Post on 03-Jul-2020
Martes 7 noviembre 11:00-12:00 SRS – Lesiones Benignas
Moderadores: Augusto Mansilla - TBD
11:00-11:15 Punto de vista del Neurocirujano Kita Sallabanda
11:15-11:30 Punto de vista del Oncólogo radioterápico Loreto Yáñez
11:30-11:45 Malformaciones Arterio-Venosas Víctor Muñoz
11:45-12:00 Discusión
Martes 7 de Noviembre 2017
Día del Físico Médico
Sala 1 - Mañana
1
MAVMuñoz Garzón, V M*
Hospital Meixoeiro
Complejo Hospitalario Universitario de VIGO (España);
2
Definicion MAV cerebrales
Error en la maduración capilar embrionaria
•Arterias drenan en venas altos presión y flujo
venas dilatadas
2
Venas drenaje
Nido displasico
Arterias aferentes
SB Lewis, Brain Inst, Univ Florida
Incidencia: 0,1 %
Edad: antes de los 40
Presentación : Hemorragia >60%
Cefalea 15-50%
Crisis 20-25%
Deficit focal 5%
Otros..
3
Autor Casos Seguimientoaños
Tasahemorragia/año
Graf (1983) 71 4.8 4,1
Crawford(1986) 217 10.4 3,4
Brown (1988) 168 8,2 2,3
Ondra 1990 160 23,7 1,7
Mast (1997) prospectivo
139 1 2,2
Hemorragia
4
Hemorragia espontánea 2-4%/ año
Análisis multivariado se identifican 3 factores:
1.-Sangrado previo
2.-una sóla vena de drenaje
3.-MAV difusa
Historia natural
•Boukobza, M, Enjolras, O, Guichard, JP, et al. Cerebral developmental venous anomalies associated with head and neck venous malformations. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17:987. •Numaguchi, Y. Intracranial venous angiomas. Surg Neurol 1982; 18:193. •Rothfus, W. Cerebellar venous angioma: "Benign" entity? AJNR Am J Neuroradiol1984; 5:61. •Malik, GM, Morgan, JK, Boulos, RS, et al. Venous angiomas: An underestimated cause of intracranial hemorrhage. Surg Neurol 1988; 30:350.
5
Riesgos MAV no rotas
Muerte 1%
Discapacidad 1%
Efecto de la HemorragiaMortalidad 10-30%
Discapacidad 10 a 20%
Riesgo de hemorragia posterior:
6-18 , el 1º año
2-4 % en años sucesivos
6
• El riesgo anual de hemorragia 3%,en general,
• el riesgo puede ser tan bajo como 1% o tan alto como 33%.
• El riesgo de sufrir sangrado responde a 3 supuestos:• -si el paciente ha tenido episodios previos de sangrado (Tasa riesgo 3,2;
Intervalo de confianza del 95% [IC], 2,1 a 4,3) .
• -Si la malformación se localiza profundamente en el cerebro o en el troncoencefálico (hazard ratio, 2,4; IC del 95%, 1,4 a 3,4)
• -Si se caracteriza por un drenaje venoso exclusivamente profundo (hazardratio, 2,4; IC del 95%, 1,1 a
• 3.8) .
Riesgo de sangrado
C. Stapf, H. Mast, R. R. Sciacca, J. H. Choi, A. V. Khaw, E. S. Connolly, J. Pile-Spellman, and J. P. Mohr. Predictors of hemorrhage in patients
with untreated brain arteriovenous malformation.Neurology 2006; 66:9; 1350-5. doi:10.1212/01.wnl.0000210524.68507.87: 1526-
632X
7
Riesgo de sangrado
Sobre la base de varios modelos, los pacientes
• sin ninguno de estos factores de riesgo están en muy bajo riesgo dehemorragia cerebral (<1% anual),
• los pacientes con uno de estos factores(3 a 5% anual).
• los pacientes con dos factores están en riesgo medio (8 a 15% anual).
• y los pacientes con los tres factores están en alto riesgo (> 30%anual).
8
• Si se asume el 2-4% anual de riesgo hemorrágico se puede hacer un cálculo aproximado del riesgo para el tiempo de vida restante según la fórmula:
• Riesgo durante años restantes de vida (%) = 105 – edad del paciente en años1 .
9
Riesgo de sangrado
DIAGNÓSTICO
• CT
• angioRMN
• ANGIOGRAFIA CON SUSTRACCION
10
ANGIOGRAFIA
Carótida E, I y vertebrales • Territorios arteriales comprometidos en el suministro de la MAV.
• Arterias nutricias individuales.
• Determinacion de los cambios secundarios a la angiopatia de alto flujo:
– estenosis aisladas o multiples,
– aneurismas relacionados con el flujo.
• Determinacion grosera del nido (tamaño, forma, presencia de fistulas
arteriovenosas, ectasias extensas, condiciones de flujo).
• Territorio o territorios venosos implicados en el drenaje de la MAV.
• Venas drenantes individuales.
• Angiopatia venosa de elevado flujo:
– elevado flujo en el seno dural,
– trombosis venosas,
– alargamientos y estenosis venosas; varices.
• Drenaje venoso del cerebro11
11
12
Detectabilidad de las MVC con imágenes por RM, angiografía por RM y angiografía de sustracción
digital (ASD)
Imágenes por RM
Angiografía por RM ASD
Microfístulas arteriovenosasMacrofístulas arteriovenosas
Micro MAV
Macro MAVMicrocavernomasMacrocavernomasMicrotelangiectasiasMacrotelangiectasias (raras)ADVVariz aislada
-(+)
(+)++(+)+++-(+)++++
(+)++
(+)++-++--++++
+++++++++++-(+)--++++++
-no detectable; (+) raramente detectable; ++ usualmente detectable; +++ tasa de detección muy elevada.
Neurosurgery Clinics of North America 10: 291-303, 1999.
General Angiography 6: 679-704, 1996.
Radiologic Clinics of North America
33: 1-14, 1995.
12
DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL
13
DRENAJE VENOSO PROFUNDOhttp://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/18_irrigacion_archivos/image4551.jpg
14
DRENAJE VENOSO PROFUNDO Y SUPERFICIAL15http://fc08.deviantart.net/fs71/i/2012/286/2/e/cerebral_veins_by_karcen-d2xi569.jpg
Galeno, magna..
Prensa de Herófilo16
Clasificación Clinica
Riesgo quirurgico :
1.Tamaño 3, 3-6,>62.Localización 3.Drenaje venoso
Spetzler y Martin 198617
18
Clasificación
Lawton y cols, A Supplementary Grading Scale for Selecting Patients with Brain Arteriovenous Malformations for Surgery Neurosurgery. 2010 Apr; 66(4): 702–713.doi: 10.1227/01.NEU.0000367555.16733.E1
Zonas afectan lenguajemas lesiones permanentes en el área del fasiculo arqueado llamada de Geschwind:Brain Arteriovenous Malformations Located in Language Area: Surgical Outcomes and Risk Factors for Postoperative LanguageDeficitsJiao, Yuming et al.World Neurosurgery , Volume 105 , 478 - 491
• http://www.replicatedtypo.com/discerning-the-role-of-the-arcuate-fasciculus-in-speech-processing-pt-1/529.html
• J Winters19
Manejo MAV
• Cirugía
• Embolizacion
• Radiocirugía
• Tto Conservador
• Robert A. Solomon and E. Sander Connolly, Jr.: Allan H. Ropper, M.D., Editor;N Engl J Med 2017;376:1859-66.DOI: 10.1056/NEJMra1607407
20
21
-Expectativa de vida , acumulo riesgo
-Fórmula riesgo acumulado
Riesgo hemorragia a lo largo de la vida= 1-(1-P) ^N
La otra mas sencilla 105-edad (Konziolka 1995)
-Riesgo durante el embarazo (ns :3.5 vs 3.1)
• ARUBA discutido
• Metanalisis 13,398 pacientes y 46,314 pacientes de seguimiento, complicaciones
relacionadas con el procedimiento on déficits neurológicos permanentes
o la muerte se produjo en el 7%microcirugía o embolización
y en el 5% si radiocirugía estereotáctica.Mejor tto microcirugía si posible.
van Beijnum J, van der Worp HB, Buis DR, et al. Treatment of brain arteriovenous malformations: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011; 306: 2011-9.
A quién tratar
21
Decisión Tratamiento
Robert M. Friedlander, M.D N Engl J Med. 2007
Jun 28;356(26):2704-12.• Cirugía
• Radiocirugía (sp-M)
• Embolización ?: útil junto a las otras 2 técnicas• cura sóla <5% puede @ presion pediculo @ hemorragia
• Previa a RDC Disminuir el tamaño ?! A 10cc
• Previa a Cirugía Disminuir el sangrado
• Se embolizan sólo pedículos aferentes (no la vena
?!).
22
Issued March 2009 http://www.irsa.org/AVM%20Guideline.pdf23
L. Dade Lunsford, M.D., ; Douglas Kondziolka, M.D.,; Ajay Niranjan, M.B.B.S., M.Ch.,; ChristerLindquist, M.D.,; JayLoeffler, M.D.,; Michael McDermott, M.D.,; Michael Sisti, M.D.,; John C. Flickinger, M.D.,; Ann Maitz, M.S.,; Michael Horowitz, M.D.,; Tonya K. Ledbetter, M.S., M.F.S., Editor; Rebecca L. Emerick, M.S., M.B.A., C.P.A., ex officio
Radiocirugía
24
25
EFECTO DE LA RDC EN LAS MAV
Efecto miofibroblastos (Szeifert, Timperley et al. 2007).
Reduce perceptiblemente el riesgo de la primera hemorragia
(Maruyama, Shin et al. 2007).
Riesgo de hemorragia >0
25
26
-No hay estudios randomizados-Reducción tasa hemorragia (Maruyama 2005) 54 percent during the
latency period (hazard ratio (HR) 0.46, 95% CI 0.26-0.80) and by 88 percent after obliteration (HR 0.12, 95% CI 0.05-0.29). The risk reduction was greater among patients who presented with hemorrhage than those who presented without.
-Obliteración 70-92%-Período de latencia 1-3 años-Cierre en MAV≤ 3 cm 80% a 3 años-Cierre en MAV> 3 cm 30 a 70% reduccion volumen 66%retratamiento 60 % cierre
(Uptopdate Brain arteriovenous malformations Authors: Robert J Singer, MD; Christopher S Ogilvy,
MDGuy Rordorf, MD Section Editor Jose Biller, MD, FACP, FAAN, FAHA Deputy Editor :Janet L Wilterdink, MD; Mayo 2009.)
-Reduccion riesgo crisis 51% (Seizure outcomes after stereotactic radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. AU SchaubleB; Cascino GD; Pollock BE; Gorman DA; Weigand S; Cohen- Gadol AA; McClelland RL SO Neurology 2004
Aug 24;63(4):683-7. )
RESULTADO DE LA RDC EN LAS MAV
27
The risk of hemorrhage after radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations.
Maruyama K; Kawahara N; Shin M; Tago M; Kishimoto J; Kurita H; Kawamoto S; Morita A; Kirino T N Engl J Med 2005 Jan 13;352(2):146-53.
500 patients42 hemorragias antes RDC (0,4 a)23 En periodo de latencia (mediana 2 a)
6 despues del cierre (mediana 5,4 a)
Radiosurgery significantly decreases the risk of hemorrhage in patients with cerebral arteriovenous malformations, even before there is angiographic evidence of obliteration. The risk of hemorrhage is further reduced, although not eliminated, after obliteration.
27
28
COMPLICACIONES DE LA RDC EN LAS MAV
-Radionecrosis con daño permanente neurologico 2-3 %
-Radionecrosis necesidad intervención 1-22%-Cambios de imagen 30 a 72 % (Vol Tto> 14 cc y 16Gy; Five year
results of LINAC radiosurgery for arteriovenous malformations: outcome for large AVMS. AU Miyawaki L;
Dowd C; Wara W; Goldsmith B; Albright N; Gutin P; Halbach V; Hieshima G; Higashida R; Lulu B; Pitts L;
Schell M; Smith V; Weaver K; Wilson C; Larson D SO Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 Jul 15;44(5):1089-
106 )
-Volume , localizacion y dose are the most important factors for
closing and complications .
12 Gy Volume :-Higher 12 Gy Volume : -Higher Permanent Clinial Complications
Rate (Flickinger, Friedman.)
-- Higher Image Changes Rate (Flickinger)
29
Monodosis
30
Fraccionar grandes y alto grado?Equivalencias de dosis..
UNIVERSAL SURVIVAL CURVE AND SINGLE FRACTION EQUIVALENT DOSE:USEFUL TOOLS IN UNDERSTANDING POTENCY OF ABLATIVE RADIOTHERAPYCLINT PARK, M.D. M.S., LECH PAPIEZ, PH.D., SHICHUAN ZHANG, M.D., PH.D.,MICHAEL STORY, PH.D., AND ROBERT D. TIMMERMAN, M.D.Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, No. 3, pp. 847–852, 2008
• DT= 6.2 Gy
• Ej :Univ. Indiana (20 Gy x 3 NSCLC) vs Japanese trial (12 Gy x 4) modelo LQ : 180 vs 106 Gy, con el modelo USC: (107 Gy vs. 80 Gy) (Park et al., 2008).
• Sin embargo no está validado para RDC craneal 31
32
• LQ model has the following useful properties for predicting isoeffect doses: (1) it is a mechanistic, biologically based model; (2) it has sufficiently few parameters to be practical; (3) most other mechanistic models of cell killing predict the same fractionation dependencies as does the LQ model; (4) it has well-documented predictive properties for fractionation/dose-rate effects in the laboratory; and (5) it is reasonably well validated, experimentally and theoretically, up to about 10 Gy/fraction and would be reasonable for use up to about 18 Gy per fraction. To date, there is no evidence of problems when the LQ model has been applied in the clinic.
Semin Radiat Oncol. 2008 Oct;18(4):234-9.
The linear-quadratic model is an appropriate methodology for determining isoeffective doses at large doses per fraction.Brenner DJ.
33
hipofraccionada
• Colombo 10Gy…1semana…10Gy
Moorthy 2015 http://www.neurologyindia.com/article.asp?issn=0028-3886;year=2015;volume=63;issue=6;spage=841;epage=851;aulast=Moorthy
34
MAV HIPOFRACCIONADAS (DRA CERVIDE ) CURSO IMO
35
36
NEUROSURGERY VOLUME 53 | NUMBER 5 | NOVEMBER 2003 | 1041
HYPOFRACTIONATED CONFORMAL
STEREOTACTIC
RADIOTHERAPY FOR ARTERIOVENOUS
MALFORMATIONS, Lindvall et all
37
Resumen de Indicaciones de cada técnica
MICROCIRUGÍA
-MAVs pequeñas,
superficiales y en zonas no
elocuentes
-disminución riesgo de
resangrado inmediato
RADIOCIRUGÍA
-AVs profundas y en
zonas elocuentes
- disminución riesgo de
resangrado diferido
EMBOLIZACIÓN
-no exenta de riesgos
-no consigue la
obliteración completa
-generalmente como
tratamiento coadyuvante
Thenier-Villa JL, Galárraga-Campoverde RA, Martínez Rolán RM, De La Lama Zaragoza AR, Martínez Cueto P, Muñoz Garzón V, Salgado Fernández M, Conde Alonso C,Linear Accelerator Stereotactic Radiosurgery of Central Nervous SystemArteriovenous Malformations: A 15-Year Analysis of Outcome Related Factors in a Single Tertiary Center, World Neurosurgery (2017), doi: 10.1016/j.wneu.2017.04.081.
• EXPERIENCIA H Meixoeiro CHUVI (Vigo) >250 MAV
38
dosis media 17 Gy.
Protocolo de irradiación
Sumar 1 Gy* Mantener igual Restar 1 Gy**
Sí ------- No
Área no elocuente Área elocuente Área crítica
< 4 cc 4 - 10 cc >10 cc
------ 1-2 isocentros >2
Hemorragia
Localización
Volumen
Nº isocentros
10-19 Gy
Media 16,3 Gy
Mediana, Moda 17 Gy
39
Descriptiva
• Hasta 2006 se ha tratado con el sistema de conos de Brain laben un SL75 de Elekta
• 2007 -2014 con micro multilaminas de Brain Lab y un LINAC Primus de Siemens.
40
A. Descriptivo
41
Período reclutamiento Enero 1998- Dic 2013: 211 MAV 195 con datos
Fístulas
Telangiectasias
Angiomas venosos
Se excluyeron
Resultados• OBLITERACION (TO)
• 195 pacientes
• 139 (71.2%) confirmadas por angiogradia
• 19 (9.74%) por RMN.
• GLOBAL: 81.03%
• A 1, 3, 5, 7 y 10 años 17.4%, 54.9%, 73.8%, 78.4% and 80.5%, respectivamente.
• Con ruptura TO 89.66% ; no ruptura 74.07% (p=0.006, chi-square test).
• Volumen• De MAV en los de Obliteracion completa 5.79 cc (s=7.12) y 11.66 cc (s=11.48) (p = 0.005, Student's t-test) No
cerradas
• V en MAV rotas 3.56 cc y No ruptura9.59 cc (p=0.001, Mann-Whitney U-test).
• Embolización• 1 ó mas TO 80.85%
• No embolizados TO 81.08% (p=0.972, chi-squaretest), Cox regression (p=0.244)
• Dosis.• Media con cierre complete 16.87 Gy,
• No cerradas 16.2 Gy (p=0.002) 42
Hemorragia post-tratamiento (HPT)
43
• HPT 8.72% (17 casos), media tiempo 44 m (rango: 1 a 119 m),
52.9%<3a
• Periodo riesgo global 486.25 patient-years, HPT es 3,49%.
• Si solo las no rotas previamente HPT 4.11% (11 casos en 267.83 patient-years)
Y en las MAV rotas 2.74% (6 casos en 218.42 patient-years).
• Tiempo diagnostico-Tto no significativo: 84 vs 104 semanas en Pacientes con y sin
HPT Respectivamente (p=0.11, Mann-Whitney U-test).
• Déficit neurológico en los pacientes con HPT :3 hemiparesia permanente,
1 caso hemiparesia transitoria
1 caso afasia permanente, con una morbilidad acumulada del 29% de la HPT.
6 pacientes NO presentaron déficit neurológico (35%),
3 casos HPT muerte (mortalidad del 17.6%).
4 casos de pacientes con HPT fueron tratados quirúrgicamente y en todos estos casos
la MAV fue resecada en el mismo procedimiento.
Obliteracion de la MAV , análisis de riesgos
44
Hemorragia postratamiento, A. riesgos
45
Cambios sintomáticos inducidos por la radiación, análisis de riesgo.
46
Discapacidad neurológica a tres años, análisis de factores de riesgo
47
48
Planificación del tratamiento de MAV talámica derecha rota (Spetzler-Martin grado IV). a)planificación con BrainLab, las curvas isodosisse muestran sobre la RM volumétrica. byc) Angiografia AP y lateral de la ACI derecha antes del tratamiento. d y e) Comparacion de proyecciones 3 años después del tratamiento, eliminación completa de la MAV.
49
Varela Rois P*, Wilisch Santamaría P**, Martínez Cueto P***, Salvador Gómez F****, González García J *,
Vázquez de la Torre **, Vázquez
Rodríguez J****, Nieto Regueria I**, Muñoz Garzón V**, Martín Bravo I*****.
Servicios de Neurocirugía*, Radioterapia**, Neurorradiología***, Radiofísica**** y Enfermería*****.
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI). Hospital Meixoeiro..
Introducción Congreso SER , 2008, Murcia
Del % total que tuvieron complicaciones:
Con cambios RMN T2 >90% de ellos
49
50
Izquierda: diagrama de Kaplan-Meier de la tasa de obliteración en pacientes previamente embolizados y no embolizados,no existe diferencia en la tasa de obliteración teniendo en cuenta estas variables. Derecha: diagrama de Kaplan-Meier que muestra Tasas de obliteración en pacientes con AMV rotos y no rotos, análisis de regresión de Cox con corrección por dosis y volumen, no se encuentran diferencias en las tasas de obliteración.
TO : embolizadas vs no TO : rotas vs no
51
52
Previsibilidad de resultado por diferentes sistemas de puntuación.
53
Resultado obliteracion Éxito del tratamiento
éxito del tratamiento (obliteración sin PTH y sintom RI Cambios y buen
estado neurológico) y es 70,77% (138 casos)
Por cada cm3 de incremento de volumen se reduce
Un 7% la probabilidad de cierre de la MAV (p=0,001)
(Muñoz y del Campo RPOR 2013)
Tamaño <3 cierre 84%, 6 o mayor
cierre <47% , P<0,001
54
¿¿Retratamiento??:
Persiste nido en RM
3º año: con nido estable
4º año: marcada tendencia cierre
mínimo nidus residual
21 pacientes re-tratados
55
5656
Retratamientos
57
ContorneoPlanIndices
58
59
ContorneoIplannext elementsfusionar la información sobre el flujo de sangre (angio 2D) con la información anatómica 3D de RMN o TAC para poder delinear/definir el nidus.Ahora lo hace el software. Frameless• Primero el software genera un “vessel tree” (los vasos) de la
resonancia. • Esto luego se fusiona con una fusión 6D (¿??) con la información de la
angio. Una vez fusionado, el software puede detectar el nidus (antes el usuario tiene que ayudar con la definición de un región de interés).
SMARTBRUSH ANGIO
ELEMENT
2D 3D
MUTUAL
LOCALIZATION
INVASIVE HEAD
FRAME
REPEATED
ANGIOGRAPHY
TRADITIONAL WORKFLOW
USING LOCALIZER
2D 3D
VESSEL TREE
FUSION
FRAMELESS MASK
NO ADDITIONAL
ANGIOGRAPHY
SMARTBRUSH ANGIO
WORKFLOW
2D TO 3D
VESSEL
TREE
FUSION
1COLOR
INTENSITY
PROJECTIO
N ROI
2AUTOMATIC
NIDUS
SEGMENTA
TION
3
SMARTBRUSH ANGIO
WORKFLOW
2D TO 3D VESSEL TREE FUSION
NIDUS GENERATION
3D nidus object ready for export
66
Planning
IMRS…campos conformadosArcos dinámicos , estáticosconos------------comparar planes
PTV: > +1.2mm?.
Criterios de OPTIMIZACION DEL PLAN
• Isodosis de referencia (80%?)
• Estudio de DVHs
•Indice de conformidad (< 2.5)
• Homogeneidad
•Indice homogeneidad (ideal =1 a <2)
•Indice Gradiente 3
• Modelos radiobiológicos
-Distribución de dosis
-Histogramas dosis-
Volumen (PTV y
estructuras críticas)
-Indice de
conformación (Vol
isodosis/vol lesión)
-Indice homogeneidad
(Vol D máx/ Vol D
terapéutica
(se pueden comparar técnicas!!)
67
International Journal of Radiation
Oncology*Biology*Physics, Volume 38,
Issue 3, 1 June 1997, Pages 485-490
John C. Flickinger, Douglas Kondziolka,
Bruce E. Pollock, Ann H. Maitz, L. Dade Lunsford
68
RESTRICCIONES
Gráficas de Flikinger• Si irradiado 1-5 cc tronco o áreas opticas o
elocuentes < 12Gy con monodosis o < 55 Gy con fraccionada sumadas equivalentes.
• No elocuente ni tronco la otra gráfica <5cc
• Sin RT previa 5 cc tronco o áreas opticas o elocuentes <12Gy o hasta 55Gy Eq2 (fraccionada) ,
• Si estructura sensible siempre valorar fraccionada
RESTRICCIONES del plan
Aoyama and associates5 to reduce
the planned dose to critical
structures (motor-sensory cortex,
visual cortex,Wernicke area, and
corticospinal tracts)
to < 15 Gy
Aoyama H, Kamada K, Shirato H, Takeuchi F, Kuriki S, Iwasaki
Y, et al: Integration of functional brain information into stereotactic irradiation treatment planning using
magnetoencephalography and magnetic resonance axonography. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 58:1177–1183, 2004
70
RESTRICCIONES del plan
71
gracias
Sº NeurocirugÍaSºNeurorradiologíaSºResonancia MagneticaSºRadiofisicaSº Oncología RadioterápicaScc EnfermeriaScc Tecnicos