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Manifestaciones Cutáneas en la Enfermedad por el Virus de Inmunodeficiencia Humana Dr. Juan E. Losa 1 de 23
Manifestaciones Cutáneas en la Enfermedad por el Virus de Inmunodeficiencia Humana
Los trastornos mucocutáneos asociados a la infección por el VIH son múltiples y muy
frecuentes: hasta el 90% de los pacientes con enfermedad por VIH pueden presentar algún tipo
de afectación mucocutánea a lo largo de su enfermedad. En muchos casos pueden ser la
primera manifestación de la infección VIH y muy frecuentemente están relacionados con el
estado inmunitario del paciente por lo que son verdaderos marcadores del estado de
inmunosupresión, y por consiguiente de progresión.
>500 CD4 <500 CD4 <250 CD4 <50 CD4
Síndrome retroviral agudo
Leucoplasia oral vellosa
Candidosis vaginal
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Sarcoma de Kaposi
Candidosis orofaríngea
Herpes zóster
Psoriasis grave
Foliculitis eosinofílica
Dermatitis seborreica grave
Molluscum contagiosum
Kaposi extenso
Angiomatosis bacilar
Tuberculosis cutánea / miliar
Mycobacterium avium complex
Herpes simple diseminado
Criptococosis
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Linfoma no Hodgkin
Úlceras perirrectales
Molusco gigante
Citomegalovirus
No sólo son más frecuentes que en la población no VIH, sino que son más extensas,
atípicas o recurrentes. Por esta razón, aunque globalmente no se asocian a una elevada
mortalidad sí que producen una considerable morbilidad. No puede dejar de mencionarse que,
cuando se localizan en zonas visibles como la cara, adquieren el carácter de estigmas de
enfermedad, limitando la vida de relación del enfermo y originando transtornos emocionales.
En general se pueden clasificar en tres grandes tipos patogénicos: infecciosas,
neoplásicas e inflamatorias. La introducción del tratamiento antirretroviral de gran eficacia (en
adelante TAR) ha disminuido considerablemente la incidencia de estas complicaciones, pero ha
traído o nos debe hacer pensar en otras. En este último grupo podríamos incluir los efectos
adversos de los fármacos antirretrovirales (FARV) a nivel de la piel y las dermatosis secundarias
al Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI).
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Desde un punto de vista dermatológico es fundamental considerar dos escenarios
clínicos. Por una parte, tener en cuenta la posibilidad de que un paciente sin VIH conocido
presente una dermatosis ante la que sea aconsejable solicitar la serología VIH. Por otra, en los
pacientes con infección VIH ya conocida que presenten una dermatosis es esencial, primero,
conocer la situación inmunológica actual (última determinación de CD4) y la inmunosupresión
máxima alcanzada (nadir de CD4) y, después, saber si el paciente está recibiendo tratamiento
antirretroviral (TAR), sus componentes y el momento en que se inició.
Dermatosis infecciosas
Son las más frecuentes, puede ser bacterianas, víricas, fúngicas, por protozoos y por
parásitos.
Víricas
Exantema de la primoinfección VIH
La primoinfección por el VIH suele ser asintomática, pero al menos en un 10-20% de los
casos se manifiesta como un síndrome mononucleósico que aparece a las 6-8 semanas de la
exposición con fiebre, faringitis y poliadenopatías que puede acompañarse de una erupción
morbiliforme que afecta sobre todo al tronco y en muchos casos se acompaña de afectación de
la mucosa oral en forma de enantema, aftas o úlceras. El diagnóstico suele requerir la
determinación de la carga viral o del antígeno p24 y el tratamiento es sintomático con
analgésicos y antihistamínicos orales.
Erupción maculosa de la primoinfección VIH
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Herpes simple
Las vesículas arracimadas en mucosa oral o genital, y la piel que rodea esas mucosas,
con evolución hacia la ulceración son características de la infección por el virus del herpes
simple. En pacientes VIH con bajos recuentos de CD4 estas lesiones son muy dolorosas,
extensas, recurrentes y resistentes al tratamiento. No debe olvidarse que las úlceras herpéticas
de más de un mes de duración son criterio diagnóstico de sida. El panadizo herpético no es
excepcional en los pacientes VIH. El diagnóstico es clínico y en muy pocos casos es necesario el
cultivo virológico. El tratamiento varía en función de la gravedad: puede ser desde
exclusivamente tópico con pomadas de aciclovir, o con antivirales frente a VHS por vía oral como
aciclovir, valaciclovir o famciclovir. Estos antivirales también se utilizan cuando está indicada la
profilaxis de la recurrencia. En caso de resistencia se utilizan aciclovir intravenoso o foscarnet o,
incluso, la talidomida.
Herpes zóster
La lesión cutánea característica son las vesículas o pequeñas ampollas sobre una base
eritematosa. En la varicela (primoinfección por el virus varicela-zóster) la afectación es
generalizada con lesiones en diferentes fases de evolución hacia costra. La varicela en pacientes
muy inmunodeprimidos puede diseminarse con afectación pulmonar, hepática y/o
meningoencefalítica de mayor gravedad. Las recurrencias en forma de herpes zóster pueden
afectar una o varias metámeras, con o sin diseminación sistémica. El zóster es una de las
primeras dermatosis infecciosas en aparecer en la enfermedad por VIH. De hecho, el recuento
medio de CD4 se sitúa en los 400 CD4/μL. El cuadro es más severo, doloroso y prolongado que
en pacientes sin enfermedad de base. La afectación de más de dos dermatomas o la recurrencia
del zóster constituía un criterio para adscribir al paciente en la categoría B de la antigua
Herpes genital
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clasificación de la enfermedad VIH de los CDC. Cómo se ha comentado, las vesículas se
agrupan siguiendo el trayecto de un dermatoma y se acompañan de una neuralgia característica
que puede incluso preceder al cuadro cutáneo. El diagnóstico es clínico y sólo en casos aislados
puede ser necesario el cultivo. En los pacientes VIH el tratamiento tanto de la varicela como del
zóster se realiza con aciclovir, valaciclovir o famciclovor oral durante 7-10 días. El zóster puede
formar parte de las infecciones que se reactivan en el SIRI.
Citomegalovirus
La afectación cutánea por citomegalovirus (CMV) es infrecuente y generalmente forma
parte de un cuadro que afecta a retina, colon o sistema nervioso central (SNC) en pacientes con
infección VIH muy avanzada. Se presenta como úlceras persistentes en zona perianal, pápulas
verrucosas y purpúricas en extremidades inferiores o erupciones morbiliformes. El diagnóstico
definitivo requiere biopsia cutánea y la serología sólo sirve para el diagnóstico de infección
preexistente por CMV. Se trata con ganciclovir o foscarnet, ambos por vía intravenosa.
Leucoplasia oral vellosa
Es una característica lesión del borde la lengua relacionada con la proliferación de
células epiteliales de esa mucosa inducida por la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).
Constituye un signo precoz de infección por VIH, afecta aproximadamente al 25% de los
infectados por el VIH sin TAR y, en éstos, es un factor predictivo de progresión a sida. Se
caracteriza por la aparición de placas blanquecinas asintomáticas con proyecciones que simulan
vellosidades en la cara lateral de la lengua, pero que a diferencia de la candidosis, no se
Herpes Zóster
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desprenden con el raspado. Su diagnóstico es clínico y sólo en casos muy sintomáticos se
recomienda el tratamiento con aciclovir oral.
Molluscum contagiosum
Producido por un poxvirus, suele afectar más a pacientes con recuentos inferiores a 100
CD4/μL, en los que las lesiones son de mayor tamaño (aunque siempre <1cm de diámetro) y
múltiples que en los pacientes inmunocompetentes. Las lesiones son las características pápulas
perladas umbilicadas del color de la piel normal, normalmente localizadas en la cara y el cuello y
más raramente en zonas de pliegues y genitales. El diagnóstico es clínico, pero cuando es
necesaria la biopsia ésta demuestra los característicos cuerpos de inclusión propios del
Molluscum. Si está indicado el tratamiento, el más habitual es el curetaje. El hidróxido potásico al
5-15% tópico puede ser útil y en casos extensos se utiliza el imiquimod tópico o el cidofovir
tópico. Algunos casos remiten con la introducción de TAR.
Molluscum
Leucoplasia oral vellosa
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Verrugas y condilomas acuminados
La infección por el virus del papiloma humano en los pacientes con más
inmunodepresión da lugar a lesiones más extensas y con peor respuesta a tratamiento.
Clínicamente da lugar a verrugas vulgares, papilomatosis oral florida o condilomas acuminados
si se localizan en la zona genital. La mayoría de los condilomas son producidos por las cepas 6 y
11 pero en algunos casos pueden ser causados por cepas oncogénicas como la 16 y 18 y
evolucionar a carcinoma anorrectal, sin olvidar la implicación de este virus en el carcinoma de
cervix. Las lesiones consisten en pápulas queratósicas exofíticas que suelen localizarse en la
cara, dorso de manos y dedos. Las lesiones en mucosa oral acostumbran a localizarse en
mucosa yugal en forma de verrucosidades blanquecinas. Los condilomas acuminados son
lesiones de aspecto vegetante de color rosado que aparecen en zona genital o perianal. El
tratamiento médico de las verrugas consiste en la aplicación tópica de queratolíticos (p.e. ácido
salicílico) y el de los condilomas en la aplicación de solución de podofilotoxina o de sinecatinas.
El tratamiento físico consiste en crioterapia, electrocoagulación o laserterapia, el
inmunomodulador en la aplicación tópica de imiquimod y el tratamiento quirúrgico consiste en su
escisión.
Condilomas acuminados
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Bacterianas
Staphylococcus aureus
Es el microorganismo más frecuentemente implicado en las infecciones bacterianas
cutáneas en los pacientes infectados por el VIH. Puede dar lugar a infecciones piogénicas tipo
foliculitis, celulitis y abscesos profundos, así como infecciones en portadores de catéteres
endovasculares. Las recidivas suelen estar relacionadas con la colonización nasal por la
bacteria. Un cuadro de foliculitis crónica recurrente puede ser un primer signo de infección por
VIH no detectada previamente. El diagnóstico de las dermatosis estafilocócicas es clínico y en
algunos casos puede ser necesario el cultivo bacteriológico. El tratamiento consiste en la
administración de antibióticos tópicos u orales según la gravedad y debe ajustarse según
antibiograma cuándo se dispone de éste; en caso de abscesos el drenaje es imprescindible. La
prevalencia de resistencia a meticilina (SARM) en los pacientes con infección VIH es mayor que
en la población general y los factores de riesgo para la misma son: bajos CD4, antibioterapia
reciente, consumo de drogas por vía parenteral, enfermedad cutánea previa, colonización o
infección previa por SARM y conductas sexuales de riesgo. Los antimicrobianos con mayor
actividad frente a SARM son linezolid, cotrimoxazol y vancomicina. El tratamiento
descolonizador, cuando esté indicado, puede realizarse con mupirocina nasal.
Angiomatosis bacilar
Es un cuadro clínico producido por la infección por Bartonella henselae o Bartonella
quintana. Además de la piel, se afecta el hígado y el bazo. La falta de tratamiento puede dar
lugar a cuadros de insuficiencia hepática y/o pulmonar, con mal pronóstico. Las lesiones
cutáneas consisten en pápulas, placas o nódulos de color rojo intenso semejantes la sarcoma de
Kaposi. Pueden aparecer en cualquier localización de la piel, mucosa oral, anal y tracto
Celulitis por Staphylococcus aureus
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gastrointestinal. El tratamiento se hace con macrólidos o tetracicilinas hasta la resolución del
cuadro clínico.
Sífilis
La lesión característica de la sífilis primaria es el chancro primario, lesión que aparece en
genitales al cabo de una a tres semanas después de la infección. Excepcionalmente tiene otras
localizaciones como la mucosa oral. Inicialmente es una pápula única, que evoluciona a una
úlcera indolora de aspecto limpio y bordes indurados que se acompaña de adenopatías
bilaterales no dolorosas, duras, que no supuran. El diagnóstico se lleva a cabo por la
visualización de Treponema pallidum mediante microscopía de fondo oscuro e
inmunofluorescencia y el tratamiento con penicilina G benzatina intramuscular en una dosis
única. El principal diagnóstico diferencial de la lúes primaria es el herpes simple y el chancroide
Las manifestaciones más características de la afectación cutáneo-mucosa en la sífilis secundaria
son: una erupción cutánea generalizada macular que afecta a palmas y plantas, los condilomas
planos grisáceos por confluencia de pápulas y placas mucosas en boca o genitales (muy
infecciosas). El diagnóstico se hace por serología mediante dos tipos de pruebas: no
treponémicas (RPR ó VDRL) y treponémicas (TP-PA). Las primeras suelen ser de cribado y
seguimiento y las segundas de confirmación. El principal diagnóstico diferencial de la lúes
secundaria son las toxicodermias y los condilomas acuminados. El tratamiento consiste en la
administración semanal de penicilina G benzatina intramuscular durante tres semanas.
Angiomatosis bacilar
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Tuberculosis
En pacientes VIH es más frecuente la tuberculosis cutánea como manifestación
extrapulmonar aunque no deja de ser una forma clínica rara que puede aparecer en pacientes
con sida muy avanzado. Se ha descrito algún caso de tuberculosis miliar cutánea. Las lesiones
habituales consisten en pápulas acneiformes que asemejan una foliculitis, placas induradas y
costrosas con afectación palmoplantar. En el caso de la tuberculosis miliar cutánea se observan
pápulas eritematosas dispersas en tronco y zona proximal de extremidades. El diagnóstico de
Sífilis secundaria
Sífilis primaria
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sospecha es clínico, pero se requiere confirmación histológica o microbiológica. El tratamiento es
el de la tuberculosis en general.
Micobacterias no tuberculosas
Los pacientes con sida pueden presentar infecciones por micobacterias atípicas. En este
grupo se incluye una docena de especies entre las que destacan M. marinum, M. ulcerans, M.
chelonae, M. fortuitum y M. abscesus, estas tres últimas de crecimiento rápido. Producen
pústulas, placas queratósicas, nódulos y úlceras. El diagnóstico se hace por el cultivo
micobacteriológico de la biopsia cutánea. El tratamiento de M. ulcerans es rifampicina +
estreptomicina, el de M. marinum la asociación de etambutol con claritromicina más un tercer
fármaco que puede ser rifampicina o cotrimoxazol. Las rápidas se tratan con dos de entre
claritromicina, levofloxaino, doxiciclina o amikacina. La duración es 1-2 meses después de la
resolución de la lesión cutánea.
Micosis
Candidosis
Es la micosis más frecuente en la enfermedad por VIH. La candidosis oral (muguet) o
candidosis vulvovaginal persistente, frecuente o refractaria, son un criterio de estadio B. En la
afectación oral, la forma seudomembranosa es la más frecuente pero existen también las formas
atróficas de la lengua y la forma hiperplásica crónica, más resistente al tratamiento. Existe una
relación con el estado de inmunosupresión del paciente por lo que es un factor de progresión a
sida. La afectación oral consiste, en el caso de la forma seudomembranosa, en la aparición de
placas blancas sobre la mucosa oral, palatina, labios y lengua que se desprenden dejando áreas
erosivas. Existe una forma oral atrófica depapilada, no infrecuente. La afectación esofágica es
criterio de sida y dará lugar a disfagia y malnutrición secundaria. La afectación de los pliegues se
conoce como intértrigo y se manifiesta como áreas eritematosas húmedas con pústulas satélites.
El diagnostico es clínico y en caso de precisar confirmación se lleva a cabo mediante
visualización directa con microscopio óptico con KOH al 10% a partir de raspado o mediante
cultivo fúngico. El tratamiento se realiza con nistatina tópica en la forma oral y azoles tópicos o
permanganato potásico en el intértrigo. En formas más severas se utiliza fluconazol oral. Existe
una forma de candidosis que se objetiva en pacientes usuarios de droga por vía parenteral
(UDVP) que consiste en una afectación sistémica como consecuencia de la diseminación
hematógena a partir de la infección de la heroína marrón. El cuadro clínico se caracteriza por
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afectación ocular, cutánea y osteoarticular, sobre todo condroesternal. Las lesiones consisten en
nódulos subcutáneos de predominio en zonas pilosas. El tratamiento se realiza con fluconazol
por via sistémica y en algunos casos puede ser necesaria la anfotericina.
Dermatofitosis.
La incidencia de infecciones cutáneas por dermatofitos es mayor en los pacientes VIH
que en la población general. Las formas más frecuentes son la tinea pedis y la onicomicosis. Las
lesiones características de la dermatofitosis son placas eritemato-descamativas con bordes más
eritematosos y activos. Pueden aparecer formas extensas y diseminadas por Trichophyton
rubrum de modo que la tinea pedis puede extenderse por todo el dorso del pie y producirse una
foliculitis por hongos denominada granuloma de Majocchi. La onicomicosis proximal blanca
parece bastante característica de individuos inmunodeprimidos: se produce hiperqueratosis y
onicolisis de las uñas afectas con coloración blanquecina en la zona proximal de la uña. El
tratamiento suele ser tópico mediante la administración de polvos absorbentes en pliegues y
antifúngicos tópicos, pero algunos casos, entre ellos las onicomicosis, requieren tratamiento oral
prolongado con itraconazol o terbinafina.
Dermatofitosis
Candidosis oral
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Criptococosis.
En ocasiones es necesario el diagnóstico diferencial con el Molluscum contagiosum, por
lo que en caso de duda debe realizarse una biopsia de la lesión. Las lesiones consisten en
pápulas umbilicadas, a veces nódulos, del color de la piel. En el 5-10% de pacientes coexiste
meningitis, neumonía o afectación de otros órganos como parte de una infección diseminada. El
tratamiento se hace con anfotericina y fluconazol.
Micosis endémicas.
La afectación cutánea por histoplasmosis, penicilosis (Penicillum marneffei),
coccidioidomicosis, blastomicosis y paracoccidiodomicosis normalmente va asociada a la
afectación de otros órganos como parte de una infección diseminada. Estas infecciones
aparecen cuando el recuento de CD4 es <250/μL. La clínica es muy heterogénea y consisten en
pápulas, pústulas, y sobre todo nódulos, que pueden ulcerarse. En la histoplasmosis y
cocciodiomicosis suele afectarse la cara y aparecer úlceras orales. El tratamiento requiere
anfotericina, itraconazol o caspofungina. Aunque no se trata de una micosis endémica, los
pacientes VIH con esporotricosis presentan úlceras cutáneas costrosas diseminadas.
Parasitarias
Leishmaniosis
La leishmaniosis puede presentarse en su forma cutánea primaria del Botón de Oriente o
como lesiones cutáneas en pacientes con leishmaniosis sistémica. El diagnóstico se hace por
biopsia cutánea con visualización del protozoo y cultivo de aspirado o biopsia. El tratamiento es
anfotericina B o antimoniales.
Sarna
La escabiosis o sarna es una infestación producida por el ácaro Sarcoptes scabei
variedad hominis. Las lesiones consisten en pápulas costrosas y placas queratósicas muy
pruriginosas. Los surcos acarinos suelen aparecer en las prominencias óseas de manos,
muñecas y pliegues interdigitales aunque son menos aparentes que en individuos
Criptococosis
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inmunocompetentes. En pacientes VIH pueden afectarse también orejas, cara y cuello cabelludo,
localizaciones poco habituales en inmunocompetentes. En los pacientes más inmunodeprimidos
puede presentarse una forma extensa (hiperinfestación) denominada sarna noruega con un alto
riesgo de contagio: las lesiones son generalizadas y se produce un engrosamiento ungueal
debido a la alta carga de ácaros. Aunque la sospecha es clínica el diagnóstico requiere raspado
de las lesiones y visualización al microsocopio (test de Muller). El tratamiento se hace con
permetrina tópica de la cabeza a los pies durante toda la noche que se repite a la semana
siguiente; la ropa debe lavarse a altas temperaturas. Puede ser necesario tratamiento oral con
ivermectina, sobre todo en la sarna noruega donde además pueden ser necesarios los
queratolíticos.
Pediculosis pubis
La pediculosis se caracteriza por prurito intenso con escoriaciones e impetiginización
secundaria con máculas cerúleas. Afecta el vello pubiano, hipogastrio y tórax, y ocasionalmente
cejas y pestañas. El tratamiento se lleva a cabo con malation o permetrina tópica o dimeticona.
Deben realizarse dos aplicaciones de fármaco tópico separados por una semana. El acido
acético sirve para liberar las liendres. Se aconseja también rasurado de pelo afecto en
localización púbica.
Sarna noruega
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Demodicosis
Demodex folliculorum y Demodex brevis son ácaros saprófitos del folículo piloso pero en
estados de inmunosupresión por VIH la población de parásitos aumenta y aparecen pápulas
eritematosas que semejan una rosácea, localizadas en la cabeza y en el cuello. El diagnóstico se
hace por raspado de la piel con aceite mineral donde se observan múltiples ácaros. El
tratamiento consiste en permetrina tópica, metronidazol tópico o ivermectina oral.
Dermatosis inflamatorias
Foliculitis eosinofílica
La foliculitis pustulosa eosinofílica (enfermedad de Ofuji) y la erupción papular
pruriginosa son dos dermatosis muy características de los pacientes VIH. La primera de ellas es
una dermatosis crónica inflamatoria pruriginosa que afecta a individuos con inmunosupresión
avanzada o bien como manifestación del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI).
Las lesiones son pápulas eritematosas perifoliculares en cabeza, cuello y tronco. Debe realizarse
diagnóstico diferencial con foliculitis de origen infeccioso. El diagnóstico requiere biopsia
cutánea, en la que se observan numerosos eosinófilos perifoliculares. El tratamiento se lleva a
cabo con corticoides orales, retinoides orales, rayos UVB o PUVA.
Pediculosis pubis
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Erupcion papulosa pruriginosa del sida
Consiste en placas eritematosas no foliculares muy pruriginosas localizadas en tronco.
Debe descartarse también en este caso la etiología infecciosa del cuadro. El diagnóstico se hace
por exclusión y el tratamiento con corticoides tópicos u orales o PUVA
Dermatitis seborreica
Es la dermatosis inflamatoria más frecuente en pacientes infectados por el VIH. Hasta el
83 % de los pacientes VIH pueden llegar a presentarla, es muy extensa y resistente a
tratamiento y después de las toxicodermias y el psoriasis es la tercera causa de eritrodermia.
Puede presentarse en cualquier estadio de la enfermedad. Consiste en placas eritemato-
descamativas en cara, cuello cabelludo, zona centrotorácica y espalda. En la cara suele afectar a
los surcos nasogenianos, zona interciliar y borde de implantación del cuero cabelludo. El
tratamiento es tópico y consiste en la administración de alquitrán de hulla asociado o no a
corticoides y pimecrolimus o tacrolimus.
Psoriasis
Aunque la artritis psoriásica es más prevalente en la población VIH, no está claro si el
psoriasis lo es; en todo caso, sí es más severo y atípico. Puede agravarse en un paciente con
antecedentes de esta enfermedad o aparecer en individuos sin antecedentes previos. Es
frecuente la afectación ungueal y palmoplantar así como las formas extensas y la eritrodermia.
Tampoco es excepcional la forma de psoriasis inversa. Las lesiones características consisten en
placas eritematodescamativas en cabeza, tronco y extremidades. El tratamiento tópico se puede
hacer con calcipotriol, corticoides, retinoides, alquitrán de hulla o tacrolimus. En caso de
necesitarse tratamiento sistémico, sólo es recomendable el basado en retinoides orales o rayos
Foliculitis eosinofílica
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ultravioleta, ya que en pacientes VIH no están indicados inmunosupresores como ciclosporina o
metotrexate.
Aftas
Los pacientes VIH suelen tener formas de aftosis mayor, muy resistentes al tratamiento.
Existe correlación entre su aparición y el grado de inmunosupresión del paciente. El propio TAR
ha demostrado ser suficiente para disminuir la agresividad de estas lesiones en pacientes con
sida. Se trata de úlceras orales con fondo blanquecino y halo eritematoso que pueden tener gran
tamaño y curan dejando cicatriz. Suelen ser muy dolorosas y el tratamiento consiste en la
administración de corticoides tópicos y orales, colchicina oral o talidomida.
Síndrome de Reiter
Ante todo paciente con síndrome de Reiter exacerbado, atípico o refractario se debe
sospechar una infección VIH. Las manifestaciones típicas consisten en queratodermia
palmoplantar pustulosa (queratodermia blenorrágica), balanitis circinada, lesiones psoriasiformes
y úlceras orales no dolorosas.
Asteatosis
En pacientes infectados por VIH no es infrecuente observar una xerosis generalizada
asociada a prurito refractario. La piel presenta un aspecto descamativo y seco, principalmente en
extremidades aunque puede ser generalizada y con prurito asociado. En pacientes con CD4
<50/μL puede desarrollarse una ictiosis adquirida que se inicia generalmente con grandes
escamas en piernas. El tratamiento son emolientes tópicos y suprimir jabones irritantes. En la
población pediátrica un problema frecuente es el eccema atópico.
Alteraciones de la pigmentación
En pacientes VIH es frecuente que se produzcan alteraciones en la pigmentación
cutánea, como por ejemplo hiperpigmentación generalizada. Esta puede ser debida a múltiples
factores: la propia infección por VIH, el aumento en la hormona estimulante de melanocitos
(MSH), el efecto de fármacos como AZT –zidovudina- o bien como forma postinflamatoria de
otras patologías cutáneas. La porfiria cutánea tarda es la enfermedad ampollosa más frecuente
en los infectados por el VIH, aparece a una edad más joven que en el resto de la población y
suele estar asociada a la infección por el VHC; estos pacientes presentan una hiperpigmentación
cutánea típica y fotosensibilidad.
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Otras dermatosis
La tricomegalia de pestañas o alargamiento exagerado de las mismas parece
relacionarse con un déficit inmunitario grave y suele acompañarse de un aumento de vello en las
cejas y en la región temporo-mandibular. La coexistencia de cirrosis hepática o la utilización de
vasodilatadores como nitrito de amilo en las relaciones sexuales pueden ser la base de la
presencia de telangiectasias o del eritema de partes acras de manos y pies (síndrome de los
dedos rojos) que presentan algunos pacientes VIH.
Reacciones cutáneas adversas producidas por FARV u otros fármacos utilizados en pacientes
VIH
La lipodistrofia es un fenómeno que aparece en los individuos afectados por el VIH en
tratamiento con TAR que se caracteriza por una redistribución de la grasa corporal,
disminuyendo la grasa de la cara y extremidades y aumentando en otras localizaciones como la
nuca (joroba de búfalo) y el abdomen. En la etiología juega un papel muy importante la toxicidad
mitocondrial ocasionada por algunos antirretrovirales, el propio VIH y factores genéticos
inherentes al propio paciente. Los FARV análogos de nucleósidos, sobre todo los timidínicos
(zidovudina y estavudina) se relacionan con la lipoatrofia y los inhibidores de la proteasa con la
lipohipertrofia. El enfuvirtide (T20) provoca nódulos en las zonas de inyección.
Lipoatrofia
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Respecto a las toxicodermias pueden ir desde exantemas morbiliformes más o menos
generalizados, hasta necrólisis epidérmica tóxica (despegamiento de un 30% de la piel) o, hasta
la afectación de mucosas en el Stevens-Johnson, o DRESS (drug rash with eosinophilia and
systemic symptoms). Los fármacos más frecuentemente implicados en las reacciones cutáneas
son abacavir y nevirapina y en menor medida efavirenz. En el caso de abacavir se puede evitar
mediante la determinación del HLA B5701, ya que positividad tiene un elevado valor predicitivo
de hipersensibilidad. El tratamiento consiste en la retirada del fármaco implicado o sospechado y
en la administración de antihistamínicos y corticoides sistémicos. Otro fármaco muy implicado es
el cotrimoxazol, sin olvidar la posibilidad de los betalactámicos dada la frecuente necesidad de
antibióticos en los pacientes VIH.
Stevens-Johnson por nevirapina
Lipohipertrofia
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Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI)
Aparece en un 10-20% de los pacientes VIH+ y suele producirse cuando la inmunidad se
restablece tras iniciar el tratamiento con TAR. Consiste en una reacción inflamatoria inusual a
una infección oportunista o en el agravamiento de enfermedades subyacentes. La piel es, con
diferencia, el órgano más afectado por el SIRI (hasta en un 50% de los casos) y los procesos
asociados a SIRI con mayor frecuencia pueden ser infecciosos (tuberculosis -el más frecuente-,
micobacterias no tuberculosas, criptococosis y zóster), neoplásicos (Kaposi y dermatofibromas
múltiples eruptivos) o inflamatorios (psoriasis, sarcoidosis, foliculitis eosinofílica, lupus
eritematoso sistémico y eccema dishidrótico). Respecto al manejo es importante que antes de
iniciar el TAR en pacientes con CD4<100/μL, descartar una infección oportunista activa y
mantener las profilaxis indicadas antes de iniciar TAR hasta conseguir una respuesta
inmunológica. Una vez ha aparecido el SIRI, es importante mantener el TAR si se ha descartado
toxicidad del mismo e iniciar o mantener el tratamiento etiológico de la enfermedad subyacente.
El SIRI puede responder a AINES y, en caso de que las manifestaciones inflamatorias sean
intensas, se puede utilizar prednisona a dosis de 1mg/Kg/día (u otro corticoide a dosis
equivalente).
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi (SK)
Es una enfermedad característica, indicadora y definitoria del sida y, antes de la
introducción del TAR, suponía la neoplasia más frecuente de pacientes con VIH y comúnmente
aparecía como forma de presentación o debut del sida: hasta un 30% de los pacientes con sida
lo presentaban. Con la introducción del TAR, su incidencia ha disminuido considerablemente así
como la gravedad de las lesiones. Afecta predominantemente a varones que tienen relaciones
sexuales con hombres aunque se puede observar en cualquier paciente VIH positivo.
El herpes virus humano tipo 8 (VHH8) se ha identificado mediante reacción en cadena de
la polimerasa (PCR) en todas las formas de SK (epidémico asociado a VIH, endémico africano,
clásico mediterráneo y iatrogénico por inmunosupresores) así como en el linfoma primario de
cavidades y en la enfermedad de Castleman. Este herpesvirus juega un papel muy importante en
la etiopatogenia del SK siendo necesario, pero no suficiente, para el desarrollo de lesiones.
Parece que el gen transactivador tat del VIH también podría estar implicado en la etiopatogenia y
ello explicar la mayor agresividad en pacientes VIH. Entre otros factores implicados en la
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patogenia podrían mencionarse citocinas como la oncostatina M, la IL-1, el TNF, la IL6, el factor
de crecimiento básico fibroblástico (bFGF) o el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VREGF).
La forma más común de presentación del SK es una neoplasia multicéntrica vascular
cutánea. Las lesiones clínicas puede ser maculares, papulares, en forma de placas o nódulos
con/sin ulceración y de un color característicamente rojo-vinoso o violáceo. Existen variantes
clínicas menos frecuentes como la telangiectásica, la equimótica y la linfangioma-like. Puede
afectarse cualquier área de la superficice corporal y es muy habitual la localización en mucosa
oral, sobre todo palatina. Cuando el SK se localiza en extremidades inferiores no es infrecuente
que se acompañe de un linfedema crónico que predispone aun más al desarrollo de nuevas
lesiones. La aparición de nuevas lesiones de SK, o el empeoramiento de un SK conocido, puede
formar parte del SIRI. Las afectaciones extracutáneas más frecuentes son la intestinal, la
ganglionar y la pulmonar aunque se ha descrito SK en todos los órganos, incluyendo huesos y
músculos. Ocasionalmente estos órganos están afectados sin estarlo la piel, lo cual dificulta
mucho su diagnóstico. Las lesiones exofíticas de la mucosa oral pueden ser un marcador de
afectación gastrointestinal y determinan un peor pronóstico. La afectación pulmonar puede
manifestarse como una neumonía con la que deberá hacerse el diagnostico diferencial. La
gammagrafía con galio no suele mostrar captación en el SK pulmonar. En casos dudosos hay
que hacer un TC torácico o una broncoscopia que permita la visualización directa de las
lesiones. Se desaconseja la biopsia transbronquial por la posibilidad de sangrado importante.
El diagnóstico diferencial del SK debe plantearse con la angiomatosis bacilar, el
hemangioma, el granuloma piogénico, el angioma en penacho, los nevus melanocíticos, el
angioqueratoma, las letálides cutáneas y las malformaciones arterio-venosas (pseudokaposi o
acroangiodermatitis). Debe sospecharse clínicamente en un paciente con sida y lesiones
sugestivas de SK, pero el diagnóstico se establece mediante biopsia cutánea. En la
histopatología se observa característicamente una neoplasia de células fusiformes (derivadas del
endotelio linfático) en dermis y hendiduras vasculares entre los haces de colágeno con
extravasación de hematíes y más o menos infiltrado inflamatorio. Mediante inmunohistoquímica o
PCR es posible detectar el VHH8 en las biopsias cutáneas lo cual confirma el diagnóstico.
En cuanto al pronóstico si bien algunas formas de SK visceral pueden continuar siendo
agresivas y mortales, en general el uso de terapia con TAR con/sin la adición de antraciclinas en
liposomas ha mejorado de forma importante el pronóstico de los enfermos con SK. El SK se
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estadía en función de si existe afectación sistémica (S), la situación inmunológica (I) con más o
menos de 200 CD4 y por las características del tumor (T). Respecto a esta última tiene buen
pronóstico el limitado a piel o a ganglios linfáticos y/o con mínima afectación de la mucosa oral y
mal pronóstico cuando hay presencia de edema o ulceración, afectación extensa de la mucosa
oral, afectación digestiva o visceral distinta de la ganglionar.
El tratamiento dependerá del estadio, la distribución y la progresión de las lesiones y el
estado inmunitario. El TAR ha demostrado en un porcentaje no despreciable de pacientes con
SK cutáneo, e incluso visceral, una reducción o involución de las lesiones. Parece que los
inhibidores de la proteasa tendrían actividad antiangiogénica a través de diferentes mecanismos.
Sin embargo en las formas de presentación avanzadas es preferible combinar el TAR con la
quimioterapia de elección que son las antraciclinas liposomales cuya tolerancia es muy buena
aunque debe vigilarse la función mieloide y la aparición de una eritrodisestesia palmoplantar. La
principal alternativa es el paclitaxel. En formas localizadas que no responden a TAR existen
terapias locales entre las que se pueden mencionar: cirugía, radioterapia, láser Nd:Yag,
bleomicina tópica, crioterapia, escleroterapia, dinitrobenceno, TNF intralesional, vinblastina
intralesioneal, interferón alfa intralesional, alitretinoina o imiquimod.
Sarcoma de Kaposi (afectación cutánea).
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Sarcoma de Kaposi (afectación de mucosa oral)
Otros tumores
Los linfomas en los pacientes con VIH tienen afectación extraganglionar con mayor
frecuencia. Entre las afectaciones extraganglionares se encuentra, en un 10% de los casos, la
cutánea en forma de pápulas o nódulos rosados o violáceos, que pueden necrosarse y ulcerarse
y se asocian a adenopatías de crecimiento rápido. La incidencia de melanomas, carcinoma de
células basales y de células escamosas es mayor que en la población no VIH, aparecen a una
edad más temprana y tienen un curso más agresivo. Entre las neoplasias asociadas al virus del
papiloma humano (VPH) ya se comentaron el de cérvix y el de ano. Respecto a este último hay
que tener en cuenta que no parece tener relación con el estado inmunitario y que el TAR no
parece ejercer un efecto de protección.
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Bibliografía básica
- Alegre M, Yélamos O, Podzamczer D. En: Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM,
Mallolas J. Guía práctica del sida. Antares: Barcelona, 2013; 377-401.
- Tschachler E, Bergstresser P, Stingl G. HIV-related skin diseases. Lancet 1996; 348:
659-663.
- Khambaty MM, Hsu SS. Dermatology of the patient with HIV. Emerg Med Clin N Am
2010; 28: 355-368.
- Rodgers S, Leslie KS. Skin infections in HIV-infected individuals in the era of HAART.
Curr Opin Infect Dis 2011; 24: 124-129.
- Cedeno-Laurent F, Gómez-Flores M, Mendez N, et al. New insights into HIV-1 primary
skin disorders. J Int AIDS Soc 2011; 14: 5. doi: 10.1186/1758-2652-14-5.
- Ameen M. Cutaneous markers of HIV infection and progression. Curr HIV Res 2010; 8:
450-455.