Post on 01-Jun-2015
Adrián Cancino N.Servicio Cirugía
Hospital Clínico Regional de Concepción
• Enfermedad heterogénea
• Forma leve
• Forma grave
INTRODUCCION
• Alta tasa de mortalidad
• Tratamiento debe ser efectuado por
equipo multidisciplinario
INTRODUCCION
•Avances en fisiopatología
•Tratamientos específicos experimentales y clínicos
•Se han mejorado las indicaciones de: - TAC
- CPRE
- Antibiótico
profilaxis
- Nutrición enteral
- Cirugía
INTRODUCCION
La Pancreatitis aguda grave es un proceso
inflamatorio agudo del páncreas que se
asocia a fallas orgánicas y/o complicaciones
locales como necrosis, pseudoquiste y
abscesos.
Atlanta 1992
DEFINICION
AÑOAÑO n n
19991999 94 94 TASA x 100.000TASA x 100.000
20002000 9494 21.29 – 24.8521.29 – 24.85
20012001 7777
20022002 9090
20032003 108108
Egresos en Hospital Regional de Concepción
BiliarBiliar 70%70%
AlcohólicoAlcohólico 7% 7%
DislipidemiaDislipidemia 6% 6%
C.P.R.E.C.P.R.E. 5% 5%
TraumaTrauma 4% 4%
PostquirúrgicoPostquirúrgico 3% 3%
No determinadaNo determinada 5% 5%
Enfermos egresados de la Unidad Intermedia Quirúrgica (1999-2003)
ETIOLOGÍA
• CLINICO: Dolor
• ENZIMATICO: Amilasa > 4 veces su valor Amilasa > 4 veces su valor normal normal Sensibilidad Sensibilidad
82%82% EspecificidadEspecificidad 92%92%
Lipasa sobre 2 veces su valor Lipasa sobre 2 veces su valor
normalnormal SensibilidadSensibilidad 94%94%
Especificidad Especificidad 96% 96%
Recomendación Consenso Nacional Nivel evidencia: Tipo I
DIAGNOSTICO INICIAL
IMÁGENES Ecotomografía abdominal - Muy útil en determinar etiología biliar
-Operador dependiente y limitada por gases y
obesidad
Tomografía axial computada -Considerada como el gold standard -Permite constatar la presencia de la
necrosis pancreática y peripancreática y su magnitud
Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V
DIAGNOSTICO INICIAL
Objetivos
• Pacientes a tratar en UCI
• Protocolizar tratamientos
• Comparación de resultados
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Clínica Signos de CullenSignos de Gray TurnerFallas orgánicas
Bioclínicos Ranson > 3. Se debe esperar 48 horaso de Factores Sensibilidad 86%Múltiples Especificidad 70%
APACHE II > 8 Se puede realizardiariamente desde ingreso
Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo III
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
Bioquímicos Proteína C Reactiva (PCR) Su valor máximo se obtiene después de 48 hrs. Valor 120 mg/dl después de 48 hrs. VPP 80%
Valor 200 mg entre el 3er y 4º día VPP 90%
LDH > 270 v/l. Cuando forma parte del score de Ranson VPP 82% PMN elastasa Interleukina 6
Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo III
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
• Diagnóstico de la pancreatitis aguda (P.A.).
• Diagnóstico de las complicaciones: necrosis absceso pseudoquiste
• Seguimiento de las complicaciones locales
• Evaluación de la severidad de la P.A.
• Indice pronóstico
• Guiar la Punción con Aguja Fina (P.A.F.)
Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo III
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC)
• No es necesaria solicitarla en PA leve
• Diagnóstico dudoso
• Hiperamilasemia, distensión y dolor abdominal, fiebre y leucocitosis
• Ranson > 3 y APACHE II > 8.
• No mejoría después de 72 horas en terapia intensiva
• En pacientes que se deterioran luego de una mejoría inicial
Cuando solicitarla:Cuando solicitarla:
TAC
GRADO A: Páncreas normal
GRADO B: Aumento focal o difuso del páncreas
GRADO C: Difuminación de los bordes del páncreas en medio de un proceso inflamatorio especialmente de la grasa peri pancreática
GRADO D: Presencia de colección satélite única extrapancréatica
GRADO E: Dos o más colecciones líquidas y/o Dos o más colecciones líquidas y/o presencia de gas.presencia de gas.
TAC – CRITERIOS DE BALTHAZAR
Indice de severidad 0-3 Bajo 4-6 Medio 7-10 Alto
GradoGrado P Necrosis Puntaje
A 0 0
B 1 0
C 2 > 30% 2
D 3 30% -50% 4
E 4 > 50% 6
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO
MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE
DEBE SER EFECTUADO EN UCI POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Fase 1. De las complicaciones Sistémicas
Liberación de tripsina activada citoquinas, fosfolipasas A2 Radicales libres de O2
Sistema de respuestaInflamatoria sistémica (S.R.I.S.)
Mortalidad precoz
• Dolor• Sonda nasogástrica• Adecuada volemización• Inhibidores de la secreción
pancreática• Descontaminación selectiva
del tubo digestivo• Insuficiencias sistémicas• C.P.R.E.• Antibiótico profilaxis• Nutrición• Bloqueadores de las
citoquinas
TRATAMIENTO
Mandatoria: En colangitis, asociada a esfinterotomía
Dudosa: Sin Ictericia y vias biliares < 10 mm.
No indicada: En pancreatitis aguda leve y no biliar
Realizada antes de las 72 Hrs, baja la morbilidad séptica biliar especialmente en caso de obstrucción
Recomendación Consenso Nacional.
Nivel de evidencia: Tipo II
ROL DE LA C.P.R.E
• No invasiva, no requiere medio de contraste
• Similar en eficiencia a la C.P.R.E. para el diagnóstico de litiasis biliar extrahepática
• No es terapéutica
COLANGIORESONANCIA
• Recomendado cuando la T.A.C. y U.S. no han podido detectar cálculos coledocianos.
• Realizada precozmente selecciona aquellos pacientes para extracción endoscópica de cálculos.
ENDOSONOGRAFÍA
CONSIDERACIONES GENERALES
• La infección de la necrosis pancreática ocurre en 40-70 %.La infección de la necrosis pancreática ocurre en 40-70 %.
• Relacionada con la extensión de ella.Relacionada con la extensión de ella.
• Con la duración de la enfermedad.Con la duración de la enfermedad.
• Provocada en un 70 % por enterobacterias.Provocada en un 70 % por enterobacterias.
• Causante del 80 % de la mortalidad.Causante del 80 % de la mortalidad.
Objetivo
Prevenir la infección
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
Estudios randomizados demostraron disminución de la tasa de infección de la necrosis del 10-12 % pero sin bajar la tasa de mortalidad.
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
El antibiótico usado debe tener una buena penetración al páncreas y que su espectro cubra la mayor parte de los gérmenes causantes de la infección de la necrosis.
GRUPO AGRUPO A GRUPO BGRUPO B GRUPO CGRUPO C
Baja penetraciónBaja penetración Penetración Penetración moderadamoderada
Alta penetraciónAlta penetración
AminoglicósidosAminoglicósidos Cefalosporinas Cefalosporinas de tercera de tercera generacióngeneración
CarbapenémicosCarbapenémicos
AmpicilinaAmpicilina Penicilinas de Penicilinas de amplio espectroamplio espectro
QuinolonasQuinolonas
Cefalosporinas de Cefalosporinas de 1ra generación1ra generación
MetronidazolMetronidazol
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
En pacientes con P.A.G. se recomienda la administración de antibióticos profilácticos de amplio espectro con adecuada penetración al páncreas para reducir la incidencia de infección de la necrosis y/o colecciones líquidas.
Recomendación: Consenso Nacional.
Nivel de evidencia: Tipo I o II
Cefalosporinas de 3° generación: CefotaximaDejar carbapenemicos para infección establecida
Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V
ANTIBIOTICO PROFILAXIS
• La PAG es enfermedad hipercatabólica
• Fallas en prevenir y revertir la malnutrición llevan a aumento de la morbimortalidad
• La nutrición Parenteral Total Central ha sido el gold standard para “ reposo del páncreas”
NUTRICION
Estudios randomizados: Estudios randomizados:
Nutrición enteral (NE) precoz por SNYNutrición enteral (NE) precoz por SNY
- Prioriza el metabolismo hepático de proteínas - Prioriza el metabolismo hepático de proteínas visceralesviscerales - Modera la fase aguda de la enfermedad- Modera la fase aguda de la enfermedad - Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal- Mantiene intacta la barrera mucosa intestinal - Impide la translocación bacteriana- Impide la translocación bacteriana - Baja de morbimortalidad- Baja de morbimortalidad
Nutrición Parenteral total central (NPTC)Nutrición Parenteral total central (NPTC) -Alto costo-Alto costo -Sepsis relacionada con catéter venoso-Sepsis relacionada con catéter venoso -Mayor mortalidad-Mayor mortalidad
Recomendación Consenso Nacional Nivel de evidencia: Tipo V
NUTRICION
BLOQUEO DE LAS CITOQUINASFisiopatología
BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS
• TNF C.N.I. 1493IL – 1 Inhibición de los macrófagos
• PAF Lexipafant: Éxito inicial en laboratorio y clinica
BLOQUEO DE LAS CITOQUINAS
No hay evidencia para recomendar uso de bloqueadores de citoquinas en P.A.
Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo V
Fase 2
De las complicaciones
locales
Mortalidad tardía
• Infección de la
necrosis
• Hemorragias
• Necrosis intestinal
• Obstrucción
Intestinal
• Absceso pancreático
• Pseudoquiste
pancreático
TRATAMIENTO
1. En duda diagnóstica
2. Cirugía de segunda intención (En P.A.G. ya
diagnosticada)
2 A. Cirugía precoz
Por falla de tratamiento médico
En el síndrome compartamental
abdominal
2 B. Cirugía de la necrosis infectada
2 C. Cirugía de otras complicaciones agudas
2 D. Cirugía de las complicaciones tardías
2 E. Cirugía de la patología biliar
CIRUGIA
Cuadros: Abdominales
Ulcera gastroduodenal perforada
Obstrucción intestinal
Aneurisma fisurado de la aorta
abdominal
Colecistitis aguda
Extraabdominales
Infarto del miocardio
Neumonia basal
CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA
Si en la laparotomía se encuentra:
Pancreatitis aguda leve
Cirugía sobre vesícula y vías biliares.
Pancreatitis aguda grave
Diferir cirugía definitiva sobre la
vesícula
y vías biliares: sólo ostomía
vesicular.
La cirugía precoz sobre las vías biliares
aumenta la mortalidad.
CIRUGIA EN LA DUDA DIAGNOSTICA
2.A Cirugía Precoz2.A Cirugía Precoz
a) Por falla de tratamiento médico
Pancreatectomía
Lavado peritoneal
Drenaje del conducto torácico
Necrosectomía precoz
CIRUGIA DE SEGUNDA INTENCION
2.A Cirugía Precoz2.A Cirugía Precoz
Aumento de presion Intraabdominal (PIA)
en:
-Trauma cerrado
-Trauma abierto
-Quemaduras severas
-Pancreatitis aguda
Lleva a Hipertensión Intra Abdominal (HIA) y al
Sindrome Compartamental del Abdomen (SCA).
b) Sindrome Compartamental Abdominal
(SCA)
Sistemas afectados por el SCA.
-Respiratorio: Elevación diafragma
-Cardiovascular: Compresión vena cava
-Renal: Compresión ureteres y venas renales
-Pacientes internados en UCI: control diario PIA
-Sobre 25 cm agua considerar descompresión abdomen
2B. Cirugía de la necrosis infectada2B. Cirugía de la necrosis infectada
• La infección de la necrosis es el factor mas importante
• Sin tratamiento 100 % mortalidad
• No siempre la infección se acompaña de fallas sistémicas
2B. Cirugía de la necrosis infectada2B. Cirugía de la necrosis infectada
DIAGNOSTICO
-Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana
-Presencia gas en la TAC
-PAF sobre necrosis o colecciones agudas
Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo V
2B. Cirugía de la necrosis infectada2B. Cirugía de la necrosis infectada
DIAGNOSTICO
-Signos sépticos persistentes a fines de la primera semana
-Presencia gas en la TAC
-PAF sobre necrosis o colecciones agudas
Recomendación Consenso NacionalNivel de evidencia: Tipo V
1.- Manejo quirúrgico
2.- Manejo no quirúrgico
MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA
Manejo quirúrgico• Cirugía en forma inmediata• Efectuada por vía abdominal y/o lumbar• Preservar tejidos no infectados• Desbridamiento lo más completo posible de
necrosis• Evitar hemorragias intraoperatorias• Asegurar una adecuada evacuación post
operatoria de detritus y exudados retroperitoneales
• Tratamiento antibiótico especifico
MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA
Técnicas quirúrgicas
Laparotomía
Abdomen cerradosondas y drenesde buen calibre:lavado y aspiracióncontinua
Abdomen abiertocierre diferidoMallaPaking
No existe el método ideal
MANEJO DE LA NECROSIS INFECTADA
Drenaje cerradoDrenaje cerrado Drenaje abiertoDrenaje abierto
Lavado continuo con al Lavado continuo con al menos 6 litros de solución menos 6 litros de solución fisiológica acompañado de fisiológica acompañado de aspiración continua.aspiración continua.
LaparostomíaLaparostomía
PakingPaking
LumbostomíaLumbostomía
Complicaciones
Fístulas intestinalesFístulas intestinales
HemorragiasHemorragias
Fístulas pancreáticas Fístulas pancreáticas externasexternas
Hernias incisionalesHernias incisionales
Ascitis quilosaAscitis quilosa
Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales
Fístulas intestinalesFístulas intestinales
HemorragiasHemorragias
Fístulas pancreáticas Fístulas pancreáticas externasexternas
Hernias incisionalesHernias incisionales
Ascitis quilosaAscitis quilosa
Infecciones nosocomialesInfecciones nosocomiales
CIRUGIA DE LA NECROSIS INFECTADA
Endoscópica: -Usada en el drenaje de pseudoquiste -Necesita colecciones organizadas -Infección de cavidades residuales,
hemorragias
Drenaje percutáneo: Colecciones infectadas y abscesos Si fracasa
cirugía
Laparoscopia: Tendría la ventaja de necrosectomía bajo visión directaSe necesitan mas estudios randomizados
ALTERNATIVAS MINIMAMENTE INVASIVAS
Desventajas del manejo quirúrgico
• En pacientes con FOM es potencialmente peligroso
• Exige procedimientos intra y post operatorio
• Equipo y centro especializado
• Alta morbilidad
• Alta mortalidad: 20-50 %
MANEJO NO QUIRURGICO DELA NECROSIS INFECTADA
Runzi M, Layer P, Niebel W, et al. Infected pancreatic necrosis: An indication for inmediate surgery? Pancreas 13: 455, 1996
(Ranson 5,8)
(APACHE II 15,5)
MANEJO NO QUIRURGICO DELA NECROSIS INFECTADA
APACHE II (7-14)
Cancino A, Torres O, Schwanner J. Tratamiento antibiótico de la pancreatitis aguda necrótica infectada Rev Chil Cir 2002: 54, 6004
MANEJO NO QUIRURGICO DELA NECROSIS INFECTADA
• Pacientes: Con fallas sistémicas
Sin fallas sistémicas
• Tratamiento intensivo con antibióticos
• Complicaciones sépticas locales
• Cirugía mínima
MANEJO NO QUIRURGICO DELA NECROSIS INFECTADA
Año 1999 – 2003Año 1999 – 2003
Pancreatitis Aguda GravePancreatitis Aguda Grave n= 72 n= 72 Fallecidos Fallecidos
(%)(%)
CirugíaCirugía N. infectada N. infectada 12 12 6 (50%) 6 (50%)
Conservador N. estérilConservador N. estéril 23 23
N. infectadaN. infectada 12 12
Absceso del páncreasAbsceso del páncreas 1010 2 2
(20%)(20%)
Pseudoquiste del páncreasPseudoquiste del páncreas 77
6464 8 8
(11.4%)(11.4%)
Año 1999 – 2003Año 1999 – 2003
Pancreatitis Aguda GravePancreatitis Aguda Grave n= 72 n= 72 Fallecidos Fallecidos
(%)(%)
CirugíaCirugía N. infectada N. infectada 12 12 6 (50%) 6 (50%)
Conservador N. estérilConservador N. estéril 23 23
N. infectadaN. infectada 12 12
Absceso del páncreasAbsceso del páncreas 1010 2 2
(20%)(20%)
Pseudoquiste del páncreasPseudoquiste del páncreas 77
6464 8 8
(11.4%)(11.4%)
RESULTADOSUNIDAD DE TRATAMIENTO INTERMEDIOHOSPITAL REGIONAL DE CONCEPCIÓN
• CPRE + EE en caso de colangitis
• La severidad de la PAG por si sola no es indicación de CPRE
• La colecistectomía en PAL en la misma hospitalización
• La colecistectomía en PAG debe ser en diferido
• La E E profiláctica sin colecistectomía previene la PA
• En pabellón de urgencia no debe efectuarse colecistectomía + exploración de vías biliares
CIRUGIA EN LA ETIOLOGIA BILIAR
En la pancreatitis aguda grave:
• Tratamiento precoz del síndrome compartamental
• Uso de bloqueadores de las citoquinas
• Reevaluación del rol de la cirugía
CONCLUSIONES