Post on 19-Jul-2015
TUMORES ÓSEOS
DR DANIEL FERNANDO QUEZADA GATICA
R3 TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA IMSS/VILLACOAPA
Que es un tumor óseo? Crecimiento celular descontrolado y
desorganizado del tejido óseo el cual puede originar lesiones benignas y malignas y que tienden a crear metástasis.
1.- Historia clínica: Síntomas (dolor nocturno) Fracturas Compresión medular Hipercalcemia
Localización de la lesión
2.- localización
Variedades Por origen y naturaleza:
Tumores primitivos
Tumores metastáticos
Lesiones seudotumorales
Por su evolución:
Tumores benignos y
lesiones seudotumorales
Tumores óseos malignos
3.-Radiología La Radiología es más específica que la
clínica pero casi nunca es definitiva, ya que requiere confirmación histológica.
ESTUDIO DE UNA RX. Partes blandas, periostio, cortical,
medular ósea,
Áreas comprometidas (diáfisis, metáfisis o epífisis),
Estado del cartílago de crecimiento y,finalmente, afectación articular.
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Fémur normal
Caracteristicas radiológicas de los tumores óseos
Reacción perióstica
La reacción perióstica del hueso tiene también características que pueden orientar sobre la benignidad o malignidad de la lesión
ojo
Radiografía simple Signos de benignidad :
imagen bien definida cortical normal
A nivel de la cadera: las localizaciones más frecuentes son próximas a los cartílagos de crecimiento
Radiografía simple Signos de benignidad :
imagen bien definida cortical normal
Radiografía simple Signos de benignidad :
imagen bien definida cortical normal
Tumor a células gigantes
Radiografía simple Signos de benignidad :
imagen bien definida cortical normal
Quiste óseo solitario
Migración hacia la diáfisis con el crecimiento
6 años 9 años
Osteoma osteoide
Radiografía simple Signos de benignidad :
imagen bien definida cortical normal
Clasificación
O s t e o m a
O s t e o m a o s t e o i d e
O s t e o b l a s t o m a
B e n i g n o s
O s t e o s a r c o m a
O s t e o s a r c o m a y u x t a c o r t i c a l
O s t e o b l a s t o m a m a l i g n o
M a l i g n o s
T u m o r e s f o r m a d o r e s d e t e j i d o ó s e o
BIOPSIA Sistemática en caso de duda
biopsia con trocar (TAC)
Esperar el resultado para iniciar el tratamiento
El diagnóstico anátomo-patológico a veces es difícil
Fibromas condromixoides
Metáfisis
Quiste óseo Quiste aneurismático
Quiste óseo Displasia fibrosa
Condroblastomas Tumor a células gigantes Quistes aneurismáticos
Epífisis
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx RM : Tumores en T1 intermedia se observan y
en T2 alta RM con gadolinio se observan tumores
cuando están vascularizados hiperintensos RM con técnica de supresión adiposa
muestra intensidad alta Gamma con Tc, citrato de galio y leucocitos
marcados con In. Sensible pero poco especifico
C o n d r o m a
O s t e o c o n d r o m a
F i b r o m a c o n d r o m i x o i d e
B e n i g n o s
C o n d r o s a r c o m a
C o n d r o s a r c o m a y u x t a c o r t i c a l
C o n d r o s a r c o m a d e c é l u l a s c l a r a s
M a l i g n o s
T u m o r e s f o r m a d o r e s d e t e j i d o c a r t i l a g i n o s o
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
H e m a n g i o m a
L i n f a n g i o m a
T u m o r g l ó m i c o
B e n i g n o s
H e m a n g i o e n d o t e l i o m a
H e m a n g i o p e r i c i t o m a
I n d e t e r m i n a d o s
A n g i o s a r c o m a
M a l i g n o s
T u m o r e s v a s c u a l r e s
F i b r o m a d e s m o p l á s i c o
L i p o m a
B e n i g n o s
F i b r o s a r c o m a
L i p o s a r c o m a
M e s e n q u i m o m a m a l i g n o
F i b r o h i s t i o c i t o m a m a l i g n o
S a r c o m a i n d i f e r e n c i a d o
M a l i g n o s
O t r o s t u m o r e s c o n e c t i v o s
C o r d o m a
A d a m a n t i m o m a
B e n i g n o s
N e u r i l e n o m a
N e u r o f i b r o m a
M a l i g n o s
O t r o s t u m o r e s
Tumores de la médula ósea
Sarcoma de Ewing
Linfomas malignos
Mieloma
Signos de malignidad Zonas líticas Reacción perióstica Efracción de la cortical Imagen de osificaciones de partes blandas
Osteosarcomas
Condrosarcoma periférico Invasión inmediata de partes blandas Difícil de visualizar en la radiografía
• Signos de malignidad
Atención a las formas debutantes :
pequeña zona difusa
pequeña reacción perióstica enfrente de una zona densa
• Signos de malignidad
Cáncer óseo secundario
• Signos de malignidad
Condroma perióstico (juxtacortical)
• Invasión de partes blandas
Osteoma Tumor benigno, no maligniza Hueso maduro, hiperdenso, con cápsula
fibrosa Crecimiento muy lento
Aparición: infantil. Manifestación: jóvenes y adultos
En huesos membranosos (cráneo y cara) Senos frontal y etmoidal 75%
Clínica y diagnóstico Asintomático, salvo compresión estructuras
Imagen de osteocondensación redondeada
Conducta terapéutica
Observación
Si clínica o deformidad: exéresis
Osteoma osteoide
Tumor que se manifiesta como nido menor de 1cm, con tejido muy vascularizado.
Entre la 2ª y 3ª década (el 75% tienen menos de 25 años) y es más frecuente en varones (2/1).
Predilección por los huesos de las extremidades(50% fémur o tibia), donde se originan en la cortical
Osteoma osteoide• Clínica: dolor nocturno y que mejora con
la aspirina. Es debido a un exceso de producción de prostaglandina E2.
• Radiológicamente se manifiesta como una transparencia pequeña y redonda (nidus)
Condensación cortical
En la cortical, el nido.
Diáfisis
Osteoma osteoide
Antonio Ferrández Izquierdo
Osteoma osteoide
Antonio Ferrández Izquierdo
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Tumor benigno, no maligniza Hueso maduro, con nido central de material
osteoide. Puede alcanzar gran tamaño Más en varones (2:1), 20-40 años Asienta en:
Columna (50%) Maxilares Extremidades (huesos largos y cortos)
Clínica y diagnósticoDolor, tumefacción e incapacidad
funcionalDolor sensible a salicilatos
Cortical siempre conservadaCondensación + núcleo claro
Conducta terapéutica
Extirpar el nidus
dudas, añadir radioterapia
• Proliferación benigna de cartílago unida por un pedículo óseo.
• Lesión relativamente frecuente y puede ser solitaria o múltiple (exostosis múltiple hereditaria).
• Los solitarios suelen diagnosticarse al final de la adolescencia y al inicio de la edad adulta pero los múltiples aparecen en la infancia.
Osteocondroma
Osteocondroma• Son más frecuentes en los hombres (3/1)
• Aparecen en las metáfisis próximas a los cartílagos de crecimiento de los huesos largos, especialmente en la rodilla.
• Ocasionalmente aparecen en la pelvis, escápula y costillas.
• Crecimiento lento y pueden ser dolorosos si comprimen un nervio o se rompe el pedículo
Antonio Ferrández Izquierdo
Osteocondroma
• Tumores de cartílago más frecuentes y se suelen diagnosticar entre los 20-50 años.
• Pueden originarse en la cavidad medular (encondromas) o en la superficie del hueso (condromas subperiósticos o yuxtacorticales).
• Los encondromas pueden ser solitarios o múltiples.
Condroma
Condroma
- Los solitarios se localizan en la región metafisaria de los huesos cilíndricos, sobre todo en manos y pies.
- Los múltiples (encondromatosis) se conocen como enfermedad de Ollier o síndrome de Maffucci (si se asocia a angiomas de partes blandas).
Antonio Ferrández Izquierdo
Condroma
Condroblastoma
- Menos del 1% de los tumores óseos primarios- 2ª década con predominio en varones (2/1).
- La mayoría cerca de la rodilla, predilección por la epífisis. Menos frecuentemente en la pelvis y costillas.
- Dolorosos, por su localización próxima a las articulaciones producen derrames que limitan la movilidad articular.
- Es el tumor de cartílago más infrecuente pero por su variada morfología puede confundirse con un sarcoma.- Afecta a pacientes entre la segunda y tercera década con claro predominio por el varón.- Se originan más frecuentemente en las metáfisis de los huesos cilíndricos largos.- Suelen presentar dolor sordo localizado.
Fibroma condromixoide
- Miden entre 3-8 cm de diámetro y están bien delimitados.- Son sólidos y de color pardo grisáceo brillante.- Microscópicamente existen nódulos nódulos de cartílago hialino mal formado y tejido mixoide delineado por tabiques fibrosos.- La celularidad es variable, suelen ser más celulares la periferia de los nódulos.- Las áreas mixoides están constituidas por células estrelladas.- A diferencia de otros tumores benignos del cartílago, las células neoplásicas muestran diversos grados de atipia citológica.
Fibroma condromixoide
Antonio Ferrández Izquierdo
- Es un proceso muy frecuente que se encuentra en el 30-50% de los niños de más de 2 años.- Con frecuencia son pequeños (media 0,5 cm)- Se cree que son defectos congénitos más que neoplasias.- La mayoría aparecen en la metáfisis distal del fémur y de la proximal de la tibia y casi la mitad son bilaterales o múltiples.- Son asintomáticos y suelen detectarse casualmente en la radiografía y la mayoría se resuelven espontáneamente.
Defecto cortical fibroso
Antonio Ferrández Izquierdo
- Coloración gris o pardo-amarillento.- Celularidad constituida por fibroblastos e histiocitos.- Los fibroblastos se disponen en patrón arremolinado y los histiocitos son células multinucleadas gigantes o grupos de macrófagos espumosos.
Defecto cortical fibroso
Antonio Ferrández Izquierdo
- Lesiones similares al defecto cortical fibroso pero de mayor tamaño (5-6 cm) y que se desarrollan en la adolescencia.- Pueden presentarse como fractura patológica
Fibroma no osificante
Antonio Ferrández Izquierdo
Fibroma no osificante
Antonio Ferrández Izquierdo
Displasia fibrosa
- Tumor benigno de la infancia, que se ha comparado a una detención localizada del desarrollo del hueso.- Se puede presentar como afectación de un único hueso (monostótica) (70%), afectación de múltiples huesos (poliostótica) (27%) o múltiple asociada a manchas café con leche en la piel y anomalías endocrinas, especialmente pubertad precoz (síndrome de McCune-Albright) (3%).- Una complicación rara, puede ser la transformación maligna, sobre todo en la forma poliostótica y si se ha irradiado.
Antonio Ferrández Izquierdo
Displasia fibrosa
- Macroscópicamente las lesiones están bien circunscritas, intramedulares y varían mucho en tamaño.-Microscópicamente está compuesto por trabéculas curvilíneas de hueso reticular rodeadas por una proliferación fibroblástica moderadamente celular.- Las trabéculas se disponen de forma que recuerdan los caracteres chinos y el hueso carece de reborde osteoblástico
Tumor de células gigantes
• Se denomina así por que está constituido por células multinucleadas gigantes de tipo osteoclasto (osteoclastoma)
• Es un tumor infrecuente relativamente benigno pero localmente agresivo.
• Suele aparecer entre la tercera y quinta década.• Afectan a las epífisis y metáfisis sobre todo en la
rodilla.• La mayoría son solitarios pero pueden ser múltiples.
Tumor de células gigantes
- Tumores grandes y de color pardo rojizo que sufren frecuentemente degeneración quística.- Están formados por células mononucledas ovaladas uniformes con membranas celulares mal definidas, mitosis frecuentes y que parecen crecer en un sincitio.- En forma dispersa se observan numerosas células gigantes de tipo osteoclasto (100 o más núcleos).
Antonio Ferrández Izquierdo
Tumor de células gigantes
Argumentos topográficos Metáfisis
Tumores cartilaginosos Quistes Fibromas no osificantes
Epífisis Condroblastomas Tumor de células gigantes Quistes aneurismáticos
Diálisis Displasia fibrosa, adamantinomas, osteomas
osteoides
Fibromas condromixoides
Metáfisis
Quiste óseo Quiste aneurismático
Quiste óseo Displasia fibrosa
Condroblastomas Tumor a células gigantes Quistes aneurismáticos
Epífisis
Radiografía RMN TDM Centellografía
Mujer de 30 años :
Dolor a la marcha
Displasia fibrosa
Diáfisis
Condensación cortical
En la cortical, el nido.
Diáfisis
Osteoma osteoide
Lisis cortical lacunar
Diáfisis
Adamantinoma
Argumentos topográficos
Columna vertebral Granulomas eosinófilos Angiomas, quistes aneurismáticos, osteoblastomas,
cordomas Huesos planos
Granulomas eosinófilos Huesos de la mano
Condromas Localización plurifocal
Displasia fibrosa, condromatosis osteocondromatosis
Columna Vertebral
Osteoma osteoide
Evolución: La curación se obtiene en caso de la exéresis completa del nido
Osteoblastoma Quiste aneurismático
M 18 años
Condromas
Mano
El diagnóstico es con frecuencia difícil
Quiste óseo Displasia fibrosa
Curetaje + relleno + osteosíntesis en caso de fragilidad
La biopsia es indispensable para realizar el diagnóstico y decidir el tratamiento
Cirugía - Amputación - Resección y reconstrucción (por medio de prótesis)
- Amputación - Resección y reconstrucción (por prótesis)
Osteosarcoma
Tumores malignos: cirugía de exéresis y de reconstrucción
Osteosarcoma Mujer de 25 años
La resección se debe realizar a distancia de la lesión
Prótesis de reconstrucción
a) Quimioterapia
entre 6 meses y 1 año- dependiendo del tipo de tumor. Algunos centros emplean estos
fármacos por vía intraarterial, con evidentes ventajas.
• Alquilantes (ciclofosfamida). • Antimetabolitos (methotrexate). • Antibióticos (actinomicina D). • Vegetales (vinblastina).
Derivados del platino (cis o carboplatino). Entre las complicaciones del uso de estas
drogas cabe destacar la toxicidad sobre sangre, riñón, hígado, corazón, S.
nervioso, etc., infecciones, inhibición de la
osteogénesis, osteoporosis, mucositis, carcinogénesis y alopecia.
Además, con frecuencia se emplea la inmunoterapia (BCG, interferón, etc.)
b) Radioterapia Indicada en tumores radiosensibles y localizados.
Por ejemplo, es útil en el sarcoma de Ewing, o en el tratamiento sintomático de algunas
metástasis. Es ineficaz en lesiones, como el osteosarcoma
parostial, condrosarcoma, fibrosarcoma, cordoma, etc. Según el momento de aplicación distinguimos
diferentes tipos: preoperatoria, intraoperatoria, y postoperatoria (convencional,
braquiterapia...).
Como complicaciones más frecuentes de la radioterapia (que además se potencian con
los efectos secundarios de la quimioterapia), tenemos: anemia-leucemia, alteraciones
Tumores óseos 10 genéticas, dermitis, necrosis ósea,
alteraciones del crecimiento y transformación
tumoral (sarcomas radioinducidos).
c) Tratamiento quirúrgico El aspecto más importante del
tratamiento quirúrgico estriba en conseguir unos
márgenes de extirpación del tumor que aseguren la posibilidad de recidiva de la lesión,
limitando al máximo la diseminación metastásica. Además, la cirugía debe preservar al
máximo la funcionalidad del paciente proporcionándole la mejor calidad de vida
posible.
En relación a los márgenes de extirpación del tumor, las técnicas quirúrgicas de
resección se denominan: • Intralesional: curetaje simple de la
lesión, con y sin aporte de injerto o sustitutos óseos. Es una técnica más
apropiada para tumores benignos en fase
activa.
• Marginal: la resección incluye la psuedo-capsula del tumor. Está indicada en
tumores benignos activos o agresivos. Puede servir como técnica paliativa en
algunos tumores malignos. • Amplia: implica la resección de tejido
sano circundante o peritumoral de variable grosor. Se emplea para
extirpación de tumores benignos en estado de
recidiva y para tumores malignos intracompartimetales (IA y IIA).
• Radical: consiste en la extirpación de todo el compartimento músculoesquelético
donde se aloja el tumor. Está indicada en recidivas de tumores
intracompartimentales (IA y IIA) y todos aquellos con extensión
extracaompartimental.
La cirugía radical puede requerir amputación o desarticulación. La mayoría de las veces
no es necesario sacrificar la extremidad para curar el tumor, si se cuenta con un buen
equipo de profesionales con experiencia que incluya radiólogos, patólogos, oncólogos,
radioterapeutas, pediatras ... y la infraestructura necesaria (quimioterapia íntraarterial,
radioterapia intraoperatoria, perfusión aislada de extremidad con tumor necrosis factor
(TNF), etc.).
Cirugía de salvamento de la extremidad Esta técnica requiere dos fases quirúrgicas: la
resección tumoral y la reconstrucción. Para poder curar un tumor óseo maligno,
habitualmente es necesaria la resección en bloque de toda la enfermedad con márgenes de
seguridad, junto con el trayecto de la biopsia. La tasa de recidivas locales es un buen
índice para evaluar la "calidad" de la resección.
Los procedimientos de reconstrucción incluyen prótesis, aloinjertos óseos-articulares,
aloinjertos con prótesis y artrodesis. La reconstrucción necesita individualizare
basándose en la edad del paciente, talla, demanda funcional, deseos del paciente y en la
experiencia del cirujano. Las diversas reconstrucciones pueden ser
subdivididas en dos grandes grupos: a) las realizadas tras una resección diafisaria, y b) tras la
resección de una articulación. Las resecciones diafisarias con preservación de la
epífisis, suele ser más frecuente en los
Con los aloinjertos osteoarticulares se reemplaza una articulación por otra y la
musculatura se puede reinsertar sobre material biológico. Presentan, sin embargo,
ciertos problemas como puede ser la degeneración articular neuropática, fracturas,
pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc.
El tercer tipo de reconstrucción es el empleo asociado de aloinjertos y prótesis. Esta
asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder reinsertar la musculatura
a material biológico y obviando los problemas de la degeneración articular de los
injertos. De hecho, esta técnica combinada tiene menores complicaciones y mejor
funcionalidad que los aloinjertos osteoarticulares. La artrodesis está indicada
principalmente en el miembro inferior cuando fracasan otros tratamientos.
Todas estas técnicas presentan un alto índice de complicaciones, entre las que destacan
movilizaciones y ruptura del implante, pseudoartrosis e infección