Post on 11-Jan-2016
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Manejo del dolor torácico en consultas de atención
primaria
Dr. Federico Soria Arcos
Sección de imagen cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Santa Lucía. Cartagena
fsoriaa@gmail.com
Dr. Federico Soria Arcos
Sección de imagen cardiaca
Servicio de Cardiología
Hospital Santa Lucía. Cartagena
fsoriaa@gmail.com
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Una de las causas mas frecuentes de remisión de pacientes a Urgencias y consultas de especializada.
Masivo consumo de recursos empleados en el diagnóstico y esclarecimiento del origen de este síntoma.
Únicamente manejando criterios unánimes y adecuadamente orientados de comportamiento podremos minimizar el impacto de este problema.
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Algunos aspectos de suma importancia (i):
PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ECG+ TL+
TL+
ECG+
ECG- TL+
ECG+ TL-
ECG-
TL-
ECG- TL-
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
t
Seguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Algunos aspectos de suma importancia:
PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ECG+ TL+
TL+
ECG+
ECG- TL+
ECG+ TL-
ECG-
TL-
ECG- TL-
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
t
Seguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo y sintomas)
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Algunos aspectos de suma importancia:
PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ECG+ TL+
TL+
ECG+
ECG- TL+
ECG+ TL-
ECG-
TL-
ECG- TL-
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
t
Seguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
tSeguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
Probabilidad pre y post ergometría convencional
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Algunos aspectos de suma importancia (ii):
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL TEST DE DETECCION DE ISQUEMICA QUE APLIQUEMOS
1. ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor
2. PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL
3. PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.
1. ELECTROCARDIOGRAMA sin y con dolor
2. PRUEBA DE ESFUERZO CONVENCIONAL
3. PRUEBAS DE IMAGEN CARDIACA CON ESTRÉS FARMACOLOGICO O FISICO.
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
1510
8090
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
basal con dolor
SensibilidadEspecificidad
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL E.C.G.
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
40
60
90
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 vaso dos vasos tres vasos
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LA ERGOMETRIA.
90 9095
01020
3040
5060
708090
100
1 vaso dos vasos tres vasos
Sensibilidad Especificidad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
tSeguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
Probabilidad pre y post ergometría convencional
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
8085
90
01020
3040
5060
708090
100
1 vaso dos vasos tres vasos
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN
9095 95
01020
3040
5060
708090
100
1 vaso dos vasos tres vasos
Sensibilidad Especificidad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
tSeguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
ERGO -
ERGO +
PR. IMAGEN -
PR. IMAGEN +
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
. . . entonces . . . porque no usar
siempre estas pruebas de mayor
rentabilidad diagnóstica ?
COSTO, DISPONIBILIDAD y EFECTOS SECUNDARIOS
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
0
2
4
6
8
10
12
14
Ergometria Eco-estrés RMN Isotopos
x 4
x 10
x 12
COSTO
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Ergometria Eco-estrés RMN Isotopos
DISPONIBILIDAD SEMANAL EN UN HOSPITAL COMO SANTA LUCIA
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
EFECTOS SECUNDARIOS/COMPLICACIONES
ERGOMETRIA CONVENCIONAL 1/100.000
ECO DE ESTRÉS ejercicio 1/100.000 farmacologico 1/1000
ISOTOPOS ejercicio 1/100.000
Radiación (10-15 mSy) farmacologico 1/1000
Radiación (10-15 mSy)
RMN 1/1000 efectos 2º gadolinio
DOLOR TORACICO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Caracteristicas del dolor 1
Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico
Probablilidad de C.Isquémica 2
Remitir para estudioRemitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(<30%) (30-70%) (>70%)
¿ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?
¿Tto BB?
Remitir para estudioRemitir para estudiono
si
no
si¿posible sustituirlo?
no ?
si
Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)
DiuréticoIECA/ARA IIACA
¿puede caminar?
sino
DOLOR TORACICO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Caracteristicas del dolor 1
Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico
Probablilidad de C.Isquémica 2
Remitir para estudioRemitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(<30%) (30-70%) (>70%)
¿ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?
¿Tto BB?
Remitir para estudioRemitir para estudiono
si
no
si¿posible sustituirlo?
no ?
si
Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)
DiuréticoIECA/ARA IIACA
¿puede caminar?
sino
Dolor torácico no anginoso: 0-1 rasgos típicos. Angina atípica: 2 rasgos típicos. Angor típico: 3 rasgos típicos
1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond):1 : Características del dolor torácico (Criterios de Diamond):
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
-No acompañado o precedido de palpitaciones o pulso rápido documentados.- ECG en reposo ha de ser normal.
En estos casos habrá que descartarotras patologías (FA, TPSV, MCH,...)
DOLOR TORACICODOLOR TORACICO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Caracteristicas del dolor 1
Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico
Probablilidad de C.Isquémica 2 Probablilidad de C.Isquémica 2
Remitir para estudioRemitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(<30%) (30-70%) (>70%)
¿ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?
¿Tto BB?
Remitir para estudioRemitir para estudiono
si
no
si¿posible sustituirlo?
no ?
si
Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)
Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)
DiuréticoIECA/ARA IIACA
¿puede caminar?
sino
prob. > 90%
2 : Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ):
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
Criterios de Diamond
DOLOR TORACICO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Valorar3 envío para PRUEBA DE ESFUERZO
Caracteristicas del dolor 1
Dolor torácico no anginoso Angina atípica Angor típico
Probablilidad de C.Isquémica 2
Remitir para estudioRemitir para estudioBAJA MEDIA ALTA(<30%) (30-70%) (>70%)
¿ECG normal?(No BRI, no alt ST/T?
¿Tto BB?
Remitir para estudioRemitir para estudiono
si
no
si¿posible sustituirlo?
no ?
si
Estudio pronóstico y tratamiento (por especialista)
DiuréticoIECA/ARA IIACA
¿puede caminar?
sino
Petición de pruebas de esfuerzo desde APPetición de pruebas de esfuerzo desde AP
Esta política nos lleva indefectiblemente a:
1) ALTA EFICACIA Y EFICIENCIA EN DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA EN CASOS DE PRUEBAS NEGATIVAS.
- pacientes con baja probabilidad de CI que nunca serán remitidos a C.EXT. - la negatividad de la prueba EXCLUYE prácticamente la probabilidad de CI (rango de “seguridad diagnostica”).
2) UN PORCENTAJE DE PRUEBAS POSITIVAS NO DESDEÑABLE QUE VAN A OBLIGAROS A SOLICITAR CONSULTAS A ESPECIALIZADA PARA REALIZACION DE TESTS DE IMAGEN PARA ASEGURAR / DESCARTAR LA POSITIVIDAD INICIAL.
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario.
Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.
Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
DOLOR TORACICO NO ANGINOSO
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Mujer de 45 años sin factores de riesgo coronario.
Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, en reposo, de 10-15 minutos de duracion sin cortejo NV.
Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.
Criterios de Diamond
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Observaciones . . .
Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificariasustancialmente la probabilidad post-test de CI.
POR TANTO:
NO HARIA NINGUNA PRUEBA DE PROVOCACION DE ISQUEMIA
INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Observaciones prácticas . . .
1) Si conseguís realizar un ECG con dolor (-), la probabilidad baja a ~ 0%.
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Hombre de 65 años.
- Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo. Nunca ha tomado CFN.
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
DOLOR TORACICO ANGINOSO TIPICO
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Hombre de 65 años.
- Multiples factores de riesgo cardiovascular. - Episodios de dolor toracico opresivo retroesternal, con la actividad fisica, de minutos de duración sin cortejo NV que ceden con reposo.
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Observaciones . . .
Cualquier resultado de la prueba de esfuerzo no modificariasustancialmente la probabilidad post-test de CI (que persiste muy elevada).
POR TANTO:
HARIA TEST DE PROVOCACION DE ISQUEMIA CON OBJETIVOS
PRONOSTICOS (que no diagnosticos)
NO INVESTIGARIA OTRAS CAUSAS DE DOLOR TORACICO
¿qué test de provocación de isquemia?¿qué test de provocación de isquemia?
Observaciones . . .
Probablemente cualquiera sea adecuado.
a) TEST DE ESFUERZO seria suficiente por su capacidad de valoracion pronostica en esta situacion:
SCORE DE DUKE
b) ECOCARDIOGRAMA DE ESTRÉS O ISOTOPOS: Idéntica información + LOCALIZACION DE LA ISQUEMIA
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Hombre de 45 años dislipemico y fumador.
Episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, de esfuerzo y reposo, de 10-15 minutos de duracion que tarda en desaparecer hasta 10´.
Buena tolerancia al esfuerzo fisico. No angor de esfuerzo.
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
1. Retroesternal, opresivo / constrictivo /quemante, duración minutos2. Provocado por ejercicio o estrés emocional3. Aliviado por reposo o NTG
ANGINA ATIPICA
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Criterios de Diamond
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Probabilidad pre-test
Pro
bab
ilid
ad p
ost
-tes
tSeguridaddiagnóstica
Seguridaddiagnóstica
ERGO -
ERGO +
PR. IMAGEN -
PR. IMAGEN +
Dolor torácico en APDolor torácico en AP
La problemática del dolor en reposo
Dolor torácico en APLa problemática del dolor en reposoDolor torácico en AP
La problemática del dolor en reposo
Corta duración Prolongado (< 20´) (>20-30´)
Valorar prueba de esfuerzoOtras causas de dolor toracico
Determinación de Tn (si < 24-36 horas)
normalanormal
Remitir a Urgencias
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Observaciones . . .
2) Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las 24-48 horas anteriores podéis ayudaros de:
Solicitud de MARCADORES DE NECROSIS MIOCARDICA
(Tn I/T, CPK, CPMB)
si son negativos DESCARTA CON ALTO VALOR PREDICTIVO (-) EL ORIGEN CORONARIO DEL DOLOR.
Algun ejemplo práctico del día a díaAlgun ejemplo práctico del día a día
Observaciones . . .
2) Si consulta por dolor torácico prolongado en reposo (> 20-30´) en las DIAS / SEMANAS PREVIOS horas anteriores también podéis ayudaros de:
Solicitud DIMERO D para excluir posibilidad de TEP, sobre todo si:
a) Situación predisponente (inmovilizacion, cirugia previa, ...) b) Taquipnea acompañante. Tras ortostatismo.
c) Hemoptisis.d) Objetivamos desaturación arterial anormal para su edad.
Y a modo de resumen …Y a modo de resumen …
1. Cuando nos enfrentamos a un dolor torácico es fundamental comenzar por valorar la probabilidad pretest de que se trate de un dolor de origen anginoso.
2. Tenemos a nuestra disposición tests diagnósticos que, bien aplicados, nos ayudan a depurar el riesgo (prob. post-test).
3. El mejor test a aplicar dependerá de la prob pre-test y de la sensibilidad y especificidad del test en cuestión.
4. Con frecuencia, la elevada probabilidad pre-test hace que nos planteemos la utilización pronostica (que no diagnostica) de los tests de provocación de isquemia.
5. En ocasiones también, la baja probabilidad pretest desacon- seja la realización de pruebas de isquemia y va a favor del estudio sistematizado de otras etiologías no coronarias.
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