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MANEJO PRÁCTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Dra. Mariana C. Alvarado NavarreteMédico Cirujano
Hospital de Pitrufquén23 de febrero de 2012
GENERALIDADES
• Alteración funcional y/o estructural del riñón• Frecuentemente en coexistencia con otras
patologías (diabetes, enfermedad cardiovascular)
• Riesgo aumentado de mortalidad• Usualmente asintomática medios de
detección de fácil disponibilidad• Tratamiento puede prevenir o retrasar la
progresión de la ERC
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA ERC
IDENTIFICAR PACIENTES QUE TIENEN O EN RIESGO DE PADECER ERC
LOS QUE NECESITAN INTERVENCIONES PARA MINIMIZAR RIESGO CARDIOVASCULAR
LOS QUE DESARROLLARÁN ERC PROGRESIVA O COMPLICACIONES
LOS PACIENTES QUE REQUERIRÁN EVALUACIÓN POR NEFRÓLOGO
ESTADIOS DE LA ERC
ESTADIO VFG (ml(min/1.73m2) Descripción
1 ≥ 90 VFG normal o aumentada, con otra evidencia de daño renal
2 60-89 Leve disminución de la VFG, con otra evidencia de daño renal
3A 45-59 Disminución moderada de la VFG, con o sin otra evidencia de daño renal
3B 30-44
4 15-29 Disminución severa de la VFG, con o sin otra evidencia de daño renal
5 <15 Falla renal establecida
Usar el sufijo (p) para denotar la presencia de proteinuria
¿QUÉ PACIENTES DERIVAR A NEFROLOGÍA?
• Estadíos 4 y 5 (con o sin diabetes)• Niveles altos de proteinuria (albuminuria/creatininuria
70mg/mmol o más, equivalente a proteinuria/creatininuria 100mg/mmol o más, o proteinuria >1g/24h) excepto si es sabido que se debe a diabetes
• Proteinuria (A/C >30mg/mmol, equivalente a P/C 50mg/mmol, o proteinuria >0.5g/24h) asociado a hematuria
• Descenso rápido de la VFG (más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años)
• Hipertensión mal controlada a pesar del uso de al menos 4 antihipertensivos a dosis terapéuticas
• Sospecha de causas raras o hereditarias de ERC• Sospecha de estenosis de arterias renales
¿A QUIÉNES REALIZAR SCREENING DE ERC?
• Diabetes• Hipertensión• Enfermedad cardiovascular• Daño estructural de las vías urinarias, nefrolitiasis o
hiperplasia prostática• Enfermedades multisistémicas con compromiso renal
potencial• Historia familiar de ERC etapa 5 o enfermedad renal
hereditaria• Detección incidental de hematuria o proteinuria
FACTORES DE RIESGO:
PASOS PARA IDENTIFICAR ERC PROGRESIVA
• Obtener un mínimo de 3 mediciones de VFG en un periodo no menor a 90 días
• En personas con hallazgo reciente de reducción de la VFG, repetir la medición dentro de 2 semanas, excluyendo causas de deterioro agudo
• Progresión se define como disminución de la VFG de más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años
FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ERC
Patología cardiovascular
Proteinuria
Hipertensión
Diabetes
Tabaquismo
Raza negra o asiática
Uso crónico de AINEs
Uropatía obstructiva
Mantener cifras de presión arterial sistólica menores a 140 mmHg (rango objetivo 120-139) y diastólica menor a 90 mmHg
¿CADA CUÁNTO TIEMPO CONTROLAR VFG?
Anualmente en todos los grupos de riesgo
Durante enfermedades intercurrentes y en exámenes preoperatorios a todos los pacientes con ERC
La frecuencia exacta dependerá de la situación clínica:• Menor si la VFG se mantiene muy estable• Mayor si hay una rápida progresión
Etapa Rango de VFG Frecuencia de testeo recomendada
1 y 2 >o= a 60 + otra evidencia de daño renal
Cada 12 meses
3A y 3B 30-59 Cada 6 meses
4 15-29 Cada 3 meses
5 <15 Cada 6 semanas
PROTEINURIA
• Evitar el uso de mediciones con tiras reactivas• Preferir el índice A/C urinario• Si A/C >30 y <70, corroborar con nueva muestra
tomada en orina matinal, si A/C >70 no es necesario repetir
• En diabéticos considerar proteinuria significativa cuando A/C >30– Considerar microalbuminuria (A/C >2,5 en hombres
y >3,5 en mujeres) como clínicamente significativa
HEMATURIA
• De preferencia usar tiras reactivas• Para diferenciar hematuria invisible persistente versus
hematuria transitoria, repetir 2-3 muestras positivas• Hematuria persistente, con o sin proteinuria, es
indicación de buscar neoplasia de vías urinarias en ciertos grupos etarios
• Hematuria persistente invisible en ausencia de proteinuria requiere seguimiento anual con hematuria, índice P/A, VFG y monitoreo de presión arterial
IDENTIFICACIÓN TEMPRANA
• Monitoreo de VFG en pacientes que utilicen drogas nefrotóxicas (litio, inhibidores de calcineurina). Chequeo de VFG al menos 1 vez al año en paciente con tratamientos prolongados con AINEs.
• Ofrecer detección en pacientes de grupos de riesgo• En ausencia de los factores de riesgo, no utilizar
edad, género o etnia como marcadores de riesgo de ERC, así como la obesidad por sí sola
INDICACIONES DE ECOGRAFÍA RENAL
• ERC progresiva• Hematuria visible o
invisible persistente• Síntomas de uropatía
obstructiva• Historia de enfermedad
poliquística renal, pacientes mayores de 20 años
• ERC etapa 4 o 5• Con indicación por
nefrólogo de biopsia renal
INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN
• Informar al paciente acerca de la enfermedad, complicaciones asociadas y riesgo de progresión
• Encargarse de que el paciente logre comprender su condición y pueda tomar decisiones informadas acerca de sus opciones de manejo
CONSEJERÍA DE ESTILOS DE VIDA
• Propiciar el ejercicio, bajar de peso y abandonar hábito tabáquico
• Asesoría nutricional adecuada– Si se decide dieta con restricción proteica se
requiere seguimiento estricto para evitar malnutrición proteico-calórica; al igual que restricción de potasio y fosfatos
FARMACOTERAPIA
• Presión sistólica <140 mmHg (meta 120-139) y diastólica <90 mmHg
• En ERC y Diabetes, o si hay A/C >70mg/mmol, mantener presión arteral < 130/80 mmHg
CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL
FARMACOTERAPIA
• Bloqueo eje R-A-A partir con IECA, cambio a ARAII si hay mala tolerancia
• Ofrecer IECA o ARAII a pacientes con diabetes y A/C >2.5 en hombres y >3.5 en mujeres, independiente si hay hipertensión o de la etapa de la ERC
• Ofrecer IECA o ARAII en no-diabéticos con ERC e hipertensión, y A/C >30• Si A/C >50, independiente de hipertensión o enfermedad
cardiovascular• En no-diabéticos con HTA y ECR, y A/C <30, escoger
antihipertensivos para aminorar progresión del daño renal• Al usar IECA o ARAII, titular hasta la dosis máxima tolerable antes
de agregar un fármaco de 2° línea
ELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS
FARMACOTERAPIA
• Medir potasio y VFG antes de iniciar IECA o ARAII• Repetir 1-2 semanas post inicio tratamiento y luego de
cada incremento de dosis• No iniciarlos si kalemia >5.0 mmol/L• No es contraindicación de iniciar IECA o ARAII el uso de
otras drogas que promuevan aumento del potasio• Suspender tanto IECA/ARAII y drogas elevadoras de potasio
si kalemia >o= 6.0 mmol/L• Si disminuye VFG o aumenta creatininemia, repetir
exámenes en 1-2 semanas sin modificar dosis de fármacos• Si aumento es importante, investigar causas, de no
encontrar respuesta suspender o reducir fármaco a dosis mínima
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
Algunos estudios randomizados que han demostrado eficacia del bloqueo del sistema renina-angiotensina para reducir la progresión de
la enfermedad renal crónica
• Estatinas en prevención primaria de patología cardiovascular igual que en pacientes sin ERC• Prevención secundaria independiente de perfil
lipídico basal• Antiagregantes plaquetarios como prevención
primaria:• Aspirina en bajas dosis no está contraindicada• Aumento de riesgo de sangrados menores
• No hay evidencia sobre uso de hipouricemiantes en pacientes con hiperuricemia asintomática
ESTATINAS Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACOTERAPIA
OTRAS COMPLICACIONES
METABOLISMO MINERAL ÓSEO Y OSTEOPOROSIS• No se recomienda medición rutinaria de Ca, PO4, PTH y VitD en
pacientes con ERC etapas 1-2-3A-3B• Medir en pacientes etapa 4 y 5, determinar frecuencia según
circunstancias clínicas, eventual consulta a especialista• Bifosfonatos para prevención y tratamiento de osteoporosis en
etapas 1-2-3A-3B• Suplementación con Vitamina D:
• Colecalciferol o ergocalciferol en etapas 1-2-3A-3B• Alfacalcidiol o calcitriol en etapas 4 y 5
• Monitoreo de calcemia y fosfatemia en pacientes que reciben alfacalcidiol o calcitriol
ANEMIA
• Chequear hemoglobina en pacientes con ERC etapas 3B, 4 y 5 para identificar anemia (Hb <11.0 g/dL)
OTRAS COMPLICACIONES
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