Post on 22-Jan-2016
“Manejo Multidisciplinar del paciente con Sarcoma de Partes Blandas: Novedades en el tratamiento”.
Josefina Cruz Jurado
Oncología Médica
Coordinadora unidad de sarcomas
HUC. Tenerife
jcruzjurado@gmail.com
SPB. GENERALIDADES
Son un grupo de tumores poco frecuentes que suponen menos del 1% de todas las neoplasias.
Están constituidos por más de 50 subtipos histológicos diferentes que se agrupan por tener un comportamiento biológico semejante.
Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9).Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014
Clasificación SPB malignosTumores adipocíticos.
• Liposarcoma desdiferenciado.*• Liposarcoma mixoide de células redondas.• Liposarcoma pleomórfico
Tumores fibroblásticos o miofibroblásticos.
• Fibrosarcoma.**• Mixofibrosarcoma, de grado bajo.• Sarcoma fibromixoide de grado bajo.• Fibrosarcoma epitelioide esclerosante.
Tumores a los que se denomina fibrohistiocíticos.
• Sarcoma pleomórfico no diferenciado o histiocitoma fibroso maligno (HFM)
Tumores de músculo liso.
• Leiomiosarcoma.
Tumores del músculo esquelético.
• Rabdomiosarcoma
Tumores vasculares.
• Hemangioendotelioma epitelioide.• Angiosarcoma, profundo.***
Tumores de nervios periféricos.
• Tumores malignos de la vaina del nervio periférico.
Tumores condroóseos.
• Condrosarcomas extraesqueléticos • Osteosarcoma extraesquelético.
Tumores de diferenciación incierta.
• Sarcoma sinovial.• Sarcoma epitelioide.• Sarcoma alveolar de partes blandas.• Sarcoma de células claras de tejido blando.• Condrosarcoma mixoide extraesquelético.• Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) o tumor de Ewing
extraesquelético.• Tumor desmoplásico de células redondas pequeñas.• Tumor rabdoideo extrarrenal.• Sarcoma no diferenciado; sarcoma, sin otra especificación (SOE).
EFT RMS
LMS LPS
HAMANG ANGIOS
GISTDESMOIDE
> 50 diferentes subtipos histológicosWHO classification of tumours of soft tisuue and bone. IARC. France. Fourth Edition.2013: 80-82
SPB. TRATAMIENTO ENFERMEDAD LOCALIZADA
CIRUGÍA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
SG: 60% a 5 años
Equipo multidisciplinar: Centros de referencia Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9):
Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014
Ante la sospecha..Tumoracion > 5 cm…
Centro de referencia Centro no experto
Sospecha de sarcoma Diagnóstico radiológico (RMN,
etc) Biopsia inicial : Trucut/incisional Planificación de tratamiento
quirúrgico Tratamientos adyuvantes
adaptados
Tumoración de grasa o quiste No se realizan pruebas de imagen No biopsia (biopsia escisional) Se opera y…Oh!! Sarcoma Se envía a centro de referencia y se
realiza nueva planificación del tratamiento
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LOS SPB
Es preciso que ante la sospecha de esta enfermedad y previamente a realizar cualquier tipo de diagnóstico histológico, sea remitido a un centro donde haya un equipo de sarcomas especializado en su manejo
• Traumatólogo oncológico, oncólogo médico, oncólogo radioterapeuta, patólogo, radiólogo, cirugía plástica, cirugía general…
Pero se precisa algo más que un diagnóstico de sarcoma… Dada la heterogeneidad …
Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9):Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014
Y en nuestro país… Sin centros de referencia…
1º corte del Registro GEIS, la biopsia escisional es el método diagnóstico en un 48% de los casos, incluso en tumores > 5 cm, lo que condiciona de forma notable el pronóstico.
El grupo escandinavo de sarcomas menos 20% de ptes se diagnostican mediante biopsia escisional
2º PROGRAMA 2004-2011 Comparando los datos con el anterior registroLa biopsia escisional ha bajado del 50 al 31%
La biopsia incisional ha bajado del 28 to 21%
Trucut ha aumentado del 11% to 39%
Javier Martin-Broto AS, Luis M. de Sande, Josefina Cruz,: Registry program to assess quality management in somatic soft tissue sarcoma (sts) patients. A Spanish Group for Research on Sarcoma (GEIS) study. 18th CTOS Annual Scientific Meeting. N York, November 2013, Poster 47
GRUPO GEIS. Creación de Centros de referencia
En nuestro país no hay centros de referencia en sarcomas…
GEIS-Ministerio de sanidad, se están seleccionando centros de referencia en enfermedad localizada…
SPB. TTO DE LAENFERMEDAD DISEMINADA
ENFERMEDAD PULMONAR
En casos de enfermedad pulmonar metacrónica con ILE> 1año sin enfermedad extrapulmonar la cirugía es el tratamiento de elección. SG 5 años enILE> 1 año y ≤ de 3 nódulos puede llegar a ser del 60%.
En enfermedad pulmonar sincrónica la quimioterapia es el tratamiento de elección; plantear cirugía posterior si es posible la exéresis completa
Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9):Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014
Siglo XXI en el tto de sarcoma: Drogas seleccionadas para subtipos seleccionados
2000
Todos los sarcomasDoxorubicinaIfosfamidaDTIC
2014 Todos: Trabectedina, Gem/Tax Todos menos LPS: Pazopanib GIST: Imatinib, Sunitinib, Regorafenib,
masitinib? LPS: Dox, Trabectedina (MRCL+
+),eribulina?? LMS: Dox, Trabectedina GemTax,
eribulina?? EWS: A,I,C,V,Ac, Topo I inh., IGF1R A/E RMS: Topo I inhibidores ESS : Inhibidores Aromatasa Todos?: mTOR Pecomas: mTOR Angio: Dox, Paclitaxel, GemTax DFSP: Imatinib PVNS: Sorafenib Tumores Desmoides: Imatinib Sarcoma Alveolar: inhibidores VEGFR Tumor miofibroblástico: Crizotinib
En azul ,Agentes registrados
TTO EN PRIMERA LINEA SPB
Nivel de evidencia IAADRIAMICINA EN MONOTERAPIA
Combinación Antraciclinas con Ifosfamida:
Mayor índice de respuestas
Mayor toxicidad
No diferencias en SG
Solo en pacientes potencialmente resecables!!
Guías SPB GEIS. García del Muro et al. Med Clin (Barc). 2011;136(9):Guías SPB ESMO Annals of Oncology 25 (Supplement 3): iii102–iii112, 2014
En investigación…más reciente…
- Fase III adriamicina en combinación con TH-302
Fase II : Mediana SLP 6.5 m .
Mediana SG 21.5 m1
Fin reclutamiento pendiente de publicar resultados… ASCO 2015?
- Fase III Aldoxorrubicina vs adriamicina2
Fase II resultados prometedores ASCO 2014
En reclutamiento….. 1. Chawla et al. J Clin Oncol 32:3299-3306 2. S Chawla ( A10502) ASCO 2014
S Chawla ( A10502) ASCO 2014
Tto tras fallo a antraciclinas en SPB aprobados…
TRABECTEDINA PAZOPANIB
No aprobados: GEM-DOC, DTIC-GEM, GEM….,
INDICACIONES
Votrient® está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con determinados subtipos de Sarcoma de Tejidos Blandos avanzado, excluyendo los adipocíticos , que hayan recibido previamente tratamiento con quimioterapia para tratar su enfermedad metastásica o en aquellos pacientes adultos cuya enfermedad ha progresado en los 12 meses siguientes tras recibir tratamiento neo-adyuvante y/o adyuvante. La eficacia y seguridad solamente se ha establecido para ciertos subtipos histológicos de tumores de STB
Yondelis® está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con sarcoma de tejidos blandos en estadio avanzado en los que haya fracasado el tratamiento con antraciclinas e ifosfamida, o bien que no sean candidatos a recibir dichos productos. La eficacia se basa fundamentalmente en datos de pacientes con liposarcoma o leiomiosarcoma.
Ficha técnica Votrient®Ficha técnica Yondelis®
0 6 12 18 24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 Placebo
Pazopanib
Wald test stratified: p<0.0001
Pat
ien
ts (
%)
PALETTE: Progression-Free Survival
Time (months)
Academic analysis Placebo (n=123)
Pazopanib (n=246)
Median PFS (months) 1.6 4.6
Hazard ratio (95% CI) 0.31 (0.24, 0.40); p<0.0001
CI, confidence interval; PFS, progression-free survival
21Van Der Graaf W et al. Lancet 2012;379:1879
A retrospective analysis of trabectedin in 885 patientes with ASTS
Prolonged median PFS were observed in nearly all patological sarcomas subtypes including LMS, LPS, Chondrosarcoma , Fibrosarcoma, Epithelioid sarcoma, Synovial sarcoma, and largely surpassed the threshold criteria to define drug activity in pretreated STS
Takahashi S et al. ASCO 2014 abstract #10524Yonemoto T et al. ESMO 2014 abstract 1442PD
Efficacy in TRS subtypes: TAIHO Study
RESPUESTA CON TRABECTEDINA
1- Criterios RECIST
2- Criterios CHOI
3- Enfermedad estable CHOI / RECIST
Y puede ser tardía…
Respuesta por Criterios Recist
Leiomiosarcoma uterino metastásicoAl inicio
Tras 3 ciclos de trabectedina
Tras 6 ciclos de trabectedina
Reducción progresiva del tamaño tumoral por criterios RECIST
RESPUESTA POR CRITERIOS CHOI
Liposarcoma mixoide/ de células redondas metastásico. Al inicio
Tras 3 ciclos de trabectedina
Tras 5 ciclos de trabectedina
Aumento del tamaño tumoral y reducción de la densidad
Disminución del tamaño tumoral
ENFERMEDAD ESTABLELiposarcoma mixoide/ de células redondas localizado.
Al inicio
Tras 3 ciclos de trabectedina
Sin cambios en el tamaño ni en la densidad tumoral
Enfermedad estable
Le Cesne A et al. ASCO/ESM0 2014
A Le Cesne et al. ASCO/ ESMO 2014
SAR-3007 STUDY DESIGN
Population: Locally advanced, metastatic L-sarcoma after previous treatment with anthracyclines and ifosfamide therapy
Ran
dom
izatio
n
DTIC 1000mg/m2
20 min q3wksDTIC 1000mg/m2
20 min q3wks
2:1
Trabectedin 1.5 mg/m²
24h q3wks
Stratification:• ECOG PS• Lines of prior therapy• L-subtypes
• Primary endpoint: OS
• Statistical Assumptions DTIC, OS = 10.0 mo Trabectedin, OS = 13.5 mo 35% improvement in median OS
(HR=0.74), 80% power Two-sided significance level of 0.05
• Need ~570 patients to observe 376
deaths
• Interim analysis for futility or
superiority for potential early
stopping ~188 death events
ASCO 2015??
Conclusiones Los SPB localizados han de tratarse en centros de referencia
antes de cualquier maniobra diagnóstica Los SPB son heterogéneos y no se tratan de la misma forma
unos que otros: ya tenemos datos de fármacos activos de forma más específica…
La primera línea en enfermedad avanzada sigue siendo la adriamicina en monoterapia, y la combinación con ifosfamida en aquellos pacientes potencialmente resecables.
La segunda línea tiene actualmente 2 opciones: trabectedina, especialmente en L-sarcoma y TRS, aunque se ha demostrado eficacia en distintos subtipos, y pazopanib, en los que se excluyen los sarcomas adipocíticos.
La respuesta con trabectedina no es rápida y no es necesariamente medida de forma óptima por criterios RECIST.
Trabectedina de forma prolongada, en mantenimiento, ofrece mayor SLP y tendencia a una mejor SG, que administrar 6 ciclos, no teniendo toxicidad acumulativa
Hemos de seguir investigando en ensayos clínicos
Gracias….