AURIBEL MARTÍNEZ

Historia Clínica Diagnóstico

Enfermedad Actual Dx Etiológico

Examen Funcional Dx Funcional

Examen Físico Dx Anatómico

Interpretación de la realidad

Se ordenan y clasifican manifestaciones para diferenciarlo e

incluirlo en diferentes patologías

Clasificación del padecimiento particular de un paciente dentro del esquema general de las entidades nosológicas o

enfermedades propiamente dichas, sin importar si la causa es conocida o no.

Motivo de Consulta

Enfermedad Actual

Antecedentes Personales y Familiares

Hábitos Psicobiológicos

Función o sistema afectado por la enfermedad.

Signos y síntomas funcionales conjuntos

sindromáticos

Depende del examen funcional “lo refiere el

paciente”

Pueden ser corroborados

Se fundamenta en el tejido u órgano afectado por la

enfermedad.

Se demuestra en el paciente.

No incluye examen neurológico.

Puede ser comprobado.

Si dos o más fenómenos pueden ser explicados por una sola

causa, cada vez que estos fenómenos se hagan presentes se

hace más posible la existencia de dicha causa

A B

C D

E B, D

A y C son más frecuentes que E

B y D E Dx más probable

Comprende las enfermedades a través de los pacientes.

Íntimamente ligado al concepto actual de los factores de

riesgo.

Desde el punto de vista clínico existiría un “estado habitual

de salud” en cada paciente donde es probable que se

desarrollen y coexistan patologías agudas o crónicas,

constituyendo en cierta forma un sistema en equilibrio.

Nexo entre anatomía patológica y la clínica del paciente.

Signo específico de una patología.

Signo Rector: objetivamente evidenciable e inequívocamente

patológico, relacionado de manera indudable con la

enfermedad principal del paciente, y obedecer a un numero

limitado de causas.

Lista de Causas

Motivo de Consulta.

Enfermedad Actual.

Antecedentes Personales.

Antecedentes Familiares.

Hábitos Psicobiológicos.

Examen Funcional.

Examen Físico.

Diseño de pasos a seguir para confirmar o descartar un

diagnóstico, establecer la severidad de una enfermedad y

determinar el pronóstico

Objetivos:

Medir la severidad del daño estructural o funcional.

Aclarar el diagnóstico diferencial.

Diseño de medidas terapéuticas para modificar favorablemente

el curso de la enfermedad.

Indicaciones Efecto

Paciente Familiares

No abrumar con terminología médica.

Aclarar ideas erróneas.

Educar acerca de prevención de enfermedades o

modificación de hábitos

Un problema es todo aquel síntoma, signo o anormalidad de

algún examen paraclínico, que presente el paciente para el

momento de consultar, o que haya presentado alguna vez en

su vida.

Información obtenida de la Historia Clínica

Anotar en hoja aparte

los problemas Información de historia

clínica

que surgen en la

realización incluyendo el resumen

de los

de la historia clínica. Datos positivos y luego

agrupar

los problemas

Enumerar problemas por su aparición, jerarquía o severidad

Ej: Paciente masculino, 51 años de edad

Descripción de problemas activos, o los más importantes, y

planes a seguir

Se anotan bajo 3 categorías:

1. Diagnóstico.

2.Terapéutico.

3.Educativo

Problemas Activos

“SOAP”

Subjetivo: cambio o aparición de síntomas, o efectos

secundarios al tratamiento.

Objetivo: hallazgos al examen físico, cambios en algún signo,

resultados de paraclínicos

Análisis: explicación del problema u opinión subjetiva.

Plan: diagnóstico, terapéutico, educativo.

Ordenar diagnósticos posibles que expliquen un trastorno determinado

Ejemplos:

Causas de edema en miembros inferiores en hombres de 50

años de edad

Paciente masculino de 49 años de edad con ondas T negativas en ECG

normal

Diagnóstico de cardiopatía

isquémica

Progresiva Insuficiencia

Cardiaca

De esfuerzo En crisis Asma Bronquial

Con dolor Isquemia

miocárdica

Disnea

Inicio Brusco embolismo pulmonar,

asma

De reposo

Inicio Gradual infección

respiratoria

Infarto del Miocardio

No complicado

Complicado

Prueba de esfuerzo

Cateterismo

Negativa positiva precoz

Tto medico

Tto

quirúrgico

o

angioplastia

Toma de decisión en base a criterios cuantitativos. Se estudian las

diferentes alternativas de un problema, se le asignan probabilidades de

que ocurra cada evento para seleccionar luego, la mejor opción

Síntoma, signo o hallazgo paraclínico

Seleccionar Problema Evaluar Alternativas

Probabilidad de que ocurra un evento.

(0)= Nunca ocurrirá.

(1)= Seguro que ocurrirá.

Se calcula la probabilidad de cada enfermedad ante

determinado síntoma, signo o hallazgo paraclínico.

P(enfermedad/hallazgo)= Radio VP x P enf

Radio VP x P enf + Radio FP x P sin enf

p(enfermedad/hallazgo)= probabilidad de tener la enfermedad

ante un hallazgo determinado.

Radio VP= radio de verdaderos positivos.

P= enf, la prevalencia de la enfermedad o probabilidad pretest.

Radio FP= radio de falsos positivos.

P sin enf= probabilidad de no tener la enfermedad o la probabilidad

de tenerla es menos 1.

Ejemplo: criptococo (0,70)

meningococo (0,10)

con meningismo sífilis (0,05)

hemorragia

Paciente con Dx subaracnoidea (0,02)

De SIDA quien otros (0,13)

Consulta por cefalea

histoplasma (0,60)

Sin meningismo linfoma (0,25)

otras (0,15)

Alternativa con mayor probabilidad de ocurrir o tratamiento con

mortalidad esperada baja

Probabilidad final de un evento = probabilidad de cada alternativa

x probabilidad de evento previo