Post on 02-Jul-2015
Alexandra Ximena Banda Baltodano
• Recordar la anatomía de las meninges y la producción del LCR
• Conocer la Fisiopatología y cuadro clínico de las meningoencefalitis producidas por: VIRUS, BACTERIAS, TUBERCULOSA
• Diferenciar por el LCR las diversas meningoencefalitis
• Comprender el MANEJO DE CADA UNA
Meninges
GRUESAS
DELGADA
DURAMADRE
ARACNOIDES
PIAMADRE
Mesodermo/tejido conectivo
Paquimeninge
Leptomeninges
CRANEAL
ESPINAL
Superficial
Profunda
Profunda
Las expansiones dispuestas sagitalmente
Hoz del cerebroHoz del
cerebelo
Transversalmente
Tienda del cerebeloTienda del bulbo olfatorioEl cavum de Meckel El diafragma de la silla turca.
DURAMADRE
ARACNOIDES
Espacio Subdural
PIAMADRETrabéculas aracnoides
ESPACIO SUBARACNOIDEOLCR
Tejido cerebral
Astrocitosmembrana limitante
externa glial
Piaracnoidesadventicia
Pies perivascularesde los astrocitos
BHE
LCR
3.5 ml x min
21 ml x hora
500 ml x 24 h
LCR: 150ml
Recambio 3-4 veces
Encéfalo: 1,350 grIngravidez. 50 gr
L1-L2
Mèdula
Duramadre
S2
Aracnoides Filum terminaleenvuelto por la
Piamadre
Cisterna LUMBAR
80-180 mmhg
<5 celmono
Prot 15- 45 mg
Glucosa ½ suero
Agua de Roca
Meningitis Bacteriana
Disminución del nivel de conciencia
Convulsiones
Aumento de presión
intracraneal ACV
Streptococcus pneumoniae 50%
N. Meningitidis 25%
Streptococcus del grupo B 15%
Streptococcus del grupo B 15%
Listeria monocytogenes 10%
En la actualidad H. Influenzae provoca < 10% de los casos de meningitis bacteriana
Etiologia
S. Pneumoniae
El patógeno más frecuente > 20 años
Trastornos que agravan:Neumonía por neumococos
SinusitisOtitis media aguda o crónica por
neumococos
AlcoholismoDiabetes
Esplecnectomía
Hypogammaglobulinemia
Deficiencia de complemento y TEC
N. Meningitidis 60% en niños Orienta: Petequias
Vía clásica o Alternativa
Bacilos gramnegativosentéricos
Enfermedades crónicas
AlcoholismoComplica las
intervenciones neuroqx
Listeria Monocytogenes
Neonatos Embarazadas
> 60 años
•Ensalada de col•Leche •Quesos tiernos•Salchichas crudas
S.Aureus y estafilococos coagulasa negativos
Tras intervenciones neuroquirurgicas, derivación de
hidrocefalia
AmbientePersonas
infectadas
Adhieren a epitelio
nasofaringeo
O invaden el espacio creado separaciones entre uniones
intercelulares apicales de células de epitelio cilíndrico
Fisiopatologìa
Gracias a su cápsula de polisacáridos
Eluden fagocitosis
Actividad bactericida de Vía de complemento
Llegan a los Plexos Coroideos
La Infección del plexo coroideo permite el acceso al LCR
CD46
Plexo c. y ep meningeo
El s.pneumoniae pueden adherirse directamente a las células endoteliales de los capilares cerebrales y después migrar hasta el LCR
•Infección de las células que forman la barrera.•Transporte pasivo a través de vacuola
intracelulares•Transporte mediante leucocitos infectados.
Una vez que la infección a alcanzado las meninges y el LCR, la sustancia cerebral puede
invadirse a su vez si la infección atraviesa la piamadre suelen ir precedidas de una fase
meningítica.
La barrera sangre-LCR a nivel del plexo coroideo consta de endotelio con fenestraciones y células epiteliales en el plexo coroideo estrechamente unidas. Los microorganismos pueden atravesar esta barrera mediante:
Una vez en LCR se multiplican rápidamente
Por ausencia de defensas inmunitarias eficaces
El LCR: Pocos leucocitos cantidades pequeñas de proteínas de complemento y
Ig. Esto impide la opsonización de bacterias por neutrófilos
La naturaleza líquida del LCR que es menos propicio para la fagocitosis que un sustrato hístico sólido
LCR
IL-6, TNF, IL-1 , IL-1Ra e IL-10 es de 100 a 1 000 veces mayor que la concentración del plasma.
meningococo penetra en el LCR
Dentro: Las bacterias Crecen yRex. Inflamatoria> endotoxina
Rx. Inflamatoria mas fuerte a este nivel
Importante: Es la RxInflamatoria que la
invasión provoca. Más que por el daño hístico.
Incluso puede avanzar después de esterilización
del LCR por atb
LPS
Acido teicoico
Péptidoglicano
microgliasAstrocitos
1-2 horas
R libres
ON
Rx de citocinas
Aumento de proteínas
Aumento de leucocitos
R libresON
TNF
IL1
Aumento de permeabilidad
Edema Vasogénico
Salida de proteínas al espacio suracnoideo
Hidrocefalia
Obstructiva , comunicante y edema instersticial concomitante
Manifestaciones Clínicas
TRIADA CLÁSICA
FIEBRE
CEFALEARIGIDEZ DE
NUNCA
El aumento de la ICP es una complicación esperada de las meningitis
bacterianas y es, en esta enfermedad, la causa principal de obnubilación y
coma. En más de 90% de los pacientes la presión de abertura del LCR es
> 180 mmH 2 0 y en 20% es >400 mmH 2 0 .
Actividad CONVULSIVAgeneralizada
Hiponatremia
ANOXIA
Tóxicos de penicilina dosis
altas
signos de aumento de la ICP
Disminución de la conciencia
Edema de papila
Pupilas dilatadas
Parálisis del 6to par
Descerebración
Reflejo de Cushingbradicardia
Hipertensión
Respiración irregular
Petequias . Estas últimas aparecen en tronco y extremidades pélvicas, en las membranas mucosas y las conjuntivas, y a veces en las palmas y las plantas.
DIAGNÓSTICO
Obtener sangre para cultivo ATB empírica
Estudio de LCR
Presión de abertura >180 mmH2O
Número de Leucocitos 10-10 000 /predo. Neutrófilos
Número de eritrocitos Ausente en punción no traumática
Concentración de glucosa <40mg/100ml
LCR/ glucosa sérica <0.4
Concentración de proteínas > 45 mg/100ml
Tinción de gram Positividad en >60%
Cultivo Positividad en >80%
Aglutinación de látex El estudio puede ser positivo en individuos con meningitis por S. pneumoniae, N. meningitidis, H influenzae de tipo b coli y estreptococos del grupo B
Lisado de Limulus Resultado positivo en caso de meningitis por gram (-)
PCR Detecta DNA bacteriano
La concentración de glucosa en el CR tarda de 30 a varias horas en equilibrarse con el valor de la sangre, por este motivo la administración de 50 ml de glucosa a 50% antes de la punción lumbar, probablemente no altera la concentración de LCR
dX diferencialMeningoencefalitis Vírica por
HSV
Suele comenzar con cefalea, fiebre, alteración de la conciencia, déficit neurológico focales como disfagia, hemiparesia y convulsiones focales o generalizadas.
Estudios LCR y EEC permiten diferenciar
LCR: pleocitosis linfocítica con concentración normal de la
glucosa Bacteriana: Pleocitosis polimorfo
y hipoglucorraquia
RM: lesiones de gran intensidad en las regiones parietofrontal,
anterior y medial del lóbulo temporal en las primeras 48 h
RicktsiosisMycobacterium Tuberculosis
Cryptococcus neoformansHistoplasma capsulatum coccidioides inmmitis.
Treponema pallidum
TratamientoOBJETIVO Los primeros 60 min
Tratamiento empìrico
• Dexametosana• Cefalosporina de 3 generación
(Ceftriaxona-cefotaxima)• Vancomicina +Aciclovir
<3 meses
>55 años
+ Ampicilna -> L. Monocytogenes
CeftriaxonaCefotaxima
S.PneumoniaeS. Grupo B
H. InfluenzaeN. meningitidis
Cefepima
S.PneumoniaeN. MeningitidisEnterobacterP.aeroginosa
IntrahospitalariaStaphylococcus
P.aeroginosa
VancomicinaCeftazidima
CefepimaMeropenem
CEFALOSPORINA
7 días
Contacto: Rifampicina 600 mg c/12h por dos dìas adultos
10mg/kg c/12 h 2 días niños
Tratamiento
• El fundamento de administrarla 20 min antes del tto atb se basa en que inhibe TNF por los macrófago y microglias solo antes que sean activadas por endotoxinas
• Hipertensión endocranana: Elevación de cabeza a 33°, hiperventilación con intubación y manitol
Tto complementario: La liberación de componentes de la pared celular bacteriana por los atb bactericidas da lugar a la producción de IL1 y TNF en el espacio subaracnoideo. La dexametasona inhibe esto a nivel del mRA disminuyendo resistencia y la reabsorción del LCR y estabilizando la BHE.
Pronóstico
25% SECUELAS:Disminución de capacidad intelectualAlteración de memoriaCrisis epilépticasHipoacusia y marea Trastornos de la marcha
• H influenzae, N meningitidiso estrepto grupo B mortalidad de 3-7%
• L. Monocytogenes 15%• S.pneumoniae 20%
Riesgo de muerte:• Disminución del nivel de conciencia• Aparición de convulsiones en las primeras
24h del ingreso• Signos de Hipertensión endocraneal• Edad temprana o >50 años• Persistencia de otros trastornos: choque,
ventilación asitida, o ambos.• Glucosa <40 mg en LCR, proteínas >3 g/L
Definición
En la encefalitis hay afección del
parénquima cerebral
Meningitis
Meningoencefalitis
Etiología
Inmunocompetentes herpesvirus (HSV, VZV, EBV)
EpidemiasArbovirus
Alphavirus
Flavivirus
Bunyavirus
virus del Nilo occidental, el de la encefalitis de San Luis, el de la encefalitis japonesa y el Powassan
serogrupo del virus de la encefalitis de California y el virus LaCrosse
virus de las encefalitis equinas oriental y occi-dental
Cuadro Clínico
Febril
Signos meníngeos
Encefalitis
Confusión
T.Conductuales
Alt. Nivel de conciencia
Letargo ligero a coma
Indicios de signos y síntomas
neurológios focales o difusos
•Alucinaciones•Agitación
•Cambios de personalidad
•Estado Psicótico
Crisis epilépticasCuando es grave
Datos focales
AfasiaAtaxia
Hemiparesia
(con reflejos tendinosos hiperactivos y respuestas plantares ex-tensoras), movimientos involuntarios (p. ej., mioclonías, temblores)
Afección pares
creaneales
parálisis oculares, debilidad facial
Af. Eje hipotálamo-
Hipófisis
Trast. TemperaturaD. Insípida
SIADH
Diagnóstico de Laboratorio
Estudio de LCR
pleocitosislinfocítica
Elevación de proteínas
Cifra Normal de
Glucosa
Pleocitosis (>5 células/pl) >95 %
• PCR: Método primario para el DX de CMV, EBV, VZV, HHV-6 y enterovirus.
• Sensibilidad 96% y especificidad de 99% de LCR en HSV son iguales o mayores que las de la biopsia de encéfalo.
• Sensibilidad y especificidad para enterovirus > 95%• Cultivos negativos >95% de los casos de encefalitis por
Virus del Herpes simple tipo 1• Pruebas serológicas: HSV: Ac contra las glucoproteínas
del HSV-1 como glucoproteínas antigénicas. • El mejor momento para la detección es después de la
primera semana
MRI, CT, EEG
• Signos focales:• 1) en MRI de recuperación de inversión atenuada por líquido FLAR
poderada en T2 o la MRI ponderada por difusión surgen zonas con mayor intensidad de señal en las regiones frontotemporal del cíngulo o de la ínsula en el encéfalo.
• 2) En la TC aparecen áreas focales de poca absorción un efecto de masa y mayor contraste
• 3) En el EEG hay picos focales periódicos del lóbulo temporal contra un fondo de actividad lenta de baja amplitud.
Enestudios de encefalitis por HSV demostrada por biopsia, infecciones comunes que simulan encefalitis vírica incluyen :
• Micobacterias• Hongos• Rickettsias, Listeria• Bartonella• Mycoplasma
Tratamiento
Vigilancia de la ICPRestricción de líquidos evitando
soluciones hipotónicas IVDisminuir FiebreCrisis Epilépticas
COMPLICACIONES
Neumonía por aspiraciónÚlceras por estasis y decúbito
ContracturaTrombosis venosa profunda
Infección de catéter
HSVVZV EBV
TIMIDINA
Fosforila ACICLOVIR
Derivado de
TrifosfatoPOLIMERASA
DE ADN
El aciclovir
Los adultos : dosis de 10 mg de IV/kgcada 8 h (dosis diaria total de 30 mg/k g de peso) en un mínimo de 14 días.
La PCR en LCR puede repetirse al completarse los 14dìas con evoluciòn de PCR + los pacientesreciben siete días adicionales de tratamiento y en seguida la repetición de la prueba dePCR en LCR
Neonatos: 60 mg/kg de peso al día como dosistotal) en un mínimo de 21 días
Antes de su administración intravenosa el aciclovir debe diluirse, hasta una concentración de 7 mg/ml, o menos. (Una persona de 70 kg debe recibir una dosis de 700 mg, que debe diluirse en un volumen de 100 mi.) Cada dosis debe administrarse lentamente durante unos 60 min, y no de forma rápida ni en bolos, para reducir al mínimo el riesgo de disfunción renal.
El pH alcalino del aciclovir puede producir inflamación y flebitis local (9%).
Elevaciones del nitrógeno de la urea sanguínea y de la creatinina(5%)Trombocitopenia (6%), Toxicosis digestiva (náusea, vómito, diarrea) (7%) Neurotoxicidad(letargo u obnubilación, desorientación, confusión, agitación, alucinaciones,temblor, crisis epilépticas) (1%).
Complicaciones: granulocitopenia y trombocitopenia (20 a 25%)Náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal (20%)
El ganciclovir es un análogo nucleosídico sintético de la 2'-desoxiguanosina. El fármaco es fosforilado de forma preferente por las cinasas celulares inducidas por el Virus. El trifosfato de gancicloviractúa como un inhibidor competitivo de la polimerasa del DNA del CMV, y su incorporación al DNA vírico naciente provoca la terminación prematura de su cadena.
La dosis habitual
5mg/kg cada 12h Vìa IV x 1h
Mantenimiento
5 mg/kg/día
El tratamiento de inducción HASTA > en el LCR disminuyan la pleocitosis y el CMV en PCR.
El foscarnet es un análogo de pirofosfato que inhibe las polimerasas del DNA víricofijándose al sitio de unión del pirofosfato
Dosis: CMV es de 60 mg/kg cada 8 h, 1 h. (14-21 dìas)Mantenimiento (60 a 120 mg/kg/día).
Complicaciones: Nefropatìa, proteinuria, fatiga, nàusea, dèficit Ca, Mg, K (15)
5-10% de las formas
extrapulmonares Los pacientes con infección por el HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad.
Es la localización extrapulmonarmás grave de la TBC y la principal causa de muerte de la enfermedad, por lo tanto es siempre indicación de internación.
Antecedentes de haber padecido TBC y realizado
tratamientos inadecuados o incompletos
Vacunación BCG: la falta de esta vacuna aumenta significativamente el riesgo de padecer esta localización
de TBC.
PATOGENIA
Edema cerebralDéficit focalesParálisis de nervios cranealesHidrocefaliac omunicante,debido a alteraciones en la reabsorción del LCR por las vellosidades aracnoideas, u obstructiva, debido a bloqueo intraventricular.
Diseminación hematógena (TBC) posprimariaReactivación de un foco extrapulmonar o intracraneal.
Inflamación granulomatosa de
las meninges basales
Compresión de las estructuras vasculares.Compresión de los pares craneales y alteración de la dinámica del LCR.
RESULTADO
La existencia de TBC concomitante se apreciaen el 5-10% de los casos.
EspectroINSIDIOSO
FIEBRECEFALEA
ICP
HEMIPLÈJIA
Paràlisis: III, el IV, el VI y el VII
CONVULSIONESY COMA
La presencia de tubérculos coroideos enel examen del fondo de ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos.
LCR
El LCR es claro y muestra la triada de hipercelularidad de predominio linfocitario, proteínas superiores a 100 mg/dl e hipoglucorraquia puede faltar en un número considerable de casos.
El examen microbiológico del LCR tiene una rentabilidad limitada y la tinción de ZiehlNeelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes y el cultivo en el 30-65%.
La resonancia magnética (RM) es todavía más sensible
RX TÒRAX
Anormal en el 75% de los niños 45-70% de los adultos
Facilitan dx:patrón miliarTBC pulmonar Adenopatías mediastínicasDerrame pleural
TAC
Hidrocefalia,lesiones vasculares, tuberculomas y afectación de las meningesbasales; la captación de contraste en las meninges basales reviste especial utilidad para el diagnóstico.
Diferenciar:criptocócica, brucelar, sifilítica y, más raras veces, víricas.
PRONÒSTICO
British Medical Research Council
Estadio I Alerta y sin dèficit neurològico
Estadio II obnubilación con déficit focales moderados o sin ellos
Estadio III Coma o déficit graves, como hemiplejía, paraplejíao parálisis craneal múltiple
10-30% MORTALIDAD
Esquema: 2 meses de Isoniazida (H) + Rifampicina (R) + Pirazinamida (Z)+ Etambutol (E) o Estreptomicina (S) y 10 meses de H + R.
Según el estado del paciente puede utilizarse la vía parenteral para la rifampicina.
Todas las drogas deben administrarse en una única dosis diaria:
H: 5-10 mg/Kg/día VO.
R: 10 mg/Kg/día VO o EV.
Z: 25 mg/Kg/día VO.
E: 25 mg/Kg/día VO.
S: 20 mg/Kg/día IM (diaria el primer mes, días alternos el segundo mes).