Post on 24-Jul-2015
Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico
Dr. Rafael Angel Delgado MoralesResidente de 2do Año de Cirugía General
Equipo # 4
Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico
Características del Agua•Excelente Solvente•Termorregulador y conductor Eléctrico•Estabiliza Las Membranas Celulares•Permite la Permeabilidad Celular
Agua Corporal Total
Edad Hombre Mujer
18-40 60% 50%
41-60 60-50% 50-40%> 60 50% 40%
Obesos ACT- 10%
ACT-10%
Distribución de los Líquidos en el Organismo
Trastornos de Líquidos y Electrolíticos en el Paciente Quirúrgico
•Osmolaridad
OsmP:(Na x 2) + Glu/18•Tonicidad:
Ley de Starling
Requerimientos Hidroelectroliticos Diarios
Requerimiento
Hídricos 30ml/kg
Sodio 1.5 mEq/Kg (60-150mEq)
Potasio 0.7-0.9mEq/kg (40-80 mEq)
Cloro 1.5mEq/kg (50-120 mEq)
Magnesio 20mEq
Calcio 1000-1200 mg
Fosforo 800-1200 mgFuente: Guzmán; Carrigoza; Jiménez: Líquidos y electrolitos en cirugía. Editorial Panamericana:2007
Balance Hídrico• Balance Hídrico: Ingresos / día – Egresos / día•Ingresos:• Líquidos Orales o EV• Agua Metabólica
•Egresos: • Vía Urinaria
• 1200-1500 ml/ día• Perdidas Insensibles (Respiratoria, Piel y Metabólica)
• 0.5cc/Kg/hora• Fiebre : 0.2cc/kg/hora/grado centígrado• Ventilación Mecánica
• Vía Gastrointestinal:• Heces: 200cc• Diarreas• Fistulas
Composición de Fluidos Gastrointestinales
FuenteVolumen(ml/24 horas)
Na+ mEq/lt
K+
mEq/ltCl-
mEq/ltHCO3
- mEq/lt
Saliva (500-2000) 10 -30 20-30 8-18 30
Estómago
pH<4
pH >4
1500-3000
60
100
10
10
130
100
0
0
Duodeno 1000 140 5 80 0
Yeyuno-Íleon
1000-3000 130 5 100 30
Colon 100-500 60 30 40 0
Páncreas 100-800 140 5.0 75 115
Bilis 50-800 145 5.0 100 35
Balance HídricoPaciente de 70kg con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio: colecistitis aguda en dieta absoluta: Ingresos ml/ día Egresos ml/ día
Líquidos EV 2000 ml
Orina 1300ml
Agua metabólica 300ml
Insensibles 840ml
Sudor(fiebre 38.5˚C x8Hrs) 168mlGastrointestinales: Heces 200ml Vomito 250ml
Total: 2300 ml Total: 2758ml
BH: -458 ml
Soluciones Hidroelectroliticas•Clasificación:
•Cristaloides:•Hipotónicas•Isotónicas•Hipertónicas
•Coloides:•Albumina•Dextran•Gelatinas•Hidroxietilalmidon
Soluciones HidroelectroliticasSolución Glucosa
(gr/lts)Na
(mEq/LtsCl
mEq/LtsK
mEq/ltsCa HCO3
D5% 50D10% 100D50% 500NaCl 0.9% 154 154NaCl 0.45% 77 77NaCl 0.30% 56 56NaCl 3% 513 513Ringer Lactato
130 109 4 3 27
Glucosal 0.45%
50 77 77
Glucosal 0.30%
50 56 56
Trastornos del Equilibrio Hídrico•Clasificación:•Sobrehidratación•Deshidratación:
Parámetros Deshidratación
Grado I
Deshidratación
Grado II
Deshidratación
Grado III
Osmolaridad 285-300 300-315 315-330
% Peso Perdido 4% 5-9% 10%
Presión Arterial
Normal-Alta Disminuida Muy Disminuida
Pulso Normal Aumentado Muy Aumentado
Gasto Urinario Normal Disminuido Muy Disminuido
PVC Normal Disminuido Muy Disminuido
Conciencia Normal Excitado Somnoliento
Sed Presente Presente Presente
Fuente: Borrero;Restrepo:Fundamentos de Medicina:Manual de Liquidos Y Electrolitos.2006
Tratamiento de la Deshidratacion•Historia Clínica Completa
•Diagnosticar posibles causas•Clasificar la deshidratación
•Exámenes Complementarios Básicos•Establecer Monitoreo continuo de signos de deshidratación: (FC, Pulso, FR, Diuresis, PVC)
•Establecer Esquema de Hidratación:•Perdidas Preexistentes(Pacientes Con 70Kg)
•% Peso Perdido(PP): ACT 42lts- 10%PP=4.2lts•Hct= Vol.Perdido=1-Hct nor/Hct Act x volumen extracelular(14Lts)•Na= Deficit de Agua= (Na Pac-Na nor)/Na Nor x Volumen Extracelular=(160-140)/140 x 14=2.2 Lts
Tratamiento de la Deshidratacion•Perdidas Patológicas
•Determinar características de las perdidas Patológicas
•Mantenimiento Diario•Calcular requerimientos Hidroelectroliticos diario
Trastornos del Metabolismo del Sodio•Catión extracelular mas importante•Importancia Fisiológica:
•Osmolaridad•Volumen circulante efectivo
•Niveles normales:•LEC = 135-145mEq/lt•LIC= 10mEq/lt
•Metabolismo normal del sodio•Hormona antidiurética(ADH)•Sistema renina-angiotensina-aldosterona•Peptico Natriuretico Atrial
Hiponatremia
Hiponatremia
•Manifestaciones clínicas:•Pacientes asintomáticos con cifras 125mEq/lt•Manifestaciones Gastrointestinales Leves•Manifestaciones del Sistema Nervioso Central:
•Cefalea•Alteración de la conciencia•Convulsiones•Mareos•Síndrome de Hipertensión endocraneana
Hiponatremia
Tratamiento de la Hiponatremia•Realizar Historia Clínica •Exámenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases
•Identificar y tratar la causa Especifica•Tratamiento Dependerá del tipo de Hiponatremia•Establecer tiempo de evolución del desequilibrio•Correcciones de emergencias se realizan en pacientes con síntomas neurológicos•Velocidad de Corrección:
•0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horas•No mas de 10 mEq/ día en las Primeras 48 horas
Tratamiento de la Hiponatremia
Hiponatremia
Hipovolemica
Soluciones salinas Isotónicas(estable
cer Volumen Circulante Efectivo)
Euvolemica
Restricción de Líquidos, Diuréticos
Hipervolemica
Restriccion de
Liquidos
Tratamiento de la Hiponatremia•Paciente femenina de 35 años a las 24 horas de postoperatorio por oforectomía izquierda de ovario debido a cistoadenoma seroso, actualmente somnolienta con cifras de Na 115mEq/Lts. Sin signos de Hipovolemia. Peso 60kg
•Hiponatremia Euvolemica Aguda sintomática.•Conducta Terapéutica: Restitución con Soluciones Hipertónicas•Calculo:
•Deficit de Na = (Na ideal-Na real)x ACT•Deficit de Na = (135-115)x (60x0.55)•=660 meq Na/2= 330 mEq Na/24horas•Calculo de la Infusion: (Sl Nacl 20% 3.4mEq/Lt – 1cc)•500 cc de Sl 0.9% (77Meq/lt) Sl Nacl 20%•= 330 mEq/Lts-77 mEq/lts= 253mEq/lts•=500cc NaCl 0.9%75cc Sl NaCl 20% en 24 Horas
Hipernatremia
Hipernatremia•Manifestaciones Clínicas:
•Síntomas Neurológicos:•Irritabilidad, Inquietud, Espasticidad y alteración del estado de la conciencia
•Hipo o Hiperventilación•Grupos de Riesgos:
•Ancianos, Niños, pacientes en UCI y Pacientes con enfermedades crónicas
•Hipernatremias >160mEq/lts =Mortalidad 75%
Hipernatremia
Tratamiento de la Hipernatremia•Realizar Historia Clínica •Exámenes Complementarios: H/C, glic,creat,Na,K,Ph y gases
•Identificar y tratar la causa Especifica•Tratamiento Dependerá del tipo de Hipernatremia•Establecer tiempo de evolución del desequilibrio•Correcciones de emergencias se realizan en pacientes con síntomas neurológicos•Velocidad de Corrección:
•0.5 mEq/lt/hora en las Primeras 12 horas•No mas de 10 mEq/ día en las Primeras 48 horas
Tratamiento de la Hipernatremia
Hipernatremia
Hipervolemica
Diuréticos Sl
Hipotónicas o Agua Libre
Euvolemica
Soluciones Hipotónicas o Agua Libre,
Derivados de ADH
Hipovolemica
Restablecer el volumen circulante efectivo, Soluciones hipotónicas o Agua
Libre
Tratamiento de la Hipernatremia•Formulas:
•Deficit de Agua= (Nareal-Naideal/Naideal)x ACT
•Cambio de Na= Nainfundido-Na serico/ACT1
Trastornos del Metabolismo del Potasio
•Catión mas importante del cuerpo humano•Niveles Normales:
•K = 3.5-5.5mEq/lts •Funciones Metabólicas de K
•Determina el Potencial de Membrana de Reposo•Participa en la síntesis de glucógeno y proteínas
•Homeostasis del K:•Movilización intra -extracelular•Eliminación Renal
Homeostasis del Potasio
Hipocalemia•K < 3.5mEq/lts•Causas:
•Ingesta Inadecuada: <40mEq/ día•Aumento de la entrada de K a la célula:
•Alcalosis Metabólica•Terapia con Insulina•Aumento de la actividad adrenérgica•Hipotermia
•Aumento de las Perdidas:•Gastrointestinales: Diarreas; laxantes y Vomito •Urinarias: Diuréticos, Poliuria•Sudor•Diálisis
Hipocalemia
•Manifestaciones Clínicas:•Asintomáticos hasta aprox 3 mEq/lt•Musculares:
• Musculo Esquelético:• Debilidad muscular, Fatiga, Calambres y Rabdomiolisis
• Musculo Cardiaco:• Arritmias Cardiacas
•Renales• Poliuria y Nicturia
•Neurológicos:• Polidipsia• Parestesias • Encefalopatías
Hipocalemia•Manifestaciones EKG
Clasificación de la Hipocalemia
Niveles(mEq/lt) Clasificación Déficit Corporal
3-3.5 Leve 5%
2.5-3 Moderada 10%
<2.5 Grave 15%
Tratamiento de la Hipocalemia•Realizar Historia Clínica Completa•Exámenes Complementarios(H/C, glic,crea,Na,K,Mg, sericos y en orina, Ph)
•Tratar la Causa desencadenante•Evaluar la gravedad del déficit•Calcular déficit de K= (K ideal- Kreal) x 0.3x Peso•Determinar vía de corrección
•Oral•Endovenosa:
• Diluir en Sln NaCl• Cantidad a diluir entre 300-500cc• Velocidad de administración de 10 mEq/lts/hora• Velocidades de infusión mayores solo se permiten por vía central
• Concentración Máxima de 60 mEq/lts por ser muy irritante
Hipercalemia•Definicion:
•K > 5.5mEq/lts•Causas:
•Hipercalemia Ficticia•Mala toma de muestra•Leucocitosis o Trombocitosis
•Hipercalemia por aumento de la Ingesta•Hipercalemia por redistribución
•Acidosis, Bloqueadores B, IECA, Deficiencia de insulina, Catabolismo, Ejercicio Severo, entre otros
•Hipercalemia por disminución de la excreción Renal
Hipercalemia•Manifestaciones clínicas:
•Neuromusculares•Parestesia•Debilidad•Parálisis Flácida
•Endocrinas:•Acidosis Metabólica
•Cardiacas:•Despolarización de la membrana celular•Disminución de la velocidad de conducción
Hipercalemia
Grados de Severidad
Niveles K Grado
5.5-6.5 mEq/lts Leve
6.6-7.5 mEq/lts Moderada
>7.5 mEq/lts Severa
Tratamiento de la Hipercalemia
Tratamiento de la Hipercalemia•Realizar Historia Clínica Completa•Exámenes Complementarios(H/C, glic,crea,Na,K,Mg, sericos y en orina, Ph)
•Evaluar la gravedad del déficit•Aparición súbita•K 6.5mEq/lts•Manifestaciones EKG
•Descartar anormalidades metabólicas asociadas•Tratar la causa desencadenante
Tratamiento de la HipercalemiaAgente Dosis Inicio Duració
nComplicacion
es
Estabilizadores de la Membrana Gluconato de Ca Sln NaCl 3%
10ml EV en 10min50ml EV Stat
InmediatoInmediato
30-60 minDesconocido
HipercalcemiaHipernatremia
Redistribución del Kp Bicarbonato Salbutamol Insulina Cristalina Sln Glucosada
50 mEq/lts ev c/8hrs
0.5mg(20gotas) nebulizaciones c/6hrs
Insulina 10UI 50gr de Glucosa en infusión continua
30-60 min
15-30min
20min
Durante la infusión
2 hrs
6 hrs
Hipernatremia, alcalosisTaquicardia
Hipoglicemia
Eliminación: Resinas de Intercambio cationico(sulfonato de poliestireno sodico)
Furosemida
Hemodiálisis
30gr via oral o 100gr via rectal100 de Sln o sorbitol c/8hrs
40-80 mg EV stat
2hrs
20min
Inmediato
4-6hrs
2-3hrs
3hrs
Evacuaciones liquidas
Deshidratación
Arritmias
Trastornos del Metabolismo del Calcio•Distribución del Calcio corporal total: 99% unido al hueso•Ca plasmático: 45% en forma ionizada(biologicamente activo)•Niveles Normales
•Ca total: 8.5-10.5 mg/dl•Ca iónico: 4-5 mg/dl
•Variaciones de los niveles de Ca Total• Ph• Albumina:
• Calcio Corregido =(alb.ideal-alb.real)0.8 Ca total pac
•Sustancias Reguladoras:•Hormona Paratiroidea• Vitamina D•Calcitonina
Hipocalcemia•Niveles de Ca Corregidos < 8.5 mg/dl o Ca ionico < 4mg/dl•Causas:
•Hipoparatiroidismo( Déficit, inefectiva o resistencia de PTH)•Insuficiencia Renal Crónica•Neoplasias•Osteomalacia•Hipomagnesemia•Pancreatitis•Transfusiones•Diuréticos
Hipocalcemia. Manifestaciones clínicas.
1. Parestesias2. Signos de Trousseau y Chvostek.3. Irritabilidad, letárgia, confusión mental 4. Convulsiones.5. Coma.6. Muerte.7. Cataratas (formas crónicas.)8. ECG: Alargamiento del QT
Tratamiento de la Hipocalcemia•Pacientes Asintomáticos:
•Carbamato de Ca•Citrato de Ca
•Pacientes Sintomáticos:•Gluconato de Ca 10% 20cc 30cc sln Glucosada 5% Ev Stat, posteriormente preparar infusión de 1-2 mg Kg/hora
Hipercalcemia•Niveles de Ca corregido 10.5 mg/dl o Ca iónico >5mg/dl•Causas:
• Endocrinopatias:• Hiperparatiroidismo• Hipertiroidismo• Feocromocitoma
• Enfermedades Malignas• Ca de Mama, Pulmón, tiroides, Riñón y hematológicas
• Fármacos• Tiazidas• Litio• Teofilina• Antiacidos
• Inmovilización prolongada
HipercalcemiaManifestaciones clínicas:
1. Anorexia, Vómitos o Enfermedad Ulcero Peptica .2. Apatía.3. Disminución de la fuerza muscular.4. Constipación.5. Depresión y psicosis.6. ECG: Acortamiento del QT. 7. Poliuria y polidipsia.8. Urolitiasis
Tratamiento de la Hipercalcemia1. Disminuir la absorción:
1. Esteroides en el caso de enfermedades granulomatosas.: Metilprednisolona: 1 mg/kg/EV en bolo, luego: 20 mg/EV/QID.
2. Aumentar la excreción: 1. Sol. 0.9% a razón de 200-300 ml/hora2. Furosemida: 40-80 mgs/EV QID.
3. Aumentar reasorción ósea:1. Bifosfonatos:
1. Palmidronato(AMINOMUX): 20-90mg /dia EV2. Alendronato: 10mg EV /dia
2. Mitramicina: 25 mg/kg diluidos en 50 ml de Dextrosa 5% y pasar en 3-6 horas.
3. Calcitonina:4UI/KG SC /12hrs4. Hemodiálisis en IRC
Trastornos en el Metabolismo del Magnesio
•Cation predominantemente intracelular•Niveles Normales: 1.7-2.2mg/dl(1.5-2mEq/lts)•Distribucion:
•55% Tejido Oseo•44% Intracelular•1% Extracelular
•55% Mg iónico (biológicamente activo)
•Metabolismo normal del Mg
Hipermagnesemia•Mg sérico 2.2 mg/dl o 2mEq/lts•Poco Frecuente•Manifestaciones Clínicas:
mg/dl mEq/lts Manifestaciones< 1.2 <1 Tetania, Convulsiones, arritmias
1.2-1.8 1-1.5 Irritabilidad neuromuscular, ↓ K, ↓Ca1.8-2.5 1.5-2 Niveles Normales
2.5-5 2.1-4.2 Asintomático
5-7 4.2-5.8 Somnolencia, Rubor Facial, Hiporeflexia, nauseas y vomito
7-12 5.8-10 Estupor, Arreflexia, hipotensión cambios EKG
12 10 Coma, Parálisis Flácida, apnea, bloqueo AV completo y paro cardiaco
Hipermagnesemia
•Causas: •Insuficiencia Renal Aguda y Crónica•Rabdomiolisis•Tratamiento con compuestos de Magnesio(Laxantes y Enemas)•Iatrogénica
•Madres con Preeclampsia-eclampsia•Recién nacidos de Madres tratadas con Mg
•Insuficiencia adrenal
Hipermagnesemia•Tratamiento:
•Suspender la Administración o aporte del mismo•Aumentar la eliminación por vía renal
•Hidratación parenteral 200 cc/hora•Diuréticos de Asa
•Manifestaciones Severas: Gluconato de Ca 10%: 10cc diluido ev en 30min; luego 15mg/kg a pasa en 4 horas
Hipomagnesemia•< 1.7mg/dl o <1.5mEq/lts•Coexiste con Hipocalemia e Hipocalcemia •Alteración Frecuente:
• 15% Pacientes hospitalizados• 65% Pacientes en UCI
•Causas:• Perdidas Gastrointestinales
• Vómitos, Diarreas, Fistulas• Perdidas Renales
• Estados Poliúricos• Enfermedades endocrinas
• SIADH, DM, Hipertiroidismo• Medicamentos
• Aminiglicosidos, diuréticos, etanol• Pancreatitis
Hipomagnesemia
mg/dl mEq/lts Manifestaciones< 1.2 <1 Tetania, Convulsiones, arritmias
1.2-1.8 1-1.5 Irritabilidad neuromuscular, ↓ K, ↓Ca1.8-2.5 1.5-2 Niveles Normales
2.5-5 2.1-4.2 Asintomático
5-7 4.2-5.8 Somnolencia, Rubor Facial, Hiporeflexia, nauseas y vomito
7-12 5.8-10 Estupor, Arreflexia, hipotensión cambios EKG
12 10 Coma, Parálisis Flácida, apnea, bloqueo AV completo y paro cardiaco
Hipomagnesemia•Tratamiento:
•Hipomagnesemia leve(1-1.5mEq/lts): Dosis Máxima diaria 1mEq/kg/ dia•Hipomagnesemia severa(< 1mEq/lts: Dosis Máxima diaria 1.5mEq/kg/ día•Sln Sulfato de Magnesio disponibles:
•Sln 24%: 1ml= 4mEq•Sln 6%: 1ml=1mEq
•Esquema:•8-16 meq de Sul Mg Sln 0.9%NaCl 50cc Ev en 30min luego administrar cada 4-6 horas•Monitoreo continuo de manifestaciones clínicas y valores de laboratorio