Post on 27-Oct-2018
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE EN ADULTOS EN
EL DISTRITO EL PORVENIR - TRUJILLO”
TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO
AUTOR: SAGASTEGUI VILLAR CIRO
ASESOR: ALBERTO CHIROQUE RAMOS
TRUJILLO – PERÚ
2014
MEDICINA HUMANA
DEDICATORIA
Este tesista que suscribe agradece a Dios,
sus Padres Y Familiares más queridos por
apoyarlo en este arduo camino profesional
y meritorio, encaminándolo en el sendero
del bien y la responsabilidad.
INDICE
RESUMÉN ………………………………………………………………………… 5
ABSTRACT ………………………………………………………………………… 6
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 2
MEDICINA HUMANA
I. INTRODUCCION ..………………………………………………………….. 7
1. JUSTIFICACION …………………………………………………………. 14
2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA ……………………………………….…15
3. OBJETIVOS
3.1. GENERAL …………………………………………………………….. 15
3.2. ESPECIFICOS ………………………………………………………… 15
4. HIPOTESIS ………………………………………………………………… 16
5. MATERIAL Y METODOS
5.1. MATERIALES ………………………………………………………… 16
5.1.1. POBLACION DIANA ………………………………………... 16
5.1.2. POBLACION DE ESTUDIOS ………………………………… 16
5.1.3. MUESTRA …………………………………………………….. 17
6. DISEÑO DE ESTUDIO
6.1 TIPO DE ESTUDIO ……………………………………………………. 18
6.2 DISEÑO ESPECÍFICO …………………………………………………. 19
6.3 DESCRIPCION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION ……. 20
6.4 DEFINICIONES OPERACIONALES ………………………………….. 21
II. PROCEDIMIENTOS ………………………………………………………….. 24
ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION ………………. 25
III. CONSIDERACIONES ETICAS ………………………………………………. 25
IV. RESULTADOS ………………………………………………………………... 26
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 3
MEDICINA HUMANA
V. DISCUSION …………………………………………………………………… 36
VI. CONCLUSIONES ……………………………………………………………... 39
VII. RECOMENDACIONES ……………………………………………………...... 40
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS …………………………………………. 41
IX. ANEXOS ………………………………………………………………………... 46
RESÚMEN
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 4
MEDICINA HUMANA
Objetivos: Determinar la incidencia y factores de riesgo de tuberculosis
multidrogoresistente en adultos.
Diseño: Observacional, analítico de casos y controles anidados en una cohorte.
Ambito de estudio: Hospital I Santa Isabel - El Porvenir – Trujillo.
Poblaciones: 34 casos de TB - MDR y 68 controles con TB no MDR.
Resultados: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función
de tendencia de la incidencia es +0.693 % por año. El género femenino no fue factor
de riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado = 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-
4.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571
(DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue
factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo
Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR
p=0.000, OR=3.203 (1.476-6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB -
MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El
abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-
24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033
OR=1.4881.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB -
MDR p=0.000 OR=2.75 (1.97-3.84)
Conclusiones: El tratamiento previo, el tratamiento irregular, el abandono del
tratamiento y el contacto con paciente MDR fueron factores de riesgo de TB - MDR.
Palabras claves: tuberculosis multidrogoresistente, factores de riesgo
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 5
MEDICINA HUMANA
ABSTRACT
Objectives: To determine the incidence and risk factors of tuberculosis multidrug-
resistance in adults.
Design: Observational analytical case-control nested in a cohort
Setting: St Elizabeth Hospital of El Porvenir – Trujillo.
Subjects: Treated 34 cases of TB - MDR and 68 controls TB no MDR .
Results: La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La función de
tendencia de la incidencia es +0.693% por año. El género femenino no fue factor de
riesgo de incidencia de TB - MDR Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-
4.066). El promedio de edad en los grupos MDR – NOMDR fue de 34.0571
(DE=18.94) -35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777. La edad mayor de 40 años no fue
factor de riesgo de TB-MDR p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo
Nivel educativo bajo. El tratamiento previo fue factor de riesgo para TB - MDR
p=0.000 ,OR=3.203 (1.476-6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB -
MDR p=0.225. No encontramos paciente con VIH en el grupo casos y control. El
abandono de tratamiento fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR=4.105 (1.686-
24.697). El tratamiento irregular fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR=1.488
(1.061-2.281). El contacto con paciente MDR fue factor de riesgo de TB - MDR
p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84)
Conclusiones: Treatment previous, irregular, el abandono del tratamiento and MDR
contact were risk factors of TB - MDR.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 6
MEDICINA HUMANA
Key words: tuberculosis multidrug resistance, risk factors
INTRODUCCIÓN
La Tuberculosis (TB) enfermedad producida por Mycobacterium tuberculosis, es la
segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente
infeccioso. En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3 millones
murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en
países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas
principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2012, se estima que
530 000 niños enfermaron de tuberculosis y 74.000 niños seronegativos murieron de
tuberculosis1.
El pronóstico de los pacientes con TB antes de la era antibiótica fue muy oscuro. En los
1900s, exacerbado por la pobre higiene y condiciones de vida, la TB fue una de las siete
principales causas de muerte en Europa y América2. En las ciudades causó 40% de
muertes en la clase trabajadora. La identificación del bacilo tuberculoso en 1882 por
Robert Koch significó un hito que debería ser seguido por el desarrollo de prácticas de
salud pública, vacunas y en los 1940s y 1950s, de antibióticos3.
La Organización de las Naciones Unidas pronosticó la posible erradicación de la
tuberculosis en el año 20254. Desafortunadamente, la aparición de cepas Multidrogo-
Resistentes (TB - MDR) a mediados de los 1980s en algunos países desarrollados 5,6, ha
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 7
MEDICINA HUMANA
llevado en 1993 a que la OMS haya declarado a la TB como una emergencia mundial de
salud pública7.
La OMS estima que un tercio de la población mundial está infectado con TB 8 y en
Europa la TB mata a 7 personas cada hora 9.
Alami et al el año 2013, en USA, reportó 9,588 casos nuevos de TB, con una tasa de
incidencia de 3.0 casos por 100,000 habitantes con una disminución de 4.2% desde
2012. La tasa de incidencia entre inmigrantes en 2013 fue aproximadamente 13 veces
mayor que la incidencia de los nacidos en USA. Los casos en inmigrantes continúan
incrementando alcanzando 64.6% en el 2013. Las diferencias raciales y/o étnicas en la
incidencia de TB persisten, con tasas de 26 veces en pobladores hispanos y asiáticos10.
La TB - MDR es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH,
pues causa una quinta parte de las defunciones en este grupo. La Tuberculosis
Multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. La tasa de
mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2012. Sin embargo la TB -
MDR es un problema mundial que ha detenido los recientes avances en el control de la
tuberculosis (TB)1.
Las cepas TB - MDR son resistentes a dos fármacos antituberculosos de primera línea
del esquema de tratamiento. En el mundo hay aproximadamente 650,000 casos de TB -
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 8
MEDICINA HUMANA
MDR. Si no se implementan estrategias a gran escala para diagnosticar y tratar las TB -
MDR, podría convertirse en las formas predominantes de TB en el mundo11.
El tratamiento de la TB - MDR requiere fármacos anti-TB de segunda línea que son
más costosas, menos eficaces y más tóxicas que las de primera línea, además requiere ≥
20 meses de tratamiento médico36. El tratamiento a menudo necesita hospitalizar al
paciente para monitorizar efectos adversos de los fármacos y la adherencia, así como el
aislamiento disminuye el riesgo de diseminación hacia la comunidad12,34.
La Resistencia a drogas en la TB no es un fenómeno reciente, cepas de M. tuberculosis
que fueron resistentes a estreptomicina (SM) aparecieron en 1944. La resistencia
genética a un fármaco anti-tuberculoso se produce por mutación cromosómica a una
frecuencia de 10-6 a 10-8 replicaciones micobacterianas; Plasmidios y transposones no
median resistencia en M. tuberculosis. La probabilidad de desarrollar Resistencia a 3
fármacos usados simultáneamente es de 1018 a 1020, por lo que es necesario que ocurran
errores como la “monoterapia” debida a tratamiento irregular, prescripción inapropiada
de fármacos y la más importante pobre adherencia al tratamiento. Transmisión posterior
de cepas de M. tuberculosis resistente agravan el problema13,14.
La TB - MDR se está incrementando en el mundo. La disponibilidad de los cultivos y
de los test de susceptibilidad a fármacos para diagnóstico de TB - MDR continúa siendo
inaccesible en muchos países15,16. Estrategias basadas en talleres para detección de casos
se requieren para maximizar eficiencia diagnóstica y el uso racional de recursos
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 9
MEDICINA HUMANA
humanos e infraestructura. El objetivo de esta estrategia es una detección temprana de
pacientes MDR los que recibirían un esquema terapéutico apropiado con prevención de
deterioro clínico y reducción de transmisión de cepas DR 17,18.
Las Guías internacionales de manejo de TB recomiendan detectar drogo-resistencia para
casos específicos tales como falla del tratamiento, exposición a contacto TB - MDR,
reinicio del tratamiento después de falla del tratamiento, recaídas en la presencia de
comorbilidades, tratamiento tuberculoso previo con fármacos de pobre calidad o
brindada por un programa de baja calidad y persistencia de un frotis positivo al segundo
o tercer mes de un curso de tratamiento corto estándarizado19,37,38. Además detección de
drogo-resistencia es recomendado en ciertas poblaciones: VIH positivos en áreas donde
el VIH es asociado con MDR, prisioneros y en personas que viven en áreas con alta
prevalencia de MDR 20,21.
En el Perú, los Test de Detección de Sensibilidad (DST) han sido descentralizados de los
laboratorios nacionales de referencia. 21,22 Motivo por el cual los laboratorios se han
desplazado a zonas de mayor MDR obteniendo buenos resultados. 23 Entre 1996 y el
2006 se encontró un aumento de la MDR de 2.4% a 5.3% entre los casos nuevos y en los
casos previamente tratados de 15.7% a 23.6% 21,22. Las zonas más afectadas en MDR son
las áreas urbanas en relación a las rurales, siendo Lima una de las primeras con 58% de
todos los casos de TB y 82% de TB - MDR; encontrándose en 2 distritos de Lima 34%
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MEDICINA HUMANA
de pacientes que presentaban por lo menos 1 factor de riesgo para MDR presentaron
MDR23.
En el Perú en el año 2010 se diagnosticaron 32,477 casos de Tuberculosis , de los cuales
28,297 fueron casos nuevos, correspondiendo de ellos 17,264 a casos de Tuberculosis
Pulmonar con Baciloscopia Positiva, cifras que traducidas en termino de tasas (por
100,000 Hab.) corresponden respectivamente a Morbilidad total (110.2), Incidencia
Total (96.1) e Incidencia Tuberculosis Pulmonar Bk (+) (58.6). La tendencia de las
Tasas mencionadas desde el año 1994 al 2010 describe una tendencia al descenso15.
En el Perú, en relación a la Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TB - MDR),
demostradas por Prueba de Sensibilidad en el periodo 1997 al 2010 correspondieron a:
44 y 1094 casos respectivamente, observándose que desde el año 1997 al 2005 hubo un
incremento sostenido para luego mostrar una tendencia de meseta y en el 2010 un inicio
de descenso, es importante considerar que en el mismo periodo de tiempo las Pruebas de
Sensibilidad, examen de laboratorio indispensable para el diagnóstico de TB - MDR, ha
presentado una tendencia permanente al incremento, siendo más notorio en el periodo
2009 – 2010 24.
La actualización de la Norma Nacional - ESPNCT – MINSA - 2010 establece como
factores de riesgo asociados a TB - MDR : 1.Contacto de paciente con TB - MDR ;
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 11
MEDICINA HUMANA
2.Inmunocompromiso con exposición intrahospitalaria; 3.Recaída en menos de seis
meses; 4.Paciente con tuberculosis multitratada; 5.Personal de salud, activo o cesante;
6.Residir últimos dos años en zona de elevada prevalencia de TB - MDR; 7.Población
privada de libertad ; 8.Trabajador de establecimientos penitenciarios; 9.Usuarios de
drogas ilegales; 10.Contacto de paciente fallecido por tuberculosis antes tratada;
11.Pacientes con antecedente de tratamiento previo particular y/o auto administrado
mayor de 30 días; 12.Paciente con antecedente de irregularidad al tratamiento;
13.Antecedente de hospitalización previa en salas de medicina o emergencia por más de
una semana, por lo menos una vez en los últimos dos años; 14.Tratamiento previo con
Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos (RAFA) que cambia dosis y/o suprime
medicamento y 15.Contacto de paciente que fracasó a tratamiento
antituberculoso25,26,27,28.
Blanquer et al. en un estudio prospectivo, multicéntrico efectuado en 32 hospitales y un
centro ambulatorio de España, en adultos tuberculosos con cultivo y antibiograma
positivo; entre el 2010 y el 2011. De 519 pacientes, 342 españoles y 177 (34.1%)
extranjeros; se encontró drogorresistencia en 48 (9.2%), de los cuales 35 (6.7%) fueron
isoniazida-resistentes. Hubo 10 (1.9%) casos multirresistentes y no hubo cepas XDR. El
ser extranjero aumenta el riesgo de resistencia inicial a isoniazida (P<.01). Resistencia
adquirida hubo en 7 (22.6%) casos previamente tratados. TB - MDR fue inicial en 6
casos (1.2%) y adquirida en 4 (12.9%). Factores asociados con resistencia inicial a
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 12
MEDICINA HUMANA
isoniazida fueron extranjería y cohabitación con ellos OR = 2.3; 95% CI: 98-5.67 y OR
= 2.2; 95% CI: 1.05-7.07 respectivamente. El factor más importante a resistencia
adquirida fue edad menor de 50 años (P=.03).31
Dalton et al., en un estudio prospectivo entre el 2005 - 2008 en 8 países que incluyen el
Perú; estudiaron factores de riesgo para resistencia a fármacos de segunda línea y TB -
XDR. Encontraron en 1278 pacientes, 43.7% resistencia al menos un fármaco de
segunda línea, 20.0% al menos un fármaco de segunda línea inyectable y 12.9% al
menos a una quinolona, 6.7% de pacientes tuvieron TB - XDR (rango 0.8-15.2%).
Tratamiento previo con fármacos de segunda línea fue el factor de riesgo más importante
para resistencia a estas drogas, con un incremento de riesgo de TB - XDR en más de 4
veces. Resistencia a quinolonas y TB - XDR fue más frecuente en mujeres. Desempleo,
abuso de alcohol y tabaquismo fueron asociados a resistencia con medicamentos
inyectables de segunda línea29.
Otero y cols . en un estudio efectuado en San Juan de Lurigancho, Lima - Perú entre
2008 - 2010, enrolaron personas con TB pulmonar que no presentaron Factores de
Riesgo según el listado de factores del MINSA - Perú. De 584 casos nuevos de TB
pulmonar cultivo positivo y sin factores de riesgo, para TB - DR, encontraron en 144
(24.6%) resistencia primaria a por lo menos una droga de primera línea; en 117 (20.0%)
[95% CI: 16.8–23.3] tuvo resistencia primaria a isoniazida; de las 117 cepas resistentes a
isoniazida, 80 (14.6%) eran mono o poliresistentes a isoniazida y no cumplían criterio de
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 13
MEDICINA HUMANA
TB - MDR; 37 (6.3%) cumplían el criterio de TB - MDR. A pesar de que se insistió en
reclutar a personas que no refieren factores de riesgo, en un interrogatorio mayor, hasta
un 23% (203 personas) negaron información que después fue revelada por lo que se les
excluyeron del análisis final 30.
Velezmoro et al. , en un estudio retrospectivo de casos y controles en la ciudad de
Trujillo entre los años 2005 - 2010 estudiaron la asociación del tratamiento previo y la
presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de TBC Multidrogo-
Resistentes (TBC - MDR), Encontraron en 81 casos y 81 controles que el contacto
previo con un OR = 2.485 (1.086 - 5.696) p=0.028 y el contacto TBC - MDR con un
OR = 3.549 (1.625 - 7.752 ) p=0.000, aumentan el riesgo de TB - MDR en pacientes con
TBC pulmonar. 32
1. JUSTIFICACION
Hacemos este trabajo porque no existen trabajos en nuestra realidad, en especial en el
distrito del Porvenir, considerado de alta tasa de incidencia - prevalencia de TB
Multidrogo-Resistente. Estos datos son necesarios, para después de analizarlos,
plantear y adoptar estrategias tendientes a la mejora de la prevención, erradicación y
para hacer frente a la amenaza planteada por los microorganismos resistentes. El uso de
estos datos permite también la evaluación de las políticas sanitarias aplicadas
actualmente en relación a esta enfermedad tan importante.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 14
MEDICINA HUMANA
2. ENUNCIADO DEL PROBLEMA:
¿Cuál es la incidencia y los factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar
Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel - MINSA del distrito El Porvenir
- Trujillo entre los años 2002 - 2014?
3. OBJETIVOS:
3.1. OBJETIVO GENERAL:
Determinar la incidencia y factores de riesgo relacionados a Tuberculosis Pulmonar
Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El
Porvenir entre los años 2002 - 2014.
3.2 . OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar la incidencia anual de Tuberculosis Pulmonar Multidrogo-Resistente
entre los años 2002 - 2014 en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El
Porvenir.
Establecer la tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis Multidrogo-
Resistente en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de El Porvenir entre los
años 2002 - 2014.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 15
MEDICINA HUMANA
Identificar si la Edad, el Sexo, el Nivel Educacional y el Nivel Socioeconómico
son factores de riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I -
Santa Isabel - MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014.
Identificar si El Tratamiento Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de
Contacto Multidrogo- Resistente y el Abandono del Tratamiento son factores de
riesgo para Tuberculosis Multidrogo-Resistente en el Hospital I - Santa Isabel –
MINSA de El Porvenir entre los años 2002 - 2014.
4. HIPOTESIS:
4.1 Hipótesis Universal:
La Edad, el Sexo, el Nivel Educacional, el Nivel Socioeconómico, el Tratamiento
Previo, la Diabetes Mellitus, el antecedente de Contacto Multidrogo-Resistente y
el Abandono del Tratamiento aumentan la incidencia de TB - MDR en el Hospital
I - Santa Isabel de El Porvenir entre los años 2002 – 2014.
5. MATERIAL Y MÉTODOS:
5.1. Material:
5.1.1. Población Diana:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 16
MEDICINA HUMANA
Pacientes de ambos sexos atendidos en el Hospital I - Santa Isabel – MINSA de
El Porvenir con diagnóstico de Tuberculosis.
5.1.2. Población de estudio:
La constituyen los integrantes de la población diana que cumplen con los
criterios de inclusión y exclusión
- Criterios de Inclusión:
Casos: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años, de ambos sexos con
diagnóstico de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa
Isabel - MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el periodo de
estudio con resistencia a los fármacos antituberculosos.
Controles: Historias clínicas de pacientes mayores de 14 años con diagnóstico
de caso de tuberculosis, en el archivo del Hospital I - Santa Isabel -
MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo durante el período de estudio
sin resistencia a los fármacos antituberculosos .
- Criterios de Exclusión:
Historias clínicas con datos incompletos.
Historias clínicas de pacientes menores de 15 años.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 17
MEDICINA HUMANA
5 .1.3. Muestra:
- Unidad de Análisis:
Historias Clínicas de Pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de TB -
MDR.
- Unidad de muestreo:
Historia clínica de Pacientes atendidos en el Servicio de Neumología Del
Hospital I - Santa Isabel – MINSA del distrito El Porvenir – Trujillo.
- Tamaño de la Muestra:
En el Hospital I - Santa Isabel – MINSA donde son referidos todos los
pacientes con TB del distrito El Porvenir, encontramos en el archivo durante el
período de estudio a 346 casos nuevos de TB, de los cuales 34 fueron TB -
MDR. Dado que es un estudio de casos y controles anidados la muestra incluye
a todos los pacientes Multidrogo-Resistentes (34 casos) y una cantidad de 2
controles por caso no drogo-resistentes (68 controles)
- Tipo de muestreo:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 18
MEDICINA HUMANA
Se utilizará el método del muestreo de casos consecutivos y el aleatorio simple.
6. DISEÑO DEL ESTUDIO:
6.1. Tipo de Estudio:
El presente estudio corresponde a un Estudio de Casos y Controles anidados,
observacional, analítico y retrospectivo.
6.2. Diseño Específico:
Donde:
G1: Pacientes con TBC multidrogo - resistente.
G2: Pacientes con TBC no drogo resistente.
O1y O1’ : Presencia de factores de riesgo.
El esquema es el siguiente:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 19
G1: O1
G2: O1’
MEDICINA HUMANA
6.3. Descripción de Variables y Escalas de medición:
VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES
DEPENDIENTE:
- TBC Pulmonar
- TB-MDR
INDEPENDIENTE
-edad
-sexo
-nivel educacional
-nivel socioeconómico
-tratamiento previo
-diabetes mellitus
Cuantitativ
a
Cualitativa
Cualtitativ
a
Cualtitativ
a
Cualtitativ
a
Cualtitativ
De razón
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Nominal
Archivo de
Hospital
Archivo
Archivo
Archivo
Archivo
Archivo
Archivo
Archivo
Tasa Incidencia
Presente-
ausente
<40 si-no
M-F
ALTO-BAJO
ALTO-BAJO
SI-NO
SI-NO
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 20
Pacientes TBCcasos controles
MEDICINA HUMANA
-contacto multidrogo
-Abandono
tratamiento
a
Cualtitativ
a
Cualtitativ
a
Cualtitativ
a
Cualitativa
Nominal
Nominal
Archivo SI-NO
SI-NO
6.4. DEFINICIONES OPERACIONALES.
* PACIENTE CON TUBERCULOSIS:
Paciente que padece TB por M. tuberculosis que ha sido confirmada por cultivo en
medio de Löwenstein-Jensen de secreción de tejidos, que consta en la historia
clínica17.
* PACIENTE CON TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 21
MEDICINA HUMANA
Paciente que padece TB - MDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de
secreción de tejidos, por bacilos drogoresistentes comprobado por prueba de
sensibilidad a Isoniazida - rifampicina17.
* PACIENTE CON TBC EXTREMADAMENTE RESISTENTE:
Paciente que padece TB - XDR confirmada por cultivo de M tuberculosis de
secreción de tejidos, por bacilos multidrogo - resistentes comprobado por prueba
de sensibilidad a Isoniazida - rifampicina más a todos los tipos de
fluoroquinolonas y por lo menos uno de los tres medicamentos inyectables de
segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).17
* TRATAMIENTO PREVIO:
Casos previamente tratados; son aquellos pacientes que han recibido tratamiento
para TB anteriormente por más de un mes y son diagnosticados de nuevo como
enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con
farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos 33.
* CONTACTO MULTIDROGO:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 22
MEDICINA HUMANA
Contactos íntimos: Son las personas que pernoctan bajo el mismo techo de un
enfermo con diagnóstico de TB, o aquellas que tienen un contacto diario con el
enfermo igual o mayor de 6 horas. Este grupo tiene mayor riesgo de infectarse y de
desarrollar una TB activa.
Contactos frecuentes: Son las personas que tienen un contacto diario menor de 6
horas con un enfermo con diagnóstico de TB. Generalmente son aquellos que no
conviven pero tienen una relación con el paciente de tipo personal, laboral o de
otra índole que favorece la transmisión de la infección tuberculosa.
Contactos esporádicos u ocasionales: Son las personas que tienen contacto con
un enfermo con diagnóstico de TB pero no en forma diaria 33.
* ABANDONO:
Paciente que realizo tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo
interrumpido por dos meses consecutivos o más, con baciloscopia de esputo
positiva o negativa y que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB
activa33.
* DIABETES MELLITUS:
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 23
MEDICINA HUMANA
Es diagnosticada por una glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl o mayor
igual 2 horas pos carga de glucosa o mayor igual a 200 mg al azar en presencia de
síntomas. En este trabajo se considera cuando es encontrado en la Historia Clínica,
el diagnóstico y/o tratamiento para diabetes mellitus.
* EDAD:
Edad en años de vida cumplidos al momento del diagnóstico de TB. En nuestro
trabajo es el que consta en la historia clínica. En nuestro trabajo se consideran 2
grupos los menores de 40 años y los que tienen 40 años o más.
* GÉNERO: Género consignado en la historia clínica como femenino o masculino.
* NIVEL EDUCACIONAL:
Se considera desde la historia clínica 2 grupos: BAJO: analfabeto y primaria;
ALTO: secundaria y superior.
* TASA DE INCIDENCIA ANUAL DE TBC DROGORESISTENTE:
Número de casos nuevos drogo-resistente entre el total de casos de TB por 100.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 24
MEDICINA HUMANA
* TENDENCIAS DE INCIDENCIA DE TBC DROGO-RESISTENTE:
Se calcula los porcentajes de variación total (aumento o reducción) del número de
casos y las TI en el período, y se calcula el porcentaje de variación media anual de
las tasas, dividiendo el resultado de la variación total sobre el número de años del
período de estudio menos.
II. PROCEDIMIENTOS
En los archivos del Hospital I - Santa Isabel se captan los datos de historias clínicas
que cumplen con los criterios de selección. Luego se obtienen las poblaciones de casos
y controles. Después se captan los datos necesarios en relación a los factores de riesgo,
en las historias clínicas de los pacientes. Los datos obtenidos son vaciados en una hoja
de toma de datos elaborada por el autor. Luego desde la hoja de toma de datos son
editados en un archivo del paquete estadístico SPSS 21.0 para su procesamiento
ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFORMACION:
Los datos relevantes para el presente estudio, consignados en las correspondientes
Historias Clínicas de recolección de datos serán procesados utilizando el paquete
estadístico SPSS en su versión 21.0, los que luego serán presentados en cuadros de
doble entrada (contingencia), así como gráficos de relevancia.
Para determinar la asociación entre cada factor y la TB - DR se utiliza en el análisis
estadístico para las variables cualitativa, independiente y dependiente categórica: el
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 25
MEDICINA HUMANA
estadígrafo Chi cuadrado. La significancia se mide según cada estadígrafo para p
menor o igual a 0.05.
Por ser un estudio de casos y controles anidados se mide el ODDS RATIO de cada
factor de riesgo.
La tendencia anual se calcula mediante la fórmula
F(x)= I AÑO 2002 –I AÑO 2014 / 15
III. CONSIDERACIONES ÉTICAS:
El presente estudio será realizado tomando en cuenta los principios de investigación con
seres humanos del Código de Ética del Colegio Médico del Perú, el Reporte Belmont en
sus principios básicos de respeto a las personas, beneficencia y justicia, asimismo se
respetaran las Normas del CIOMS sobre Investigaciones Biomédicas en Humanos en
sus Pautas 13 y 14 sobre poblaciones vulnerables e investigaciones en niños. 37,38
IV. RESULTADOS:
Tabla No 1 : Incidencia Anual de Tuberculosis Multidrogo-resistente
Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir
AÑO CASOS NUEVOS
CASOS MDR
(INCIDENCIA)
TOTAL
2002 30 2(6.25%) 32
2003 25 0 25
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 26
MEDICINA HUMANA
2004 27 0 27
2005 32 6(15.79%) 38
2006 31 3(8.82%) 34
2007 28 4((12.5%) 32
2008 29 7(19.44%) 36
2009 28 2 (6.66%) 30
2010 27 4((12.9%) 31
2011 21 0 21
2012 24 2(7.692%) 26
2013 18 2(1.11%) 20
2014 26 2(7.142%) 28
TOTAL 346 34(8.94%) 380
Función de tendencia del período= +0.693% por año
Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel –MINSA-El Porvenir
Gráfico No 1: Tendencias de la Incidencia de TBC - MDR 2002 - 2014 X
Hospital I Santa Isabel – MINSA-El Porvenir
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 27
MEDICINA HUMANA
Tabla No2: Género como factor de riesgo de TB - MDR
Género GRUPO Total
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 28
MEDICINA HUMANA
MDR NOMDR
F 17 23 40
M 17 43 60
Total 34 66 100
Chi cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El
Porvenir
Gráfico No 2 : Género como factor de riesgo de TB - MDRX
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 29
MEDICINA HUMANA
Tabla No 3: Edad mayor de 40 años y riesgo de TB - MDR
EDAD
>40 a
grupo Total
MDR NOMDR
SI 10 22 34
NO 24 42 66
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 30
MEDICINA HUMANA
Total 34 66 100
Chicuadrado=0.430 p=0.287 OR 1.429(0.588-3.473)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El
Porvenir
Tabla No 4: Tratamiento antituberculoso previo y Riesgo de TB - MDR
TTO PREVIO grupo Total
MDR NOMDR
SI 16 5 21
NO 18 61 79
Total 34 66 100
Chi cuadrado = 20.200 p=0.00 OR =3.203 (1.476-6.95)
Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir
Gráfico No 3: Tratamiento antituberculoso previo y riesgo de TB - MDRX
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 31
MEDICINA HUMANA
Tabla No 5: Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDR
Diabetes
mellitus
grupo Total
MDR NOMD
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 32
MEDICINA HUMANA
R
SI 3 2 5
NO 31 64 95
Total 34 66 100
Chi cuadrado =1.492 p=0.225 OR= 2.829(0.496-16.142)Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir
Gráfico No 4 : Diabetes mellitus y riesgo de TB - MDRX
Tabla No 6: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDR
Abandono Grupo Total
MDR NOMDR
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 33
MEDICINA HUMANA
tratamiento
SI 5 1 6
NO 29 65 94
Total 34 66 100
Chi cuadrado =6.675 p=0.018 OR=4.105( 1.682-24.697)
Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir
Ilustración 5: Abandono del tratamiento y riesgo de TB - MDRX
Tabla No 7 : Tratamiento Irregular y riesgo de TB - MDR
Tratamiento
irregular
grupo Total
MDR NOMDR
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 34
MEDICINA HUMANA
SI 13 12 25
NO 21 54 75
Total 34 66 100
Chic cuadrado=4.415 p=0.033 OR=1.480(1.061-2.281)
Fuente: Archivo de Historias Clínicas Hospital I Santa Isabel – MINSA - El Porvenir
Gráfico No 6: Tratamiento irregular y riesgo de TB - MDRX
Tabla No 8: Contacto con paciente MDR y riesgo de TB - MDR
CONTACO Grupo Total
MDR NOMDR
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 35
MEDICINA HUMANA
MDR
SI 10 0 10
NO 24 66 90
Total 34 66 100
Chi cuadrado =20.929 p=0.000 OR=2.75(1.97-3.84)
Gráfico No 7: Contacto paciente MDR y riesgo de TB - MDRX
V. DISCUSIÓN
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 36
MEDICINA HUMANA
A pesar de contar con tratamiento efectivo la TB continúa siendo un problema de salud
pública. La TB sigue infectando nuevas víctimas y matando cerca de 2 millones de
personas en el mundo, anualmente. El problema es mucho mayor en países con
limitaciones económicas donde los recursos públicos, los costos y el tratamiento largo,
así como los efectos adversos de las drogas empleadas contribuyen a fallas del
tratamiento y recaídas, motivo por el cual las cepas drogo resistentes crecen y se
propagan por tratamientos inadecuados35.
En nuestra localidad y en especial en el distrito El Porvenir se han reportado casos de
TB - MDR, por lo que desarrollamos esta tesis revisando las Historias clínicas de
pacientes con TB durante el período 2002 - 2014. Encontramos en el período de
estudio 2002 - 2014 que se reportaron 380 pacientes con Tuberculosis de los cuales 34
tuvieron TB - MDR. La incidencia de TB - MDR durante el período fue de 8.94 %. La
función de tendencia de la incidencia es + 0.693% por año. Estos resultado tanto, el
de incidencia como la distribución en meseta de la tendencia, es similar a lo reportado
a nivel nacional23,24.
Para evaluar los factores de riesgo, comparamos las incidencias de 34 casos de TB -
MDR y 68 de TB no MDR, en el presente estudio encontramos que, el género
femenino no fue factor de riesgo de incidencia de TB - MDR presentando un Chi
cuadrado= 1.801 (p=0.103) OR 1.766(0.767-4.066). El promedio de edad en los grupos
MDR – NOMDR fue de 34.0571 (DE=18.94) - 35.13 (DE=17.70) F= 0.081 p=0.777
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 37
MEDICINA HUMANA
demostrando que la edad mayor de 40 años no fue factor de riesgo de TB - MDR
p=0.287. Todos los pacientes con TB fueron del grupo Nivel educativo bajo. El
tratamiento previo si fue factor de riesgo para TB - MDR p=0.000, OR=3.203 (1.476-
6.95). La Diabetes mellitus no fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.225. No
encontramos paciente con VIH en el grupo de casos y control. El abandono de
tratamiento si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.018 OR = 4.105 (1.686-24.697).
El tratamiento irregular si fue factor de riesgo de TB - MDR p=0.033 OR = 1.488
(1.061-2.281). El contacto con paciente MDR si fue factor de riesgo de TB - MDR
p=0.000 OR = 2.75(1.97-3.84).
Estos resultados son similares a los reportados por Dalton29, quien en un estudio de
varios países que incluye al Perú, encontró que el tratamiento previo con fármacos de
segunda línea fue el factor de riesgo más importante para TB - MDR. Igualmente
Velezmoro32 en Trujillo entre los años 2005 - 2010 encontró la asociación del
tratamiento previo y la presencia de contacto Multidrogo-Resistente con la aparición de
TB Multidrogo-Resistentes (TB - MDR); el tratamiento previo presento un OR =
2.485 (1.086-5.696) p=0.028 y el contacto TB - MDR presento un OR = 3.549 (1.625-
7.752) p=0.000.
No hemos encontrado como en la literatura internacional influencia del nivel
educativo35, dado que todos nuestros pacientes tuvieron NE bajo; tampoco fue posible
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 38
MEDICINA HUMANA
estudiar la influencia de la Diabetes mellitus y de la infección de VIH, dado que no
hubieron casos en el presente estudio de TB - MDR en estas personas.
En el presente trabajo encontramos algunas limitaciones en el tamaño de la muestra por
ser un estudio retrospectivo, pero es muy representativo de la realidad que se vive en el
distrito El Porvenir y nos permite llegar a conclusiones no tan equidistantes de nuestra
realidad nacional.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 39
MEDICINA HUMANA
VI. CONCLUSIONES
1. La incidencia anual de Tuberculosis Multidrogo-Resistente entre los años 2002 -
2014 en el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir fue de 8.94% .
2. La tendencia anual en la incidencia de Tuberculosis Multidrogo-Resistente en
el Hospital I - Santa Isabel del Porvenir entre los años 2002 - 2014 fue de
0.693% por año.
3. El tratamiento antituberculoso previo, el abandono del tratamiento, el
tratamiento irregular y el contacto con paciente Multidrogo-Resistente fueron
factores de riesgo de TB - MDR.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 40
MEDICINA HUMANA
VII. RECOMENDACIONES
1. Recomendamos efectuar estrategias sanitarias con tendencia a evitar el
tratamiento antituberculoso inadecuado.
2. La monitorización y la supervisión estrecha de los tratamientos de pacientes
antituberculosos para evitar el abandono del tratamiento; ya que ellos aumentan
el riesgo de tener Multidrogo-Resistencia con las consecuencias de
morbimortalidad y costos.
3. También recomendamos evitar el contacto con pacientes tuberculosos drogo
resistentes para evitar adquirir cepas de Multidrogo-Resistencia.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 41
MEDICINA HUMANA
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Boletín de la Organización Mundial de la Salud. Tuberculosis. Nota descriptiva
Marzo 2014.
2. Stop TB Partnership. World TB Day. www.stoptb.org/events/world_tb_day/January
10, 2014. Date last accessed: January 10, 2014.
3. Migliori GB, Sotgiu G, Lange C, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis: back
to the future. Eur Respir J. 2010; 36: 475–477.
4. National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Tuberculosis.
www.niaid.nih.gov/topics/tuberculosis/understanding/history/pages/
historical_optimism.aspx August 12, 2010. Date last accessed: January 10, 2014.
5. Falzon D, Gandhi N, Migliori GB, et al. Resistance to fluoroquinolones and second-
line injectable drugs: impact on MDR-TB outcomes. Eur Respir J. 2013; 42: 156–
168.
6. Migliori GB, Sotgiu G, Gandhi NR, et al. Drug resistance beyond extensively drug
resistant tuberculosis: individual patient data meta-analysis. Eur Respir J. 2013; 42:
169–179.
7. Glaziou P, Floyd K, Korenromp EL, et al. Lives saved by tuberculosis control and
prospects for achieving the 2015 global target for reducing tuberculosis mortality.
Bull World Health Organ. 2011; 89: 573–582.
8. Diel R, Loddenkemper R, Zellweger JP, et al. European Forum for TB Innovation.
Old ideas to innovate tuberculosis control: preventive treatment to achieve
elimination. Eur Respir J. 2013; 42: 785–801.
9. World Health Organization. Tuberculosis. www.euro.who.int/en/health-topics/com
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 42
MEDICINA HUMANA
10. Alami NN, Yuen CM, Miramontes R, Pratt R, Price SF, Navin TR. Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) Trends in tuberculosis - United States, 2013.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014 Mar 21; 63(11): 229-33.
11. Organización Mundial de la Salud. Informe Mundial contra la Tuberculosis 2012.
WHO/HTM/TB/2011.16.
12. C Dye, K Lönnroth, E Jaramillo, BG Williams & M Raviglione. Boletín de la
Organización Mundial de la Salud. Tendencias de la incidencia de tuberculosis y sus
determinantes en 134 países. 2010.
13. Ahmad S, Mokaddas E. Advances in the diagnosis and treatment of multidrug-
resistant tuberculosis. Respir Med. 2009; 103(12): 1777-90.
14. Field SK, Fisher D, Jarand JM, Cowie RL. New treatment options for multidrug-
resistant tuberculosis. Ther Adv Respir Dis. 2012; 6(5): 255-68.
15. Cuevas-Córdoba. B, Zenteno-Cuevas R. Tuberculosis drogorresistente:
mecanismos moleculares y métodos diagnosticos. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2010; 28(9): 621–628.
16. Caminero JA. Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case
finding. Int J Tuberc Lung Dis. 2010; 14(4): 382–390.
17. WHO: The WHO/IUATLD Global project of anti-tuberculosis drug resistance
surveillance. Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World. ReportNu4.
WHO/HTM/TB/2008.394. Available: http://www.who.int/tb/publications2008/drs_
report4_26feb08.
18. Asencios L, Quispe N, Mendoza - Ticona A, Leo E, Vásquez I, et al. Vigilancia
Nacional de la Resistencia a Medicamentos Antituberculosos, Perú 2005–2006. Rev
Perú Med Exp Salud Pública. 2008; 26(3): 278–287.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 43
MEDICINA HUMANA
19. Bonilla C. Situación de la tuberculosis en el Perú. Acta Med Per. 2009; 25(3): 163–
170
20. Ministerio de Salud (2006) Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y
Control de la Tuberculosis. Norma Técnica de Salud para el Control de la
Tuberculosis. Available:ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-tuberculosis/
normaspublicaci ones/NTSTBC
21. Velásquez GE, Yagui M, Cegielski P, Asencios L, Bayona J, et al. Targeted drug-
resistance testing strategy for multidrug-resistant tuberculosis detection, Lima, Peru,
2005–2008. Emerg Infect Dis. 2011; 17(3): 432–440.
22. Ministerio de Salud (2006) Estrategia Sanitaria Nacional para la Prevención y
Control de la Tuberculosis. Construyendo alianzas estratégicas para detener la
tuberculosis: la experiencia peruana.
Available:ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/dgsp/ESN-tuberculosis/ normas
publicaciones/ConstruyendoAlianzasEstrategicas
23. Ministerio de Salud (2010) Estrategia Sanitaria Nacional para la prevención y
Control de la Tuberculosis. Informe Operacional 2010. Available:
www.minsa.gob.pe
24. Zhang Y, Yew W W. Mechanism of drug resistance in Mycobacterium Tuberculosis
.Int J Tuberculosis Dis. 13(11): 1320-1330
25. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2011/respiravida/archivos/
Ayuda_memoria_Lanzamiento_TB.
26. Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el control de la Tuberculosis
/Dirección General de las personas .MINSA;2010
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 44
MEDICINA HUMANA
27. Dalton T, Cegielski P, Akksilp S, Asencios L, Campos Caoili J, Cho SN et al.
Prevalence of and risk factors for resistance to second-line drugs in people with
multidrug-resistant tuberculosis in eight countries: a prospective cohort study.
Lancet. 2012; 380(9851):1386.
28. Otero L, Krapp F,Tomatis C, Zamudio C, Matthys F, Gotuzzo E et al. High
prevalence of primary multidrug resistant tuberculosis in people with no know risk
factors. PLOS ONE. 2011; 6(10): 262-76
29. Blanquer R, Rodrigo T, Casals M, Ruiz Manzano J, García-García JM, Calpe JL et
al. Resistance to First-Line Antituberculosis Drugs in Spain, 2010-2011. RETUBES
Study. Arch Bronconeumol. 2014; 14(06): 221-222.
30. Velezmoro,V.Influencia del tratamiento previo, abandono del tratamiento y contacto
TB-MDR en tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en Trujillo 2005-
2010.Tesis UPAO 2012
31. Ministerio de Salud. Norma técnica de salud para el control de la Tuberculosis
/Dirección General de las personas .MINSA; 2013.
32. Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis. Hospital Muniz-
Instituto Vaccarezza. 2010. Disponible en: http://www.intramed.net/contenidover
33. Brian MC, Gaitan C, Pelaya E, Saenz C. Consenso Argentino de Tuberculosis.
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 2009. Disponible en:
http://www.aamr.org.ar/archivos/consensos/ consenso_tbc_aamr_29_01_09.pdf
34. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious
Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Resp Crit Care Med.
2003; 167: 603-62.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 45
MEDICINA HUMANA
35. Blöndal K, Viiklepp P, Guðmundsson LJ, Altraja A. Predictors of recurrence of
multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis. J Tuberc Lung Dis.
2012; 16(9): 1228-33.
36. Ershova JV, Kurbatova EV, Moonan PK, Cegielski JP. Acquired resistance to
second-line drugs among persons with tuberculosis in the United States. Clin Infect
Dis. 2012 Dic, 55(12): 1600-7.
37. Ahmad S1, Mokaddas E. Recent advances in the diagnosis and treatment of
multidrug-resistant tuberculosis. Respir Med. 2009; 103(12): 1777-90.
38. Field SK, Fisher D, Jarand JM, Cowie RL. New treatment options for multidrug-
resistant tuberculosis. Ther Adv Respir Dis. 2012 Oct; 6(5): 255-68.
Bach. CIRO SAGASTEGUI VILLAR 46
MEDICINA HUMANA
ANEXO No 1:
Hoja de toma de datos
Hist Clin N°……………. GRUPO: NOMDR MDR XMDR
Año: 20…. Edad: … años Sexo: M F
Nivel socioeconómico: Alto Bajo
Nivel educacional: Alto Bajo
Diabetes mellitus: Si No
VIH: SI NO
Tratamiento: Inicial: Previo:
Abandono tratamiento: Tratamiento irregular:
Contacto TBC MULTIDROGO: SI NO
Vacunación: Si No
GRUPO: CASO CONTROL
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SI
SI NOO
SI NO
NO SI NO