MANEJO DE FÁRMACOS MANEJO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOSANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Jaime M. Salgueiro B.Dr. Jaime M. Salgueiro B.

Médico CardiólogoMédico Cardiólogo

La Paz, mayo de 2009

Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémica

Definición:Valores tensionales de 140 mmHg o

más para la sistólica o de 90 mmHg o más para la diastólica

Ingesta de fármacos antihipertensivos

Límites de presión arterialLímites de presión arterial

PAS PAD

Consulta 140 90 24 horas 125 -130 80 Día 130 -135 85 Noche 120 70 Domiciliaria 130 -135 85

HAS – Importancia clínicaHAS – Importancia clínica

Factor de riesgo para enfermedad coronaria y AVC

Incrementa la mortalidad por todas las causasDaño en órganos blanco Prevalencia mundial: 30%, local 13% – 20%Contribuye a un 12,7% mortalidad total y 4.4%

de incapacidad mundial (OMS)

Hipertensión arterial sistémica Hipertensión arterial sistémica ObjetivosObjetivos

Disminución de la mortalidad cardiovascular y total Evitar progresión de lesión en órganos blanco Mejorar calidad de vida de la persona Reducción agresiva de valores tensionales en

pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular Disminución de PA < 140/90 mmHg (< 130/80

mmHg en diabéticos e insuficiencia renal) Tratamiento de comorbilidades

Riesgo cardiovascular y HASRiesgo cardiovascular y HAS

Necesidad de tratamientoNecesidad de tratamiento

Clasificación de HAS – SEH/SECClasificación de HAS – SEH/SEC

Categoría Sistólica Diastólica Óptima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal-Alta 130-139 y/o 85-89 Hipertensión grado 1 140-159 y/o 90-99 Hipertensión grado 2 160-179 y/o 100-109 Hipertensión grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110 Hipertensión sistólica aislada ≥ 140 y < 90

Factores de riesgoFactores de riesgoCifras de PA sistólica y diastólica Presión del pulso (en el anciano) Edad (H > 55 años, M > 65 años) Tabaquismo Dislipemia:

– CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) ó – LDL-c > 3 mmol/l (115 mg/dl) ó – HDL-c: H < 1 mmol/l (40 mg/dl), M < 1.2 mmol/l (46

mg/dl)– TG > 1.7 mmol/l (150 mg/dl)

Factores de riesgoFactores de riesgo

Glucemia basal alterada: 5.6-6.9 mmol/l (102-125 mg/dl)

Test de tolerancia oral a la glucosa alterado

Obesidad abdominal: perímetro de cintura > 102 cm. (H) o > 88 cm. (M)

Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (H antes de los 55 años, M antes de los 65 años)

Daño orgánico subclínicoDaño orgánico subclínico Hipertrofia venrtricular izquierda

– ECG: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 24 mm ó – Ecocardiografía (*): IMVI ≥ 125 g/m2 (H), ≥ 110 g/m2 (M)

Placas de ateroma o engrosamiento de la pared carotidea (IMT > 0.9 mm)

Índice tobillo-brazo < 0.9 Aumento ligero de creatinina plasmática:

– H: 115-133 mmol/l (1.3-1.5 mg/dl) – M: 107-124 mmol/l (1.2-1.4 mg/dl)

Disminución de la tasa de filtración glomerular estimada (**) (<60ml/min/1.73m2) o del aclaramiento de creatinina (***) (<60 ml/min)

Microalbuminuria (30-300 mg/24 horas) o aumento del cociente albúmina/creatinina: ≥22 (H) ó ≥31 (M) mg/g creatinina

Enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecidaestablecida

Cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio

Cardiaca: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca

Renal: nefropatía diabética, proteinuria (>300 mg/24 horas), insuficiencia renal (creatinina > 133 mmol/l (1.5 mg/dl) (H) ó >124 mmol/l (1.4 mg/dl) (M)

Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema

de papila

Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaFarmacoterapiaFarmacoterapia

Clasificación PAS mmHg

PAD mmHg

Modf estilo vida

Sin indicación

formal

Con indicación

formal

Normal <120 <80 alentar

Pre –hipertensión

120 139

80 89

Sí No antihipertensivo

IRC, diabetes PA < 130/80

HAS estadio 1

140 159

90 99

Sí Tiazidas mayoría considerar: BB,

IECAs ARA, ACC

Diuréticos, BB, IECAs, ARA,

ACC

HAS estadio 2

160 ó >

100 ó >

Sí Combinación de 2 o más

Diuréticos, BB, IECAs ARA,

ACC

Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaTerapéuticaTerapéutica

Modificaciones en el estilo de vida Evitar sobrepeso Limitar la ingesta de alcohol (menos de 30 ml de

etanol/día – 720 ml cerveza día) Incrementar actividad física aeróbica Reducir ingesta de sodio (no > a 100 mmol/día) Mantener adecuada ingesta de K dietético Adecuada ingesta de Ca y Mg Dejar de fumar y reducir ingesta de grasas saturadas

Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémicaTerapéuticaTerapéutica

Tratamiento farmacológico:Terapia individualizadaConsiderar grado de hipertensiónPresencia de daño en órgano blancoEnfermedad cardiovascular clínica asociadaOtros factores de riesgo cardiovascularConsiderar contraindicaciones y

riesgo/beneficio

HAS y condiciones de alto riesgoHAS y condiciones de alto riesgo

Condición alto riesgo

Diur BB IECA ARA II ACC Antag. Aldost.

Insuficiencia cardiaca

* * * * *Post IAM * * *Alto riesgo coronario

* * * *Diabetes * * * * *Enfermedad renal crónica

* *Prevención AVC recurrente

* *

Diuréticos - generalidadesDiuréticos - generalidades

Estimulan la excreción renal de agua y electrolitos Interferencia sobre el transporte iónico a distinto

nivel tubular Incremento en la diuresis Disminuyen el líquido extracelular excesivo Utilizados para controlar signos y sìntomas de

congestión periférica y pulmonar Algunos con efectos vasodilatadores

Diuréticos – sitio de acciónDiuréticos – sitio de acción

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos Fármacos de primera

línea en hipertensión Utilizados en terapia de

IC crónica, diabetes insípida, hipercalciuria

Actúan inhibiendo reabsorción de Na y Cl en región distal de nefrona

Pueden incrementar excreción activa de potasio en túbulo renal distal

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicosVida media y dosisVida media y dosis

Diurético Duración de acción

Dosis oral diaria adultos

Dosis oral diaria niños

Hidroclorotiazida 6 – 12 hrs 25 – 100 mg 2 mg/kg

3 mg/kg (<6m)

Indapamida 24 – 36 hrs 2.5 – 5 mg

Clorotiazida 6 – 12 hrs 500 – 2000 mg 22 mg/kg

33 mg/kg (<6m)

Xipamida 12 – 20 hrs 40 – 80 mg

Clortalidona 24 – 72 hrs 25 – 200 mg 2 mg/kg (3 x sem)

Metolazona 24 – 48 hrs 5 – 2 mg

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicosReacciones adversasReacciones adversas

Por su acción renal: Hiponatremia, hipocloremia, hipercalcemia,

hipomagnesemia, hiperuricemia Por su acción tóxica directa:

SNC: vértigo, cefalea, parestesias, xantopsia, debilidad GI: anorexia, náuseas, vómitos, cólicos, diarrea,

estreñimiento, colecistitis, pancreatitis Sexuales: impotencia, disminución de la líbido Hematológicos: anemia hemolítica, trombocitopenia

Por hipersensibilidad: Urticaria, fiebre, púrpura no trombocitopénica

Reducción de tolerancia a la glucosa Incremento en niveles de colesterol, LDL-C y triglicéridos

Diuréticos tiazídicosDiuréticos tiazídicos Contraindicaciones:

Glomerulonefritis, insuficiencia renal (urea > 80 mg/dl), cirrosis hepática, hipokalemia, hipertensión inducida por el embarazo, arritmias ventriculares, fármacos proarritmogénicos.

Interacciones: Disminuye efectos de: anticoagulantes, uricosúricos,

sulfonilureas e insulina Aumenta efectos de: anestésicos, diazóxido, digitálicos, litio,

diuréticos de ASA, vitamina D Con anfotericina B y glucocorticoides riesgo de hipokalemia. Esteroides y estrógenos disminuyen acción diurética Indometacina y otros AINEs disminuyen respuesta diurética Incrementa nefrotoxicidad de aminoglucósidos Riesgo de torsade des pointes con quinidina y

amiodarona.

ßß-bloqueantes - generalidades-bloqueantes - generalidades Disminuyen la frecuencia cardiaca en reposo y

después de ejercicio Reducen el trabajo cardiaco en reposo y luego de

ejercicio Disminuyen el consumo de oxígeno por el miocardio Incrementan el tiempo de conducción AV Reducen la presión arterial sistémica Favorecen en menor o mayor grado la

broncoconstricción e hipoglucemia y algunos disminuyen la presión intraocular

Poseen cierta acción depresora del SNC En mayores de 60 años pueden aumentar casos de

AVC

Localización y acción de Localización y acción de receptores receptores ß ß adrenérgicosadrenérgicos

Tipo de receptor

Localización Acción

ß1 postsináptico

Corazón

Ap. yuxtaglomerular

> inotropismo, cronotropismo, dromotropismo en miocardio

Liberación de renina

ß2 postsináptico

Músculo liso (vascular, bronquial, TGI, útero, vejiga)

Glándulas bronquiales

Músculo esquelético

Hígado

Islotes de Langerhans

Relajación de músculos lisos

Menor secreciónMayor glucogenolisis, captación de K, contractilidad

Mayor gluconeogénesis

Mayor secreción de insulina

ß3 Tejido adiposo Lipólisis, > de lipemia

ß2 presináptico Membrana axonal presináptica (SNA, SNC)

Inducen liberación de adrenalina y noradrenalina

ß ß bloqueantes - indicacionesbloqueantes - indicaciones Fármacos de primera línea en

tratamiento de HAS no complicada Utilizados en la terapia

antianginosa y post IAM Indicados en el manejo de la

insuficiencia cardiaca (miocardiopatias)

Fármacos con propiedades antiarrítmicas (supraventriculares y ventriculares)

Algunos utilizados con fines psiquiátricos, endócrinos y gastroenterológicos

BetabloqueadoresBetabloqueadores

ß bß bloqueantes - acción loqueantes - acción antihipertensivaantihipertensiva

Reducción del gasto cardiaco (disminución de la FC e inotropismo)

Reducen producción de renina Actúan sobre el SNC modificando reflejo

barostático A nivel periférico impiden de manera

constante activación de receptores ß2 adrenérgicos situados en terminaciones noradrenérgicas

ß bß bloqueantes - clasificaciónloqueantes - clasificación Bloquadores alfa y beta-adrenérgicos:

Labetalol, carvedilol Cardioselectivos:

Con ASI: Acebutolol, celiprolol.

Sin actividad simpaticomimética intrínseca: Atenolol, metoprolol, bisoprolol, betoxalol.

No cardioselectivos: Con ASI:

Alprenolol, oxprenolol, pindolol Sin actividad simpaticomimética intrínseca:

Propranolol, sotalol, nadolol, timolol

ßß bloqueantes bloqueantesDosis y farmacocinéticaDosis y farmacocinética

Fármaco ASI Vida media

Solubilidad lípidos

Biotransf. Dosis

Propranolol - 1 – 6 h +++ Hígado 20 – 320 mg/día

Atenolol - 6 – 7 h 0 Riñón 50 – 100 mg/día

Bisoprolol - 9 – 12 h + Hígado riñón

2.5 – 40 mg/día

Metoprolol - 3 – 7 h + Hígado 50 – 400 mg/día

Labetalol - 6 – 8 h +++ Hígado, riñón (leve)

300 – 600 mg/día

Carvedilol - 6 h + Hígado 25 – 50 mg/día

ß bß bloqueadores loqueadores contraindicaciones contraindicaciones

Bradicardia severa, bloqueo AV de 3 grado insuficiencia de VI descompensada

Asma severo y broncoespasmo Depresión severa Fenómeno de Reynaud, gangrena, necrosis de piel,

claudicación severa Diabetes mellitus insulino requirientes Insuficiencia renal Enfermedad hepática Hipertensión inducida por el embarazo Hiperlipidemia

Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++GeneralidadesGeneralidades

Disminuyen resistencia vascular periférica Desencadenan descarga simpática mediada por

baroreceptores Efecto inotrópico negativo Aumento de circulación venosa Empeoran disfunción diastólica de VI Reducen la masa de VI e hipertensión No se recomienda su uso en hipertensos isquèmicos

(vida media breve) Producen efecto vasodilatador coronario

Antagonistas canales de Ca++ Antagonistas canales de Ca++ ClasificaciónClasificación

Dihidropiridínicos: Nifedipino Amlodipino Nitrendipino Isradipino Felodipino Nimodipino Nicardipino

No dihidropiridínicos Diltiazem Verapamilo Gallopamilo

Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++PropiedadesPropiedades

Inhibición selectiva del flujo iónico de Ca++ al interior de la célula (canales L y T)

Inhibición de los canales L disminuye contractilidad de fibra muscular

Inhibición de canales T disminuye actividad del nodo sinusal y AV

Antagonistas canales de Ca++Antagonistas canales de Ca++IndicacionesIndicaciones

Angina de pecho estable: Nifedipino retard (OROS)

Vasoespasmo coronario: Diltiazem

Hipertensión: Dihidropiridínicos, diltiazem, verapamilo

Taquicardia supraventricular: Verapamilo, diltiazem

Protección postinfarto Verapamilo, diltiazem

Antagonistas de canales de Ca++Antagonistas de canales de Ca++Reacciones adversasReacciones adversas

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, gastralgias, estreñimiento,

diarrea Nerviosos:

Sedación, depresión, parestesias de dedos, mareos

Cardiovasculares: Bradicardia, bloqueo AV, disfunción sinusal,

enrojecimiento cutáneo, congestión nasal, sofocos, palpitaciones, hipotensión, fatiga, edema pretibial.

IECAs e hipertensiónIECAs e hipertensión

IECAs y prevención de IECAs y prevención de efectos cardiovascularesefectos cardiovasculares

IECAs y prevención de IECAs y prevención de efectos cardiovascularesefectos cardiovasculares

IECAs y modo de acciónIECAs y modo de acción

IECAs dosificación en HASIECAs dosificación en HAS

IECAs y prevención IECAs y prevención cardiovascularcardiovascular

IECAs y su modo de acciónIECAs y su modo de acción

ARA II e hipertensiónARA II e hipertensión

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Para todo tratamiento antihipertensivo debemos considerar tres aspectos:– Factores de riesgo– Grado o estadio de hipertensión– Daño en órgano blanco

Se debe ser agresivo en el tratamiento de la HAS (< 120/80 mmHg)

La base de todo tratamiento: cambio en los hábitos de vida

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La edad avanzada no hace aceptable la hipertensión arterial

La baja neta de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular, no la elección del antihipertensivo

Ciertos agentes deben ser considerados en situaciones clínicas específicas