Los autores declaran no tener conflicto de interese s

Proceso Asistencialde Pacientes con

EnfermedadesCrónicas Complejasy Pluripatológicos

Cristina DomingoAlberto Ruíz Yolanda Gómez

Aquellas que afectan como mínimo a 50 de cada 100.000 personas, son en conjunto responsables del 87% de muertes en la UE.

Comisión EuropeaSalud pública

Enfermedades crónicas y de alta prevalencia

�Personas de ≥ 64 años , 1/10 fue atendida en un hospital de día .

�Las personas ≥ 65 años :→ Dependencia funcional 46,5%, más frecuente en varones y va aumentando progresivamente con la edad.→ Del 88,1-92,2% asistieron a consultas de revisiones en el último año.

�En el grupo de personas > 74 años , y en este mismo periodo, 1/5 estuvo hospitalizada .

Definición funcional: Conjunto de actividades encaminadas a garantizar a los pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos, una asistencia sanitaria integral, coordinando a los profesionales, servicios o centros, a lo largo del tiempo.

Límite de entrada: Pacientes que sufren enfermedades crónicas complejas:

• Pacientes Pluripatológicos.• Pacientes con enfermedades crónicas no neoplásicas en estadios

avanzados.• Pacientes de alto riesgo. “Single”.

Límite final: Fallecimiento del paciente.

Límites marginales: Pacientes incluidos en Cuidados Paliativos, programa de trasplantes, diálisis o SIDA.

Paliativos

ECNNEA

Pluripatológicos

Enfermedades Crónicas Complejas

Complejidad

PAIs de Enfermedades

Planes Integrales

Adaptación de la pirámide de Kaiser Permanente.Pirámide definida en el King’s Fund en RU. Destaca la combinación de la visión sanitaria y la social como dos partes integradas de la atención que requiere un individuo.

PROYECTO PALIARVALIDEZ DE LOS CRITERIOS DEFINITORIOS DE PACIENTES CON

ENFERMEDADES MÉDICAS EN FASE TERMINAL.

�Insuficiencia Cardíaca Crónica , disnea basal ≥ clase III de la NYHA

�Enfermedad Respiratoria Crónica , disnea basal ≥ III MRC; Sat O2<90%; O2

domiciliario.

�Enfermedad Renal Crónica , estadío 4-5 NKF (FG<30 ml/m)

�Enfermedad Hepática Crónica , Child-Pugh > 7

�Enfermedades Neurológicas Crónicas , Pfeiffer ≥7 errores; MEC≤18; IB<60

Criterios de Exclusión

Enfermedad neoplásica maligna activa. Inclusión en lista de trasplante. Previsiónentrada diálisis. Situación clínica de agonía.

Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 6 meses

2 o más Enfermedades Crónicas de las

siguientes

Categorías

Clínicas

PROYECTO PROFUNDDESARROLLO Y VALIDACIÓN DE UN MODELO PRONÓSTICO Y DE PREDICCIÓN

FUNCIONAL PARA PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS EN ESPAÑA

Estratificación del riesgo de muerte en los siguientes 12 meses.

Pacientes con enfermedad crónica que por sus características sociosanitarias , requieren

cuidados profesionales ( gestión de casos )

� Paciente

Dispensación de atención, comunicación, e información. Pacientes informados y formados, con conocimiento de su enfermedad y del tratamiento de la misma. Activación de pacientes expertos.

� Persona cuidadora y familia

Implicación en los cuidados del paciente, potenciar las necesidades de atención a la persona cuidadora/familia.

� Profesionales en el ámbito sanitario

Competencia técnica y coordinación.

�Identificación del paciente

�Valoración integral: clínica, de enfermería,

funcional, psicoafectiva, sociofamiliar.

�Plan de Asistencia Compartida (PAC).

�Asistencia domiciliaria

�Asistencia hospitalaria

�Atención a la persona cuidadora

Consulta de atención primaria

Atención domiciliaria

Consulta de medicina internaUnidad/hospital de día

HospitalizaciónDispositivos de

atención domiciliaria

Identificación de pacientescon enfermedades crónicas complejas y pluripatológico

Medicina de familia

Enfermería de familia

Enfermería comunitaria de enlace

Farmacia

Trabajo social

Medicina interna

Enfermería de hospital

Enfermería comunitaria de enlace

Farmacia

Trabajo social

Consulta de atención primaria

Atención domiciliaria

Consulta de medicina internaUnidad/hospital de día

HospitalizaciónDispositivos de

atención domiciliaria

ActivaciónPlan de Asistencia

Compartida (PAC)

MUTUO ACUERDO

Tras ingreso hospitalario

Más de dos consultas a especialidades médicas

Más de dos consultas en urgencias hospitalarias en los últimos tres meses

SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA

Emitir Informe de Altaespecificando motivos

DesactivaciónPlan de Asistencia

Compartida (PAC)

Finalización del Proceso

Estabilidad clínica

Fallecimiento

Inclusión en otro Programa

SEGUIMIENTO POR ATENCIÓN PRIMARIA

• Atención a pacientes con necesidades médicas complejas.

• PAC

• Reuniones periódicas con AP

• Medicina consultiva/perioperatoria

• Ingresos programados con AP

• Apoyo domiciliario

• Atención al cuidador principal

Medicina Interna

Identificación de los pacientes

Herramientas de Estratificación

• Poblacional

• Individual

• Predicción de riesgo: • muerte, consumo de recursos

• En un periodo de tiempo

Estratificación poblacional País Vasco

43.000

Población sin patología crónica 1.394.539

636.000

173.000

Prevención y Promoción

Autogestión

Gestión de enfermedad

Gestión del caso

863.888

Gestión de casos• Planteamiento organizativo

– Mejorar la calidad de la atención

– Reducir costes innecesarios

• Equipos interdisciplinares

• Figura o función esencial: gestora de casos

Enfermera clínica INTERVENCIONES PREVENTIVAS

• Gestión de casos integrada en el sistema

¿Quien se beneficia en mayor medida de la gestión de casos?

IMPACTABILIDAD

• Identificar y priorizar subgrupos de población susceptible de beneficiarse de las intervenciones preventivasque se plantean en la gestión de casos

• Diseñar intervenciones adaptadas a las características individuales o de subgrupos de pacientes

Predictive Modelling in Action: How ‘Virtual Wards’ Help High-Risk Patients Receive Hospital Care at Home. Issues in International Health Policy. August 2010. Geraint Lewis. The Nuffield Trust

Papel del médico de familia

Medicina de familia

• Manejo de la multimorbilidad– Integración de las intervenciones

basadas en la evidencia

– Ajustadas a la multimorbilidad de cada individuo

– Integradas en el contexto vital de cada paciente

Enfoque mínimamente

disruptivo

“We need minimally disruptive medicine” British Medical Journal en 2009, Carl May, Víctor Montori y Frances Mair

Medicina de familia

• Ante signos y síntomas precoces de descompensación

• Evaluación de necesidad de consultoría o de intervención de otros niveles asistenciales y sociales

Valoración integral• Valoración clínica

– Repercusión funcional mediante escalas validadas: NYHA en insuficiencia cardiaca, MRC en EPOC

– Historial fármaco terapéutico:

• adecuación, conciliación, cumplimiento, alergias, eventos adversos y desprescripción

– Conocimiento sobre su enfermedad

• Valoración funcional– Barthel (actividades básicas de la vida diaria)

– Lawton Brody (actividades instrumentales)

Valoración integral• Valoración psicoafectiva

– Área cognitiva:

• Mayores de 65 años: escala Pfeiffer o Memory Impairment Screen (MIS)

• Menores de 65 años: mini examen cognoscitivo de Lobo

– Área afectiva:

• Mayores de 65 años: escala de depresión de Yesavage.

• Menores de 65 años: escala de ansiedad-depresión de Goldberg o Hospital Anxiety and Depresion Test (HAD)

• Valoración sociofamiliar– Situación sociofamiliar: escala de Gijón

– Sobrecarga del cuidador: escala de Zarit

Plan integral

• Plan terapéutico farmacológico:– titulación fármacos

• Plan de cuidados: – Educación sobre auto cuidado

– Reconocimiento precoz de descompensaciones

– Pautas flexible de tratamientos

• Plan de asistencia compartida– Comunicación

– Confianza

Factores clave de éxito

•Gestión de casos integrada•Pacientes adecuados

•Equipos interdisciplinares•Papel fundamental de la enfermería

•Intervención clínica: •Educación para el auto cuidado

•Reconocimiento precoz de descompensaciones •Respuesta y actuación inmediata

•Optimización de tratamiento•Implicación y apoyo a los cuidadores

• ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA

• ENFERMERÍA HOSPITALARIA

• ENFERMERA GESTORA DE CASOS (COMUNITARIA Y HOSPITALARIA)

PROFESIONALES

• Enfermería Familiar y Comunitaria.

• Valoración Integral Enfermera.

• Identificar necesidades de cuidados del paciente y la cuidadora .

• Establecer plan de intervención enfermera, movilización de recursos si necesario Educación. Prevención, Promoción.

• Coordinación de Intervención con Medico de Familia

• Es el principal referente del paciente en la asistencia domiciliaria.

Enfermería Gestora de Casos Comunitaria.•La gestión de casos realizada por enfermería es un proceso en el cual se valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa las opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de una persona, (paciente y cuidador).•Coordinación intra-interniveles

• Disminuir las descompensaciones, reducir la frecuentación en los centros reingresos, y poder mantener períodos de estabilidad más largos en el domicilio.

Intervención en la Comunidad

Enfermería Hospitalaria•Valoración integral, permiten identificar los problemas funcionales, sociales y emocionales de la persona; necesidades de la familia y su entorno.

•Establecer un plan de cuidados que, junto con el plan elaborado por médico, terapeutas y trabajo social, configura el plan de intervención interdisciplinar.

•Cada paciente tendrá asignada una enfermera responsable, actuaciones de coordinación con la enfermería de enlace, desde el momento del ingreso, para garantizar la continuidad de cuidados en el alta.

•Identificar a la persona cuidadora principal y registrarlo en la historia clínica. educación ,cuidados al alta. En caso de institucionalización, se recogen los datos de la institución y del familiar de contacto.

Enfermera Gestora de CasosHospitalaria

•Participar en la planificación de cuidados de los pacientes con enfermedades crónicas compleja coordinando a los profesionales antes del alta hospitalaria.• Asegurar la continuidad asistencial proporcionando una respuesta coordinada y única con otros profesionales.

Atención a la persona cuidadora.•TALLERES CUIDADORAS.•ATENCIÓN PERSONSALIZADA DE AYUDA AL CUIDADO Y AUTOCUIDADO.•CAMAS DE RESPIRO.

1) Instaurar herramientas de estratificación poblacional.

2) Aplicar los índices pronósticos PALIAR Y PROFUND.

3) Valoración integral y plan de cuidados personalizado.

4) Reuniones periódicas equipos de AP y AH.

5) Enfermería comunitaria de enlace como centro de gestión de casos.

6) Generar pacientes informados y activos (empoderamiento, Escuela de pacientes). Cuidar de las personas cuidadoras (Escuela y Talleres de cuidadores).

7) Continuidad asistencial y PAC.

1) % en cupo de AP con criterios de ECC (ECA y PPP)

2) Informes de altaCategorías clínicas e Índices Pronósticos/Total de pacientes con ECC

3) % pacientes en los que se activa el PAC

4) % ingresos programados AP

5) N casos resueltos por EGC

6) % informes de continuidad de cuidados

7) Asistencia de MI a Centros de Salud/año

• www.fesemi.org/documentos/1385470163/publicaciones/guias/proceso-asistencial-enfermedades-cronicas-complejas.pdf

• www.opimec.org/documentacion/3328/proceso-asiste…es-con-enfermedades-cronicas-complejas-y-pluripatologicos

Enlace

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