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• HOJADEDATOSNºIX

Manejodeldolorpostoperatorioenpacientestratadospreoperatoriamenteconopioides Elaumentoenelnúmerodepacientesqueacudenacirugíatrashaberrecibidoopioidespreoperatoriossedebea:

• Dolordecausaoncológica• Dolorcróniconooncológico(p.ej.Secundarioaosteoartritis)• Doloragudorecurrente(p.ej.anemiafalciforneopancreatitis)• Trastornoporusodesustanciastratadoconmantenimientodiariodeopioides• Tomailícitadeopioides,sintratar(esdecir,opiáceo)• Exposiciónaaltasdosisy/oopioidesdealtapotenciaduranteintervalosprolongadosdespués

delacirugíaotrauma

Muchosdeestospacientesdesarrollantoleranciaalosefectosanalgésicosdelosopioides.“Tolerancia”hacereferenciaalareducciónfisiológicadelefectodeunfármacocuandoseadministradeformamantenida-odeformaequivalente,alanecesidaddeaumentarladosisparaconseguirlamismarespuestafisiológicaqueconladosisinicial.Lospacientescontoleranciaaopioidespresentanunriesgoaumentadodedolorpostoperatorioagudoycrónicoydeinfratratamientodeldolor.Sumanejopresentaretosquesonmejorconocidosmedianteunaestrategiasistemáticayguiadaporlaevidencia.Losprincipiosgeneralesdelmanejopostoperatoriodeldolorenpacientestolerantesaopiáceosson:

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• Evaluacióncuidadosa(incluyendofactorespsicosociales)• Proveerunaanalgesiaefectivaapesardelareducciónenlaeficaciadelosopioides• Atenuacióndelatoleranciaydelahiperalgesiainducidaporopioides(HIO)• Prevencióndelsíndromedeabstinenciaaopioides• Comunicaciónestrechaconotrosprofesionalesdelasalud• Planificaciónapropiadaalalta

AdministracióndeunaanalgesiaefectivaInclusoenpacientestolerantesaopioides,estospuedenserutilizadosparaproveeranalgesiaenelperíodopostoperatorio.Sinembargo,lasdosisdeopioidesdebensermodificadasparaconseguirelefecto(loidealesquedesdeelinicioseaanalgesiacontroladaporelpaciente),ysusefectosanalgésicospuedenestarlimitados.Laanalgesiamultimodalesparticularmenteútilenestecontexto:

• Técnicasdeanalgesiaregionalcuandoseafactiblesegúnlanaturalezayellugardelaintervenciónylaausenciaocontraindicaciones,comocoagulopatía

• Usodeanalgesialibredeopioides• Usodemedicacióncoadyuvante,comoseindicaacontinuación

Atenuacióndelatoleranciaylahiperalgesiainducidaporopioides(HIO)Elusodeopioidesalargoplazopuede,ademásdeproducirtolerancia,tambiéninducirunaumentodelasensibilidadalestímulonociceptivo–conocidocomo“hiperalgesiainducidaporopioides”(HIO).Sehandescritovariasestrategiasparaatenuarestosefectos:

• “Rotación”–Cambioaunopioidediferente• UsodeantagonistasdelreceptorNMDA(p.ej.Ketamina)• Enalgunoscasos,moduladoresdelcanaldecalcioalfa-2-delta(gabapentina,pregabalina)

PrevencióndelaretiradadeopioidesenpacientestraslacirugíaElusodeopioidesalargoplazoproducedependenciafísica,lacualcreaunriesgodereaccionesdeabstinenciacuandosereducendeformabruscaoseretiranosiseadministraelantagonistaopioidenaloxona.Lasestrategiasparaprevenirelsíndromederetiradadeopioidesincluyen:

• Mantenimientodelasdosisbasalesdeopioidespreoperatoriasperioperatoriamente• Sustituciónaunopioidediferentesilapremedicaciónserealizóconunagenteoralylavíaoral

noestádisponibleenelpostoperatorio

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• Precauciónsiseempleanantagonistasopioides(p.ej.paratratarunapresuntahipoventilaciónsecundariaaopioides);Alhacerlo,dividaladosisdenaloxonadeseadaenpequeñasdosisytitulaalefectomínimodeseado

• Losagonistasalfa-2-adrenérgicos(clonidina,lofexidina,dexmedetomidina)puedenatenuarlasreaccionesdeabstinencia,asícomolosmoduladoresalfa-2-delta(gabapentina,pregabalina).

PlanificaciónalaltaElaltadelospacientestolerantesaopioidesrequiereunaplanificacióncuidadosayunacoordinaciónconlosprofesionalesdelasaludquecuidarándelospacientesenelmedioextrahopspitalario(incluyendopersonaldelosprogramasdemantenimientodeopioidesparalostrastornosporconsumodesustancias).Sedebehacerhincapiéenelusoadecuadodeladosismásbajaposibledeopioidespostoperatorios(permitiendolapresenciafrecuentedetoleranciaanalgésicaalosopioides)duranteelperíododetiempomáscortonecesariodespuésdelalta).Debemantenerselavigilanciadelacronificacióndeldoloragudoparafavorecereltratamientotemprano.InformacióncentradaenelpacienteExisteuncrecienteusodeopiáceos,analgésicostipomorfina,entodoelmundo,tantoparaeltratamientodeldolorcomoenlaadicciónalasdrogasysutratamiento.Lospacientesconopioidesrequierenatenciónespecíficaenelpostoperatorio,yaquetienenunmayorriesgodedesarrollardolorposquirúrgico.Laadministraciónrequiereunusocuidadosodeanalgésicosapropiadosymedidasespecíficasparareducirlasreaccionesdeabstinencia.BIBLIOGRAFÍA[1] FacultyofPainMedicine,ANZCA.Publications.Availableat:http://fpm.anzca.edu.au/Resources/Publications.[2] HuxtableCA,RobertsLJ,SomogyiAA,MacIntyrePE.Acutepainmanagementinopioid-tolerantpatients:agrowingchallenge.AnaesthIntensiveCare2011;39:804–23.[3] SchugSA.Acutepainmanagementintheopioid-tolerantpatient.PainManag2012;2:581–91.AUTORStephanA.Schug,MD,FANZCA,FFPMANZCACatedráticodeanestesiología,FarmacologíayFarmaciayanestesiólogodelaescueladeMedicinayFarmacologíaUniversidaddeAustraliaOesteDirectordemedicinadeldolor,HospitalRoyalPerthPerth,Australia

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REVISORESHazemA.Ashmawi,MD,PhDHeadofthePainClinic,DepartmentofAnesthesiaHospitaldasClínicasoftheUniversityofSãoPauloSchoolofMedicineCollaborativeProfessor,DepartmentofSurgeryUniversityofSãoPauloSchoolofMedicineSãoPaulo,BrazilMariaDolmaGudez-Santos,M.D.,M.H.A.Director,PainManagementClinicConsultant,DepartmentofAnesthesiologyTheMedicalCityGeneralHospitalManila,PhilippinesTRADUCTORESSilviadelaTorre,MDHospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.AlexBarrosoMD,PhD.HospitalRegionalUniversitarioCarlosHayadeMálaga.Spain.

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