)• Edad variable• Sexo masculino

LCGBD - Clínica

• Crecimiento rápido• Estadío avanzado• Nodal o extranodal• Extranodal

– Tracto gastrointestinal– Piel– SNC– Hueso

LCGBD - Clínica

• Extranodal– Testículos– Tejidos blandos– Glándulas salivales– Tracto genital femenino– Pulmón– Riñon– Hígado– Anillo de Waldeyer– Bazo

LCGBD - Etiología

• Causa desconocida• Origen en célula B periférica CG o postCG

• Primario• Secundario

– LLC/LLP, LF, LZM, LHPLN

LCGBD - Variantes Morfológicas

• Centroblástico• Inmunoblástico• Rico en células T / histiocitos • Anaplásico• Plasmablástico• Con hallazgos de Hodgkin

CD20

CD30

LCGBD - Inmunofenotipo

• Pan-B– CD19, CD20, CD22, CD79a

• IgM>IgG>IgA• CD30 (variante anaplásica)• CD5 (10%)• CD10 (25-50%)• BCL2 (30-50%)• BCL6 (aproximadamente 50%)

LCGBD - Inmunohistoquímica

• P53 (infrecuente)• CD138 (infrecuente)• ALK (infrecuente)• Ki67

– 40 a 90%• Perfiles inmunohistoquímicos

– Germinal Center-like (BCL6, CD10)– Activated B-cell-like (MUM1, CD138)– Activated Germinal Center-like (ambos)

LCGBD - Inmunohistoquímica

• P53• CD138• Ki67

– 40 a 90%

• Perfiles inmunohistoquímicos– Germinal Center-like (BCL6, CD10)– Activated B-cell-like (MUM1, CD138)– Activated Germinal Center-like (ambos)

CASO CLINICO

FILIACION

• F. INGRESO : 02/07/08• EDAD : 74 AÑOS.• SEXO : MASCULINO.• F. DE NACIMIENTO : 29/04/1934• L. DE NACIMIENTO : FRANCIA.• L. DE PROCEDENCIA : LIMA.• ESTADO CIVIL : CASADO.• OCUPACION : MEDICO.

Antecedentes Patológicos• Diabetes Mellitus II diagnosticado en 2004,

con tratamiento regular: metformina y glibenclamida.

• Vasectomía en 1988• Adenocarcinoma de próstata tratada con

radioterapia en 2000. Recibió Flutamida por 3 meses, actualmente en observación, control de PSA:0.01ng/dl (marzo 2008).

Antecedentes Familiares• No contributorios.

ENFERMEDAD ACTUAL• MP: Lesión dérmica• TE: 3 meses FI: Insidioso Curso: Progresivo

3 m.a.i. presento macula eritematosa aproximadamente de 2 cm de diámetro en cara interna del tercio medio de muslo derecho, no pruriginosas que a la semana se torna a color violáceo, con crecimiento periférico lento; durante los dos primeros meses aparecen lesiones de iguales características de forma progresiva a nivel de pierna derecha, izquierda y brazo izquierdo; por lo que acude a dermatólogo, realizándole biopsia de la primera lesión con AP: Linfoma Intravascular.

• Funciones Biológicas: conservadas.

EXAMEN FISICO• Z:1 PREG, REH,REN,

LOTEP, Colaborador.• Piel: Macula eritemo

violáceas de bordes irregulares superficie lisa en ambas piernas y brazo izquierdo.

• Ganglios: No Adenopatías.

• ACV: Regular intensidad, no soplos.

• Tórax: Simétrico, no lesiones. Buen pasaje de MV en ambos hemitorax

• Abdomen: RHA (+), no dolor a la palpación, no visceromegalias.

• Neurológico: LOTEP, no signos meníngeos, no focalización.

EXAMENES AUXILIARESHematológicos

Hb. 129.0

Hcto. 39.6

Leucocitos 3.7

Linfo 26%

Mono 10%

Eosino 2%

Basof. 3%

Seg. 60%

Blastos

Plaq. 164

BioquimicosGlucosa 92

Creatinina 0.96

Proteinas T 8.01

Albumina 4.32

Globulina 3.69

B. Total 0.35

B. Directa 0.09

B. Indirecta 0.26

TGP 57

TGO 40

DHL 444

INMUNOLOGICOSVIH no reactivo

AgHBs no reactivo

Sifilis no reactivo

HTLV-1 negativo

Beta 2 m 2.22 (.67-1.31)

RADIODIAGNOSTICO

• TAC Tórax 18/06/08

• Parénquima pulmonar: alteraciones de tipo intersticial fino localizadas a nivel periférico subpleural en ambos campos a predominio de los lóbulos superiores, probablemente en relación a leve fibrosis pulmonar.

RADIODIAGNOSTICO• TAC Abdomen y

Pelvis 18/06/08• Hígado: 17.8 cm de altura ,

parénquima homogéneo sin lesiones.

• Bazo: 10.3 cm de altura, parénquima homogéneo, sin lesiones.

• Riñón derecho: Imagen quística en polo inferior, de paredes delgadas, no captadora de sustancia de contraste, de 5.8 cm de diámetro.

• Calcificaciones en la pared de la aorta abdominal, con presencia de trombo laminar periférico , hallazgos en relación a aterosclerosis.

INFORME ANÁTOMO PATOLÓGICO25.06.2008

Identidad del Espécimen : Piel (muslo derecho)Exámenes y/o Procedimientos : Revisión de Lámina

DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO Epidermis sin alteraciones significativas. Vasos de la dermis superficial y profunda con neoplasia

intravascular linfoide constituida por células grandes, cohesivas, de morfología centroblastica.

No se observa compromiso extravascular.

Inmunohistoquimica:CD20 + CD3 - CD30 - CD34 -

Conclusión:Linfoma de Células Grandes B Intravascular.

Estudio de Médula Osea

LAMINA COAGULO La serie megacariocitica es normal.22.5 % de los elementos son linfocitos.

-Partículas: 20 a 30% de celularidad.-La serie eritrocitica y granulocitica se encuentra disminuida en numero y proporción.- Serie megacariocitica adecuada.

CONCLUSION DIAGNOSTICA Medula ósea moderadamente hipoplasica con series medulares disminuidas y leve linfocitosis.Medula ósea libre de neoplasia corroborada con citometria de flujo.

IMPRESION DIAGNOSTICA

LINFOMA INTRAVASCULAR DE CELUAS GRANDES B DIFUSO PRIMARIO DE LA PIEL EC I

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES• CLINICOS:

Dx Diferenciales Características comunes Características diferenciales Tromboflebitis Induración dolorosa lineal

rodeada por eritemaNo telangiectasis en el área afectada. No síntomas sistémicos

Tromboflebitis migratoria Induración dolorosa lustrosa

Erisipela Eritema, fiebre. Linfaadenopatias dolorosas típico en la erisipela.

Eritema nodoso Induración nodular sensible al tacto

EN son lesiones en la parte anterior de de las piernas pero en los tobillos

Panartertis nodosa Induración nodular sensible al tacto

Hemorragias pequenas asociadas a papulas necroticas, no presenta placas eritematosas o nodulares.

Vasculitis séptica Lesión purpurica en sitios acrales Lesiones que favorecen los digitales pero no zonas anteriores.

Vasculitis leucocitoclasica Lesion purpurica en piernas y edema

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• HISTOPATOLOGICOS

LINFOMA INTRAVASCULAR• Es una rara variedad de linfomas

no Hodgkin.• Caracterizado por la proliferación

intravascular de blastos linfoides, a nivel del lumen de vasos pequeños generalmente capilares.

• Fue descrita por primera vez en 1959 por Pfleger y Tappeiner in Alemania: “Proliferacion Angioendoteliomatosis”

Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s “Great Imitator”. The Oncologist 2006;11:496–502

Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s “Great Imitator”. The Oncologist 2006;11:496–502Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s “Great Imitator”. The Oncologist 2006;11:496–502Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s “Great Imitator”. The Oncologist 2006;11:496–502

• Histológicamente, el LIV se caracteriza por una proliferación de células mononucleares en el lumen capilar, venular, arteriolar y de pequeñas arterias, sin o con escaso compromiso del parénquima adyacente.

León Y, Videgaray F, De la Barreda F, Molinar L. Linfoma de células grandes con inmunofenotipo B intravascular en una paciente con mastitis recurrente, demencia y lesiones en piel. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Acta Médica 2008: 6 (1):25-30

Linfoma intravascular de células grandes “B”. Las células tumorales expresan CD20.

• 1986, Bhawan y Wrotnoski mediante inmunohistoquímica determinaron el origen linfoide.

• Inmufenotipo:90% : Linaje B10%: Linaje T o NK.

Linfoma intravascular de cél T, se observa lesion dérmica en placas. CD 3 (+) y CD 56 (+).

Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular Lymphoma: The Oncologist’s “Great Imitator”. The Oncologist 2006;11:496–502

Gleason B, Brinster K, Granter K, Neal P y Miller T. Intravascular cytotoxic T-cell lymphoma: A case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2008;58:290-4.

Biología

1. Alteración de los receptores en células linfoides blásticas:

CD11 CD54CD49 CD106

AhderenciaDiapedesis

2. Pérdida de expresión de receptores de superficie endotelial.

CD54 ( ICAM 1)

CD29 ( B1 Integrina)

AhderenciaDiapedesis

Linaje B• El inmunofenotipo clásico:

CD19+,CD20+,CD22+,CD79a+.• Se han reportado asociación con CD5+.

Matsue K, Asada N, Takeuchi M, Yamakura M, Kimura S, Odawara J et al. A clinicopathological study of 13 cases of intravascular lymphoma: experience in a single institution over a 9-yr period. Eu J Hematol 2007; 80:236–244. 

Anormalidades cromosómicas• Se ha determinado

anormalidades complejas en los pocos casos analizados.

• Alteraciones más frecuentes:Deleciones del cromosoma 6Trisomía del cromosoma 18Duplicación del 18q

Khoury H, Lestou V, Gascoyne R, Bruyere H, Li C, Nantel S et al. Multicolor Karyotyping and Clinicopathological Analysis of Three Intravascular Lymphoma Cases. Mod Pathol 2003;16(7):716–724

Epidemiología• Incidencia: 1/ 1 millón• Predominio en adultos

mayores• Incidencia es igual entre

hombres y mujeres.• Dx. pude ser postmorten. • La mortalidad promedio es

superior al 80%• El tiempo promedio de

sobrevida es de unos 13 meses.

total

Nro de pacientes 96

Edad al diagnosticoMediaRangoMayores de 60 a.

6741 – 85

66%

Sexo(M/F) 50/52

Murase T, Ymaguchi M, Suzuki R, Okamoto M, Sato Y, Tamaru J et al. Intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL): a clinicopathologic study of 96 cases with special reference to the immunophenotypic heterogeneity of CD5. Blood. 2007;109:478-485

MANIFESTACIONES CLINICAS• Los síntomas son

heterogéneas porque puede afectar los vasos de cualquier órgano y pueden variar desde oclusión parcial o total produciendo daño hipóxico en las células.

Órganos involucrados Un solo órgano Múltiples órganos

PielLesión SimpleLesiones Múltiples

3 (8%) 7 (18%)

1 (3%)

4 (11%)SNC 2 (5%) 13 (34%)Hígado 0 (0%) 10 (26%)Medula ósea 1 (3%) 11 (29%)Glándulas endocrinas 0 (0%) 6 (16%)Pulmón 1 (3%) 6 (16%)Corazón 0 (0%) 4 (11%)Tracto gastrointestinal 0 (0%) 3 (8%)Próstata 2 (5%) 4 (11%)Vejiga Urinaria 0 (0%) 3 (8%)Útero 2 (5%) 1 (3%)

Ferreri A, Campo E, Seymour J, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A y et al. Intravascular lymphoma: clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the cutaneous variant. Br J Haemato 2004;127: 173–183.

Síntomas exclusivos

Síntomas asociados

SÍNTOMAS SISTÉMICOSFiebreFiebre + Pérdida de peso+ S. nocturnaFiebre+ S. nocturna Perdida de peso

9 (24%)3 (8%)

5 (13%)0 (0%)1 (3%)

12 (32%) 4 (11%) 4 (11%)1 (3%)3 (8%)

Lesiones Cutáneas 10 (26%) 5 (13%)Síntomas neurológicos 5 (13%) 8 (21%)Dolor 1 (3%) 7 (18%)Fatiga 0 (0%) 6 (16%)Síntomas gastrointestinales 0 (0%) 2 (5%)Síntomas urinarios 1 (3%) 2 (5%)Disfunción Cardiaca 0 (0%) 2 (5%)Edema 0 (0%) 2 (5%)dispepsia 0 (0%) 1 (3%)

Ferreri A, Campo E, Seymour J, Willemze R, Ilariucci F, Ambrosetti A y et al. Intravascular lymphoma: clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the cutaneous variant. Br J Haemato 2004;127: 173–183.

Ponzoni A, Ferreri J, Campo E, Facchetti F, Mazzucchelli C, Yoshino T et al. Definition, Diagnosis, and Management of Intravascular Large B-Cell Lymphoma: Proposals and Perspectives From an International Consensus Meeting. J Clin Onc 2007; 25(21):3168-3173.

Síndrome Hemafagositico: Variante asiática Fiebre Anemia Trombocitopenia Hepatomegalia

• Compromete el sistema reticuloendotelial y la medula ósea.

• En la medula ósea: linfocitos malignos y hemofagositosis.

• Predominante en personas asiáticas con posible influencia genética.

• Pronostico es pobre de 6 a 9 meses de sobrevida.• Frecuentemente presenta una diseminación

extravascular, resistencia a citostaticos.

Nakamura S, Murase T, Kinoshitathe T. Intravascular large B-cell lymphoma: the heterogeneous clinical manifestations of its classical and hemophagocytosis-related forms. hematology journal 2007; 92(04): 434-436.

Presentación cutaneaSitio Lesión solo en piel Lesión de piel

precedida por la lesión en otro órgano

Lesión de otro órgano precedida por la lesión en piel

total

TroncoNalgas MusloPiernas Brazos Otros

82141032

122

131342

526552

25 (31%) 6 (7.5%)33 (41%)28 (35%)12 (15%) 6 (7.5%)

Roglin J y Boer A. Skin manifestations of intravascular lymphoma mimicinflammatory diseases of the skin. Br J Dermatol 2007; 157:6-25.

Roglin J y Boer A. Skin manifestations of intravascular lymphoma mimicinflammatory diseases of the skin. Br J Dermatol 2007; 157:6-25.

Tipo de Lesión Lesión solo en piel

Lesión de piel precedida por la lesión en otro órgano

Lesión de otro órgano precedida por la lesión en piel

total

Nódulo/placaMaculaTelangiectasiaInduración

149512

17276

8744

39 (49%) 18 (22.5%)

16 (20%) 22 (27.5%)

Edema 11 8 3 22 (27.5%)

Dolor 12 7 0 19 (24%)

Asimetría mamaria a expensas de mama izquierda que está inflamada, eritematosa, con presencia de telangiectasias y una zona de necrosis en mama derecha.

León Y, Videgaray F, De la Barreda F, Molinar L. Linfoma de células grandes con inmunofenotipo B intravascular en una paciente con mastitis recurrente, demencia y lesiones en piel. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Acta Médica 2008; 6 (1):25-30

Chang A, Zic J, Boyd A. Intravascular large cell lymphoma: A patient with asymptomatic purpuric patches and a chronic clinical course. J Am Acad Dermatol 1998;39:318-21.

Eros N, Karolyi Z, Kovacs A, Takacs I, Radvanyi G, Kelenyi G et al. Intravascular B-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2002;47:S260-2.

Diagnostico

• BIOPSIA

Le E, Gerstenblith M, Gelber A, Manno R, Ranasinghe P, Sweren R et al. The use of blind skin biopsy in the diagnosis of intravascular B-cell lymphoma. J Am Acad Dermatol 2008;59:148-51.

LABORATORIO

Murase et al Ferrari et al pAnemia < 12 gr/dl Hb 78 63 0.075

Trombocitopenia <150 x109 76 29 < 0.001

LDH elevado 93 86 0.278Hipoalbuminemia < 36 g/l 84 18 < 0.001

Ponzoni A, Ferreri J, Campo E, Facchetti F, Mazzucchelli C, Yoshino T et al. Definition, Diagnosis, and Management of Intravascular Large B-Cell Lymphoma: Proposals and Perspectives From an International Consensus Meeting. J Clin Onc 2007; 25(21):3168-3173.

Ferreri A, Dognini G, Campo E, Willemze R, Seymour J, Bairey O et al. Variations in clinical presentation, frequency of hemophagocytosis and clinical behavior of intravascular lymphoma diagnosed in different geographical regions. the hematology journal 2007; 92(04): 486-492.

TRATAMIENTO• El tratamiento con anticuerpos monoclonales anti

CD20 ha sido probado con éxito en el tratamiento de LNH de estirpe B

• Rituximab asociado con los agentes quimioterápicos convencionales permiten obtener una remisión completa en un menor tiempo, mejoran la sobrevida de los pacientes, ofrecen una alternativa eficaz así como una adecuada tolerancia y un perfil de seguridad óptimo, logrando un incremento significativo en el periodo de supervivencia libre de enfermedad.

• La tasa de remisión completa 90% vs 50% (p=.04)

• La supervivencia libre de enfermedad a los 3 anos 89% vs 35% (p=0.003)

• La supervivencia global a los 3 aos 89% vs 38% (p=0.001)

Ferreri A, Dognini P, Bairey O, Szomor O, Montalban C, Horvath B et al. The addition of rituximab to anthracycline-based chemotherapy significantly improves outcome in ‘Western’ patients with intravascular large B-cell lymphomaBritish Journal of Haematol 2008; 143: 253–257

Shimada K, Matsue K, Yamamoto K, Murase T, Ichikawa I, Okamoto M et al. Retrospective Analysis of Intravascular Large B-Cell Lymphoma Treated With Rituximab-Containing Chemotherapy As Reported by the IVL Study Group in Japan. J Clin Onc 2008; 26(10):3189-3195.

Ponzoni A, Ferreri J, Campo E, Facchetti F, Mazzucchelli C, Yoshino T et al. Definition, Diagnosis, and Management of Intravascular Large B-Cell Lymphoma: Proposals and Perspectives From an International Consensus Meeting. J Clin Onc 2007; 25(21):3168-3173.

Linfoma intravascular difuso de células grandes B.

• Epidemiología:- Ocurre en adultos.• Cuadro clínico:- Se presenta comunmente con

lesiones de la piel.- Los sintomas son resultado de la

oclusión de pequeños vasos y se ha descrito síndrome nefrotico, hipertensión, dificultad respiratoria y anormalidades hematológicas.

Patología:- La distribución intravascular de

células grandes es típica de esta neoplasia.

Linfoma de Burkitt.• Epidemiología:- Endemico. Pico de edad entre los 4 y 7 años

con una prevalencia H/M 2-1. Correspondencia con la distribución geografica de la malaria endemica.

- Esporadico. Niños y adultos jovenes (pico 30años). EBV(+).

- Asociado a inmunodeficiencia. Se asocia a HIV y EBV.

• Cuadro clínico:- Muy agresivo. Alto índice proliferativo y puede

asociarse a lisis tumoral con el tratamiento.• Patología:- Proliferación difusa de células linfoides

transformadas de núcleos redondos más pequeños que los histiocitos.

- Alto índice mitótico y patron en cielo estrellado con macrofagos y cuerpos tingibles.

• Inmunofenotipo:- Expresa IgM y CD10(+). CD5(-).- Translocación (8,14)(q24,q32).

NEOPLASIAS DE CELULAS T/NK MADURAS

CASO 1

• Paciente femenino de 30 años con lesiones papulonodulares que comprometen extremidades inferiores regresionan pocas semanas despues dejando tras de si cicatrices de aspecto varioliforme.

a) Pityriasis lichenoidesb) Sarcoidc) Congenital melanocytic nevusd) Lymphomatoid papulosise) Mastocytosis

• Lymphomatoid Papulosis• Superficial and deep, often mixed, wedge-

shaped infiltrate with large bizarre atypical cells• CD 30 positive• 3 types: A- anaplastic; B- cerebriform; C- mixed• 15% associated with lymphoma and vasculitis• DDx: insect bite reaction: few or no atypical

cells and if so, usually never as atypical; lymphoma: denser, deeper, clinical distinction; PLEVA: no eosinophils, more cornified layer changes

CASO 2

• Paciente masculino de 50 años con lesiones en placas descamativas y nodulares que comprometen torax y extremidades. La enfermedad es de larga duración evolucionando a partir de lesiones en parche.

a) Nodular scabiesb) Pagetoid reticulosisc) Syphilisd) Pseudolymphomae) Mycosis fungoides, tumor st

• Mycosis Fungoides, tumor stage • Dense diffuse infiltrate of atypical cells with cerebriform

morphology• Diffuse lymphoma with epidermotropism• Sometimes superficial portion has features of residual

patch or plaque stage disease• Ddx: Syphilis- superficial and deep psoriasiform lichenoid

pattern with plasma cells and no atypical cells. Pagetoid reticulosis – epidermotropic form of MF with no nodule or tumor stage. Nodular scabies/pseudolymphoma—nodular infiltrate of small lymphs; eosinophils; no epidermotropism, may see germinal centers

DIAGNOSTICO

• DATOS CLINICOS:

• Edad • Tiempo de enfermedad• Tipo de lesión,• Localización y número de lesiones

DIAGNOSTICO

• EN RELACION A LA BIOPSIA:• La biopsia debe ser tomada de lesiones

no tratadas o suspender el tratamiento tópico de 2 a 4 sem

• 3 o 4 bx tipo punch de 4mm o losanges mayores

• No tomar áreas ulceradas

CRITERIOS HISTOLOGICOS

Criterios adicionales:• Lifocitos con halo, linfocitos en la

epidermis de mayor tamaño que los de la dermis, linfocitos aislados dispuestos a lo largo de la capa basal, fibrosis de la dermis papilar con fibras de colágeno irregulares, dermatítis de interfase

CRITERIOS HISTOLOGICOS

Criterios indispensables:• Infiltrado linfocitario superficial

perivascular, epidermotropismo con mínima espongiosis y linfocítos con atípia (hipercromasia e irregularidad nuclear)

REPORTE

• Diagnóstico: Clínica de MF y hallazgos histológicos de MF

• Compatible: Clínica de MF sin todos los hallazgos histológicos de MF

• Sugestivo: Sin clínica de MF y con hallazgos histológicos de MF

• Incluir en el reporte un comentario adicional sobra la determinación serológica de HTLV1

Micosis Fungoides• Definición

– Linfoma de células T maduras cutáneo caracterizada por máculas/placas eritematosas e infiltración dérmica y epidérmica, constituida por células pequeñas a medianas de núcleo cerebriforme

• Epidemiología– Linfoma cutáneo más común– Poco frecuente con una incidencia anual 0.29 por

100,000 (0.5% de LNH)– Adultos mayores– Hombre / Mujer: 2 / 1

Micosis Fungoides

• Etiología– Se origina en células T periféricas

epidermotrópicas– Algunos casos están asociados al HTLV1. Se

discute si en forma casual o secundaria– Se han detectado secuencias provirales

truncadas semejantes a tax y/o pol por PCR (30-90%)

– Aunque se han encontrado Ac anti-tax, no se han encontrado estructuras proteicas del HTLV1

Micosis Fungoides

• Cuadro clínico– Historia natural larga con varios años de cuadro

eruptivo inespecífico antes del diagnóstico– Inicialmente máculas o placas generalmente en el

tronco que pueden persistir por años– Luego, en la mayoría de pacientes, hay progresión a

una forma más generalizada, con placas infiltradas y tumores

– En casos poco frecuentes hay enfermedad generalizada con eritrodermia (semejante a Sesary)

Micosis Fungoides

• Sitios de compromiso– Limitada a la piel por muchos años – En enfermedad avanzada hay extensión a

ganglios linfáticos, hígado, bazo, pulmones y sangre periférica

– Raramente hay compromiso de MO

Micosis Fungoides

• Morfología– Infiltrado de piel con epidermotropismo por

células pequeñas a medianas con núcleo irregular (cerebriforme)

– Pueden haber algunas células grandes– Microabscesos de Pautrier o exocitosis

(epidermis)– En la dermis el infiltrado neoplásico puede ser

focal, en banda o difuso dependiendo del estadío de la enfermedad

CD3

Micosis Fungoides

• Morfología– Cuadro inflamatorio asociado constituido por linfocitos

pequeños y eosinófilos. Prominente en lesiones tempranas

– Ganglios linfáticos con linfadenopatía dermatopática• Estadíos

– Estadío I: Solo compromiso de piel– Estadío II: Adenoptías no tumorales– Estadío III: Adenopatías tumorales (patología)– Estadío IV: Diseminación visceral

Micosis Fungoides

• Inmunofenotipo– Perfil típico:

• CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-• Durante la progresión puede haber pérdida de

CD7, CD2, CD5 y CD4 y expresión de antígenos citotóxicos

• En etapa de transformación puede expresarse CD30

– Con menor frecuencia:• CD8+, TCRg+

Micosis Fungoides

• Pronóstico– Curso clínico indolente por años o decadas– Factores pronósticos más importantes:

• Estadíos• Edad mayor de 60 años

– Cuando ocurre transformación a linfoma de alto grado la sobrevida es menor a un año

Mycosis fungoides show concurrent deregulation of multiple genes involved in the TNF signaling pathway: An expression profile

studyLorraine Tracey*, Raquel Villuendas*, Ana Maria Dotor#, Inmaculada Spiteri*, Pablo Ortiz, Juan F García*, José-Luis Rodríguez-Peralto+, Miguel A Piris*

 *Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Molecular Pathology Program, #Pathology Department, Hospital Universitario de Getafe, Dermatology and +Pathology Departments, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Spain

Could the MF signature be used

in the differential with inflammatory

dermatosis ?

cDNA microarrays in CTCL

Sindrome de Sésary

Sindrome de Sésary

• Definición– Linfoma de células T maduras cutáneo

caracterizada por eritrodermia, adenopatías y linfocitos T cerebriformes en SP, de curso agresivo

• Epidemiología– Raro (5% de los linfoma T cutáneos)– Adultos mayores de 60 años– Predominancia en hombres

Sindrome de Sésary

• Etiología– Se origina en células T periféricas

epidermotrópicas– Se ha observado un sindrome ìdéntico en

pacientes con L/LTA (HTLV1+)

Sindrome de Sésary

• Cuadro clínico– Prurito severo, eritrodermia y adenopatía– Alopecía, ectropion, distrofia ungueal,

queratoderma palmo-plantar y fascies leonina– Infecciones cutáneas comunes– Incremento de neoplasias malignas

secundarias cutánea y sistémicas • Pérdida de linfocitos CD4 circulantes normales

Sindrome de Sésary

• Morfología– En piel similar a micosis fungoides, con células

neoplásicas cerebriformes– En ganglios linfáticos infiltración paracortical o difusa

con o sin linfadenopatía dermatopática– En sangre células convolutadas pequeñas (células de

Lutzner) o grandes (células de Sésary)– Linfocitosis no menos de 1000 células de Sésary por

mm– Relación CD4/CD8 elevada o incremento de linfocitos

CD4+, CD7-– Médula ósea con infiltrado tenue e intersticial

Sindrome de Sésary

• Inmunofenotipo– Perfil típico:

• CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD7+/-• La mayoría CD4+, CD26-• Los fenotipos aberrantes son comunes

– Pérdida de CD2, CD3, CD4 o CD5 en 2/3 de los pacientes

– Con menor frecuencia:• CD8+

– Antígenos “específicos”• P140 y SCS

Sindrome de Sésary

• Pronóstico– Pronóstico pobre– Sobrevida de 2 a 4 años– El conteo absoluto de las células de Sésary y

el compromiso de ganglios linfáticos son factores pronósticos independientes

– Otro signo de mal pronóstico es la transformación a células grandes y la aparición de tumores en la piel eritrodérmica

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Definición– Neoplasia compuesta de células grandes atípicas,

pleomórficas, anaplásicas o inmunoblásticas CD30+• Epidemiología

– Segunda forma más común de linfoma cutáneo– Incidencia de 0.1 - 0.2 pacientes por 100,000 – Más frecuente en adultos mayores (sexta década)

pero puede verse en niños– Hombre / Mujer: 2-3 / 1– Es una forma común de linfoma cutáneo en HIV+

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Etiología– Se origina en linfocitos T de la piel activados– Causa desconocida

• Cuadro clínico– Nódulo solitario, firme, asintomático, generalmente

ulcerado– Enfermedad multifocal en 20%– Puede haber compromiso ganglionar– Extensión extracutánea en 10%– Regresión espontánea, sin tratamiento en 10-40%

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Sitios de compromiso– Generalmente limitada a la piel al momento

del diagnóstico – Lugares frecuentes: extremidades, cabeza y

región glutea– Diseminación extracutánea rara (ganglios

linfáticos)

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Morfología– Infiltrado de toda la dermis hasta el tejido adiposo– Pueden haber epidermotropismo– Células grandes cohesivas con núcleos irregulares y

uno o múltiples nucleolos y citoplasma amplio claro o eosinófilo

– Mitosis frecuentes– Células reactivas no prominentes:

• Linfocitos, eosinófilos, células plasmáticas y células dendríticas

– Variante• Rico en neutrófilos (piogénico)

CD30

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Inmunofenotipo– Fenotipo de células T activadas

• CD2+, CD3+, CD4+, CD45RO+– Marcadores de activación

• CD25 (IL-2R)+, CD30+, CD71+, HLADR+– Antígenos citotóxicos

• TIA1+, Granzima B+, Perforina+– Pérdida variable de antígenos T

• CD2, CD3, CD5, CD7– Puede haber expresión de CD45 (ACL)– No expresión de EMA ni ALK1

Linfoma de células grandes anaplásico cutáneo

• Genética– Rearrego clonal de TCR– No t(2;5)

• Pronóstico– Curso benigno, con sobrevida a los 5 años de 90%– La extensión extracutánea y edades avanzadas

confieren pronóstico desfavorable– La regresión espontánea (40%) confiere buen

pronóstico en menores de 60 años– La morfología anaplásica no tiene impacto pronóstico

Papulosis linfomatoide

Papulosis linfomatoide

• Definición– Enfermedad cutánea crónica recurrente caracterizada

por lesiones pápulo nodulares con regresión espontánea, constituida por células linfoides atípicas en un contexto inflamatorio

• Epidemiología– Rara– Prevalencia de 0.1 a 0.2 casos por 100,000– Relación hombre / mujer: 1.5 / 5– Adultos entre la tercera y cuarta década de la vida,

aunque pueden afectarse niños

Papulosis linfomatoide

• Etiología– Se origina en linfocitos T de la piel activados con

fenotipo citotóxico (TIA1+)– Causa desconocida

• Cuadro clínico– Pápulas o nódulos agrupados o diseminados

asintomáticos con regresión espontánea en semanas, con secuela de cicatrices varioliformes en algunos casos

– Nódulos de más de 2 cm pueden persistir por meses– Variantes clínicas

• Folicular regional• Pustular

Papulosis linfomatoide

• Sitios de compromiso– Tronco– Región glútea– Extremidades– Diseminación extracutánea en casos de

progresión a linfoma

Papulosis linfomatoide

• Morfología– Subtipo A

• Células tumorales intercaladas con células inflamatorias, neutrófilos, eosinófilos e histiocitos

– Tipo C• Grupos cohesivos, extensos de células atípicas

con escasas células inflamatorias reactivas– Tipo B

• Infiltrado epidermotrópico de células linfoides atípicas con núcleos cerebriformes que recuerdan micosis fungoides

Papulosis linfomatoide

• Morfología– Los diversos tipos pueden presentarse en un

mismo paciente al mismo tiempo– En lesiones bien desarrolladas

• Infiltrado dermal difuso• En forma de cuña • Células medianas a grandes pleomórficas o

anaplásicas, núcleos irregulares, cromatina tenue, baja actividad mitótica

• Pueden verse células Sternbergoides • Puede haber ulceración

CD30

Papulosis linfomatoide

• Inmunofenotipo– Perfil típico: CD3+, CD4+, CD8-– Generalmente hay expresión de CD2 y CD5,

con pérdida de CD7 y, a veces, de CD3 – En 10% de los casos CD56+– En 70% de los casos antígenos citotóxicos+ – Puede haber expresión de marcadores de

activación (HLA-DR, CD25)– Expresión de CD30 en tipos A y C

(generalmente negativo en tipo B)

Papulosis linfomatoide

• Genética– Rearrego clonal de TCR en 40% de los casos– Alteraciones cromosómicas

• Deleciones y rearreglos de los cromosomas 1, 7, 9 y 10

• No se ha encontrado la t(2;5)(p23;q35)

Papulosis linfomatoide

• Pronóstico– Favorable con sobrevida a los 5 años de

100%– No se ha demostrado utilidad de “tratamiento

preventivo” para evitar progresión a otros linfomas cutáneos o nodales

– No se han encontrado factores de riesgo para la progresión

– Fascina+ en casos asociados con linfoma sistémico

Linfoma de células T periférico, inespecífico

Linfoma T periférico, inespecífico

• Definición– Linfoma de células T maduras sin

características específicas de morfología celular variable, nodal y, menos frecuentemente, extranodal

• Epidemiología– Linfoma T más común en países occidentales

(cerca de la mitad de los casos)– Generalmente adultos– No hay predilección por sexo

Linfoma T periférico, inespecífico

• Etiología– Se origina en células T periféricas en varios

estadíos de transformación• Cuadro clínico

– Adenopatías– Enfermedad avanzada al diagnóstico– Síntomas B– Sindromes paraneoplásicos

• Eosinofilia, prurito, sindrome hemofagocítico

Linfoma T periférico, inespecífico

• Sitios de compromiso– Ganglios linfáticos– Médula ósea– Hígado– Bazo– Sitios extranodales (piel)– Sangre periférica con presentación leucémica

Linfoma T periférico, inespecífico

• Morfología– Infiltrado difuso– Aspecto citológico variable

• Células medianas, grandes, pequeñas (menos frecuentemente)

• Núcleos irregulares, pleomórficos, hipercromáticos o vesiculares con nucleolo prominente

• Alto índice de mitosis• Células claras y células Sterbergoides• Vénulas de endotelio alto• Diversas células inflamatorias de fondo

Linfoma T periférico, inespecífico

• Morfología– Aspecto citológico variable

• Diversas células inflamatorias de fondo– Linfocitos pequeños, eosinófilos, células plasmáticas,

histiocitos epitelioides

• Variantes morfológicas– Variante zonal T– Variante linfoepitelioide (Lennert)

CD3

Linfoma T periférico, inespecífico

• Inmunofenotipo– Antígenos T asociados +– Generalmente CD4+, CD8-– Puede haber expresión de CD30– Puede haber expresión de CD56 en casos de

fenotipo citotóxico (extranodales) – Puede haber fenotipo T aberrante– Expresión de antígenos citotóxicos rara– EBV 25% (INEN 2004)

Linfoma T periférico, inespecífico

• Genética– Rearrego clonal de TCR– Cariotipos complejos– Alteraciones numéricas y estructurales

variables– Trisomía 3 en la variante linfoepitelioide

Linfoma T periférico, inespecífico

• Pronóstico– Curso clínico agresivo– Pobre respuesta a la terapia con frecuentes

recaídas– Sobrevida a los 5 años 20-30%– Factores pronósticos

• Estadío• IPI

– ¿EBV como pronóstico?

Linfoma de células grandes anaplásico

Linfoma de células grandes anaplásico

• Definición– Linfoma de células T maduras compuesto por células

grandes pleomórficas con expresión de antígenos citotóxicos, generalmente ALK1+

• Epidemiología– 3% de los LNH en adultos– 10-30% de los LNH en niños – ALK1+ más frecuente en las 3 primeras decadas, sin

predilección por sexo– ALK1- más frecuente en adultos mayores, con cierta

predominancia en mujeres

Linfoma de células grandes anaplásico

• Etiología– Se origina en células T maduras citotóxicas

activadas– Sin causa conocida

• Cuadro clínico– Estadío avanzado a la presentación – Adenopatías periféricas o abdominales,

compromiso extranodal y de MO– Síntomas B (75%)

Linfoma de células grandes anaplásico

• Sitios de compromiso– Ganglios linfáticos– Sitios extranodales

• Piel• Hueso• Tejidos blandos• Pulmón• Hígado

– Intestino y SNC raro– Mediastino con menor frecuencia que Linfoma de

Hodgkin

Linfoma de células grandes anaplásico

• Morfología– Variante común– Variante linfohistioide– Variante células pequeñas

CD30

ALK1

Linfoma de células grandes anaplásico

• Inmunofenotipo– CD30+ (Golgi), ALK1+ (60-85%), EMA+– CD43+ (75%)– CD25+– CD3+ (25%)– CD45, CD45RO, CD2 y CD4 a veces +– CD5, CD7, CD8, CD15 generalmente - – Pérdida de varios antígenos T (fenotipo null)– Antígenos citotóxicos+

Linfoma de células grandes anaplásico

• Genética– Rearrego clonal de TCR– t(2;5)(p23;35)

• ALK/NPM– Variantes

• ALK con cromosomas 1, 2, 3 y 17– Diversas anomalías cromosómicas asociadas

• t(1;2)(q25;p23)

Linfoma de células grandes anaplásico

• Pronóstico– IPI– ALK1– No diferencias entre translocaciones que

envuelven a ALK1– Sobrevida a los 5 años en casos ALK1+ 80%– Sobrevida a los 5 años en casos ALK1- 40%– Recaídas 30%

Neoplasia de células dendriticas blasticas

plasmocitoides

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Definición– Linfoma agresivo con marcado compromiso

cutáneo y riesgo de diseminación leucémica que parece derivar de células precursoras dendríticas CD4+ y CD56+

• Epidemiología– Raro– Cualquier edad aunque más frecuente en

edad media o adultos mayores

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Etiología– ¿Origen en células precursoras dendríticas? – Causa desconocida

• Cuadro clínico– Piel con tumores o placas– Compromiso de ganglios linfáticos, tejidos blandos,

sangre periférica o médula ósea y SNC– Curso clínico agresivo– Respuesta la quimioterapia pero con recaídas

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Sitios de compromiso– Amplia distribución– Piel– Ganglios linfáticos– Tejidos blandos– Sangre periférica– Médula ósea– Raramente cavidad nasal

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Morfología– Infiltrado difuso monótono por células

medianas con núcleos de cromatina fina que recuerdan linfoblastos o mieloblastos

– Necrosis coagulativa o angiocentricidad raras– “Rosetas de Homer-Wright”– Pueden encontrarse gránulos azurófilos

CD4

CD56

TdT

Linfoma NK blástico

• Inmunofenotipo– CD4+, CD56+, CD3s-, CD43+/-– CD68-– Expresión variable de CD2, CD7, CD3e y

antígenos citotóxicos (generalmente-)– A veces TdT+ y CD34+

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Genética– No rearreglo de TCR (línea germinal)– EBV-– No anomalías cromosómicas descritas

Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides

• Pronóstico– Curso clínico agresivo– Pobre respuesta a la terapia para linfomas– Respuesta parcial a regímenes para leucemia

aguda– Los casos con compromiso localizado de piel

son de mejor pronóstico

GRACIAS