Post on 18-Feb-2018
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 1/88
Roberto Jiménez Lima. MD. MSc
Diseño de Estudios línicos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 2/88
Objetivos
Introducción: Investigación Clínica
¿Qué es un diseño clínico?
Jerarquizar los diseños de investigaciónclínica
Niveles de evidencia y grados derecomendación
Ensayos Clínicos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 3/88
Y, al principio, todo fue curiosidad.
La curiosidad, el imperativo deseo de conocer, no es una
característica de la materia inanimada.
Tampoco lo es de algunas formas de organismos vivos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 4/88
¿Qué es investigar?
• Hacer preguntas y contestarlas
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 5/88
Investigación
• Pregunta a Investigar
• Objetivo
• Contestar esa pregunta
Hipótesis• Potencial respuesta a esa pregunta
• Diseño del Estudio
• Metodología que permite contestar esa pregunta
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 6/88
De donde surge la pregunta de investigación
• De la practica diaria
• De escuchar una charla
• De preparar una charla
• De leer un libro o un artículo
• De la sagacidad accidental
• De la investigación previa
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 7/88
¿Como debe ser la pregunta a investigar?
• En principio CONTESTABLE
• FINER
– Factible
– Interesante
– Novedosa
– Ética
– Relevante
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 8/88
Diseños de Estudios Clínicos
• El diseño tiene el objetivo de responder a la pregunta deinvestigación planteada y someter a prueba la hipótesisformulada
• Los diseños pueden ser experimentales o no experimentales
• Diseño se refiere al plan o estrategia para responder a lapregunta de investigación.
• El diseño señala lo que se debe de hacer para alcanzar losobjetivos del estudio
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 9/88
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN:
¿Si hago la dieta del Kiwi bajare de peso?
HIPOTESISCon la dieta del Kiwi bajare 5 kilos!!!
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 10/88
1. ¿Existe intervención?
2. ¿Existe seguimiento?
3. ¿Es analítico (hay comparación)?4. El orden del razonamiento (causalidad):
Causa a efecto.
Efecto a causa.
Ambas a la vez.
Características Básicas
LONGITUDINAL
TRANSVERSAL
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 11/88
• Experimental – Cuando la maniobra fue impuesta por elINVESTIGADOR
– Sujetos con un contexto comúnmuestra
– Intervenciónmaniobra terapéutica, diagnóstica
– Observa los efectos de su intervención
• Observacional – Cuando la maniobra es natural
– Registra características específicas
– No hace intervenciones
Existe Intervención
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 12/88
Existe Seguimiento
Longitudinal
El sujeto de estudio es evaluado en alguna de suscaracterísticas a través del tiempo (en mas de
una ocasión)
Transversal
Cuando el sujeto de estudio es evaluado enforma estacionaria (solo en una ocasión). NOEXISTE CERTEZA DE LA RELACION TEMPORAL
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 13/88
Direccionalidad
ProlectivoCuando la obtención de la información se realizasimultáneamente con la ocurrencia de la maniobra
Retrolectivo
cuando la obtención de la información es realizadauna vez que la maniobra y el resultado han ocurrido
Retroprolectivo
Cuando al momento de obtener la información lamaniobra ya ocurrió pero el resultado aún no
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 14/88
Direccionalidad
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 15/88
Asociación entre dos variables
Descriptivo
El objetivo es mostrar el espectro de característicasdel grupo en estudio
Analítico
El objetivo es buscar una asociación entre la
maniobra y el desenlace, o entre un estándar y lacalidad de un producto o procedimiento
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 16/88
Estudio Observacional
No
¿Tiene grupo decomparación?
Estudio Descriptivo
EstudioTransversal
Sí
Estudio Analítico
Estudio deCohorte
Estudio deC y C
Serie deCasos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 17/88
Orden del
razonamientocausal
Causa a efecto Efecto a causa
•Cohorte
•Experimentales •Casos y Controles
Ambas
•Series de casos
•Transversales
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 18/88
Niveles de Evidenci
• Ensayos Clínicos = ALTA
• Estudios
Observacionales = Baja
• Cualquier otra evidencia
= Muy baja
Guyatt G, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction. Journal of clinical epidemiology 64 (2011) 383-394
ECEC
Estudios deCohorte
Estudios deCohorte
Estudios de Casos yControles
Estudios de Casos yControles
Estudio Transversal(Encuesta)
Estudio Transversal(Encuesta)
Reporte de Caso/ Serie de CasosReporte de Caso/ Serie de Casos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 19/88
• Calidad de la evidencia:
Indica hasta que punto podemos confiar en
que el estimador del efecto es correcto
• Fuerza de la Recomendación:
Indica hasta que punto podemos confiar en
que poner en practica la recomendación conllevara más beneficios que riesgos
Niveles de Evidenci
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 20/88
Sistemas de Clasificación para estructurar y evaluar
evidencia y grados de recomendación.
• Actualmente existen más de 100 sistemas
• Canadian Task Force on Preventive Health Care• US Preventive Servisce Task Force
• US Agency for Health Care Policy and Reserch
• Centro de Medicina basado en Evidencia de Oxford
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Marzo M, “Calidad de la evidencia y grado de recomendación”, Guías clínicas 2007; 2007 Supl 1: 6
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 21/88
Grading of Recommendations Assesment, Development
and Evaluation (GRADE) Working Group
• Se creo en el año 2000 con el objetivo deabordar las deficiencias de los actuales
sistemas de clasificación, desarrollando elSISTEMA GRADE.
• Constituido por un grupo internacional y
multidisciplinario de metodólogos,desarrolladores de guías clínicas y médicos
Oñate- Ocaña “Sistema GRADE para clasificar nivel de evidencia y grado de las recomendaciones para la elaboración de guías de
buena practica clínica” Cir Ciruj 2009; 77:417-419
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 22/88
• Fue desarrollado por representantes de un grupo de
desarrolladores de guías internacionales
• Existe una clara y evidente separación entre la calidad de
la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones
• Explicita evaluación de los resultados de las estrategias
alternativas de manejo
Ventajas de GRADE sobre otros sistema
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 23/88
• Criterio global para mejorar y descalificar la calidad de
las evidencias
• Proceso transparente de llevar la evidencia a las
recomendaciones
• Clara y pragmática interpretación de la fuerza
y la debilidad de las recomendaciones para
clínicos, pacientes y para los responsables dela políticas en salud
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 24/88
¿Quienes utilizan el Sistema GRADE?
http://www.gradeworkinggroup.org/_ES/FAQ/index.htm
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 25/88
Definición de la calidad de la evidencia
Calidad de la evidencia
Alta Más investigación al respecto no va a modificar nuestra
confianza en la estimación del efecto
Moderada Mas investigación puede modificar nuestra confianza en laestimación del efecto
Baja Muy probablemente más investigación va a tener un efectoimportante en nuestra confianza en la estimación del efecto
Muy baja Cualquier estimación del efecto es sumamente incierta
Oñate- Ocaña “Sistema GRADE para clasificar nivel de evidencia y grado de las recomendaciones para la elaboración de guías de
buena practica clínica” Cir Ciruj 2009; 77:417-419
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 26/88
Interpretación
Calidad de la Evidencia Fuerza de la Recomendación
ALTA
• Muy poco probable que nuevos estudioscambien la confianza del resultado estimado
MODERADA
• Probable que nuevos estudios tengan unimpacto importante en la confianza delresultado estimado y que puedan modificarlo
BAJA
• Muy probable que nuevos estudios tengan unimpacto importante en la confianza delresultado estimado y que puedan modificarlo
MU BAJA
• Cualquier resultado estimado es muy incierto
• Se refiere a la decisión que tomaría lamayoría de las personas bien informadas
“HAZLO” / “NO LO HAGAS”
• Se refiere a la decisión que tomaría la
mayoría de las personas bien informadas,aunque una minoría considerable no lo haría
“PROBABLEMENTE HAZLO” /
“PROBABLEMENTE NO LO HAGAS”
M. Castillejo, et al. “Clasificación de la calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones”. Aten Primaria. 2006;37(1
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 27/88
Ensayo Clínico
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 28/88
Ensayo Clínico
Estado Basal ResultadoManiobra principal
Ensayo Clínico No Controlado
Se describe la experiencia del investigador con el fármaco óprocedimiento experimental, no se compara con otro de manera
formal
Dawson-Saundes, et al. “Bioestadistica Médica”, 2da Edición, México 1994
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 29/88
Post hoc ergo propter hoc
Después de algo, por tanto, a consecuencia
de ese algo
Falacia Post Hoc
• Una de las pacientes tomaba 1 tab de calcio de tiburón
desde que le diagnosticaron cáncer
• El día de hoy se encontró con respuesta completa
• Las tab de calcio de tiburón curan el cáncer
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 30/88
Ensayo Clínico
Pacientes con
Ca de MamaMejora las SG
Bevacizumab
Estado Basal Resultado
Maniobra principal
Maniobra Comparativa
Pacientes con
Ca de Mama
No demostró
Mejoría SG
Bevacizumab
Placebo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 31/88
Ensayo Clínico
Estado BasalResultado
Maniobra principal
Maniobra Comparativa
Población
De
Interés
Ceteris paribusTodo lo demás igual
Fletcher R, et al. “Clinical Epidemiology” , Milano, 2001
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 32/88
Definició
• Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado
Es un experimento controlado en voluntarios
humanos que se utiliza para evaluar la seguridady/o eficacia de tratamientos o intervencionescontra enfermedades y problemas de salud.
Salud Pública de México/ vol 46, no 6, noviembre-diciembre 2004
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 33/88
Ensayos Clínicos
Controlados Aleatorizados
• Son considerados el paradigma de la investigación
epidemiológica
• son diseños que se acercan a un experimento por el controlde las condiciones bajo estudio
• Establecen relaciones causa y efecto si:
– Se establece una adecuada asignación aleatoria en sujetos con
características homogéneas
– La utilización de un grupo control permite la comparación no sesgada
de los efectos.
Salud Pública de México/ vol 46, no 6, noviembre-diciembre 2004
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 34/88
Clasificación de
Ensayos Clínicos Controlados
Criterios de Clasificación Tipo de Ensayo Clínico
Estructura de tratamiento a) Diseño paralelo
b) Diseño Cruzado (Crossover)
c) Diseño de ensayos alternativos
1. Diseño factorial
2. Ensayos de equivalencia
3. Ensayo Clínico de Campo
4. Ensayo Clínico de Intervención
Comunitario
5. Ensayo Clínico Aleatorizado deGrupos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 35/88
Diseño Paralelo
• En los ECCA de tipo paralelo, los sujetos de estudio siguen eltratamiento al que han sido asignados al azar durante el tiempo quedure el ensayo
Estado Basal
(Enfermedad Medible,CaCu Recurrente -
Persistente
ResultadoSG Y SLE
Maniobra Principal: Nimotuzumab
Maniobra Comparativa: Placebo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 36/88
J Clin Oncol 27:4649-4655. 2009
513 px con CaCuIVB, recurrentes/ persistentesMayo 03- Abril 07
Objetivo:SG, SLE, Seguridad
TXL 135 mg/m2/SC
+ CDDP 50 mg/m2 c/3 sem
VNB 30 mg/m2 D1, 8
+ CDDP 50 mg/m2 D1 c/3 sem
Gemzar 1000 mg/m2 D1 ,8+ CDDP 50 mg/m2 D1 c/3 sem
TOP 0.75 mg/m2 D1-3
+ CDDP 50 mg/m2 c/3 sem
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 37/88
Diseño Cruzado• El grupo 1 recibe el tratamiento A durante un primer periodo y el
tratamiento B en el segundo. El grupo 2 recibe los tratamiento enorden inverso al grupo 1
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 38/88
• Características:
– La intervención no debe ser curativa o de muylargo efecto
– La entidad de interés debe permanecer estable orecurrir en una magnitud semejante
– Probar un efecto de secuencia
Diseño Cruzado
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 39/88
• Ventajas:
• Permite ajustar las variaciones de persona apersona haciendo que cada sujeto sirva comosu propio control
• Menor numero de sujetos
Diseño Cruzado
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 40/88
• Recomendable en:
• Dolor crónico
• Patologías osteoarticulares
• Estudios fisiológicos (endocrinológicos)
Diseño Cruzado
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 41/88
• La evaluación de dos o más intervenciones en elmismo ECCA puede ser implementada usando undiseño de tipo paralelo, sin embargo se requiere
aumentar la “n”
• El diseño alternativo es de tipo factorial
• Se pueden asignar de manera aleatoria 2 o masintervenciones de forma independiente, siempreque no exista una interacción
Diseño Factorial
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 42/88
Una intervención para prevenirPaludismo y anemia.
Un ejemplo de Ensayo Clínico
Factorial
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 43/88
Ensayos de Equivalenci
• Se ponen en practica para demostrar que 2tratamientos son efectivamente similaresrespecto a la respuesta del paciente
• Son diseños no sesgados que evalúan diferenciasen tratamiento cercanas a 0 y con un estrecho IC
• Útiles para Evaluar Tx con diferente perfil deseguridad y toxicidad, administración masconveniente, costos entre otros
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 44/88
randomized, phase III trial of paclitaxel plus carboplatin (TC) versus paclitaxelplus cisplatin (TP) in stage IVb, persistent or recurrent cervical cancer: Japan
linical Oncology Group study (JCOG0505).
• Objetivos del estudio:
• Confirmar la no inferioridad de CBP vs CDDP encuanto a SG
• Evaluar otros beneficios clínicos de CBP comparado
con CDDP
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 45/88
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 46/88
Ensayo Clínico de Campo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 47/88
Ensayo Clínico de
Intervención Comunitari
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 48/88
Ensayo Clínico de
Aleatorización de Grupos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 49/88
Clasificación de
Ensayos Clínicos Controlados
Criterios de Clasificación Tipo de Ensayo Clínico
Enfoque de enfermedad a) Ensayo de tratamiento
b) Prevención Primaria (Ejem: Vacunas)
c) Prevención Secundaria (Ejem: CitologíaCervical)
Enfoque de tratamiento a) Ensayo de drogas
b) Cirugía
c) Dieta
d) Otros
Tipo de asignación a) Aleatorizadosb) No aleatorizados
Por el numero de sedes a) Centro único
b) Multicéntrico
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 50/88
Características
Metodológicas
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 51/88
• Selección de los participantes:
Las características clínicas y demográficas definen la población diana , ejemplo: Todos los adolescentes con
asma
Población accesible, es un subgrupo de la poblacióndiana, que están disponibles para el estudio:adolescentes con asma que son tratados por elinvestigador
Muestra del estudio, es el subgrupo de población quecumple los criterios para participar en el estudio.
Metodología dlos Ensayos Clínicos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 52/88
Selección de los participantes:
Población Diana
Población
Accesible
Muestra
del Estudio
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 53/88
Criterios Diseño de Criterios de Selección Ejemplo: EC Cetuximab más cisplatinoy topotecan en CCLA
Criterios de Inclusión(Sea especifico)
Especificar la población relevante parala pregunta de investigación yeficientes para el estudio:
Características clínicasCaracterísticas demográficasCaracterísticas Geográficas(administrativas)Características temporales
Px con CaCu, no candidatas atratamiento curativo con Qx ó QTEdad ≥ 18 añosECOG ≤ 2Con enfermedad medibleParámetros normales de lab.Px que terminaron hace al menos 6meses la QTRT
Criterios de exclusión(Sea parco)
Especificar los subgrupos de lapoblación que no serán estudiadosdebido a:
Una gran probabilidad de que sepierdan para el seguimientoRiesgo levado de EA
Características confusoras
Quimioterapia previa excepto encombinación con RTMetástasis cerebralesNeuropatía periféricaEnfermedad de CrohnPobre apego
Criterios de Selección
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 54/88
Es una condiciónimpuesta sobre un
procedimiento especificopara intentar guardar elconocimiento deltratamiento asignado, elcurso del tratamiento uobservaciones previas.
Cegamiento
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 55/88
Sujetos Cegados Beneficios Potenciales
Participantes Ausencia de sesgo en las respuestas fisiológicas o físicas
motivadas por el tipo de intervención
Mayor apego al régimen de tratamiento
Menor búsqueda de intervenciones adicionales adyuvantesMenores perdidas en el seguimiento
Diseño Ausencia de transferencia de inclinaciones o actitudes a los
participantes
Investigadores Administración no inferencial de cointervenciones
Imposibilidad de asignación diferencial de los participantesImposibilidad de desalentar o alentar el apego al estudio
nálisis Evita sesgos en la evaluación de los resultados
Ventajas del Cegamiento
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 56/88
Tipo de Cegamiento Significado
Simple Ciego
Una de las tres categorías de individuos
(Investigadores, participantes, patrocinador),
desconoce el tx asignado
Doble Ciego
Participantes, investigadores y patrocinadores
desconocen el tratamiento asignado
Triple Ciego
Es un ensayo doble ciego que mantiene el
cegamiento durante el análisis de los datos,
hasta una etapa determinada del estudio
Tipos de Cegamiento
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 57/88
Se define como un error sistemático, tambiénllamado error de medición, amenaza la validez de
un estudio, ya que podría conducir a conclusionesincorrectas
Cuando la maniobra a comparar no es lo
suficientemente similar se dice que esta sesgada.
Feinstein AR: Clinical Epidemiology; The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
Sesgo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 58/88
• Ocurre cuando se comparan dos grupos que en su estadobasal tienen diferente pronóstico que impacta los
resultados.
• Se puede prevenir con la aleatorización (sorteo)Ejemplo:Pacientes oncológicosCon enfermedad local y sincomorbilidades
Pacientes oncológicosCon enfermedad local y sincomorbilidades
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento Quirúrgico
Resultado
Mayor Sobrevida
Menor sobrevida
Sesgo
Feinstein AR: Clinical Epidemiology; The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
Sesgo de Susceptibilida
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 59/88
• Ocurre cuando las maniobras realizadas, que se comparantienen diferentes competencias, comprometiendo la
calidad de la maniobra
• Ejemplo:
Catéter implantable subdermico
Sin catéter implantable subdermico
Resultado Mejor Calidad de Vida
Menor Calidad de Vida
Sesgo
Pacientes con CaCuTratadas con QTRT
Pacientes con CaCuTratadas con QTRT
Feinstein AR: Clinical Epidemiology; The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
Sesgo de Ejecució
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 60/88
• Ocurre cuando el resultado de la maniobra es detectado enforma desigual en los dos grupos.
• Ejemplo:
Tratadas con Quimioterapia A
Resultado
Evaluación de toxicidadcardiaca con MUGA
Evaluación de toxicidadcardiaca con Eco -cardiograma
Sesgo
Pacientes con Ca de mama
Pacientes con Ca de mama
Tratadas con Quimioterapia B
Mejor Dx.
Regular Dx.
Feinstein AR: Clinical Epidemiology; The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: WB Saunders, 1985.
Sesgo de detecció
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 61/88
• Perdida de seguimiento de pacientes no debidas al azar• El incremento de 20% del tamaño de la muestra no
resuelve el problema cuando las perdidas están asociadas
con la maniobra• Ejemplo:
Tratados con Quimioterapia A
Mayor sobrevida
Menor sobrevida
Sesgo
Pacientes con Ca Gástrico
Pacientes con Ca Gástrico
Tratados con Quimioterapia B
Se reúnen los
grupos-desequilibrioPierde poder
Feinstein AR: Clinical Epidemiology; The Architecture of Clinical Research. Philadelphia: WB Saunders, 1985
Sesgo de transferenci
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 62/88
Asignación aleatoria simple
• Se utiliza como herramienta base la tabla de números aleatorios.
• Se selecciona al azar un punto de inicio y posteriormente seselecciona la dirección del movimiento que se mantendrá en toda
la tabla
• A priori se decide qué grupos de números (0 al 9) se destinaran a
cada maniobra, pares a maniobra A (0,2,4,6 y 8), nones amaniobra B (1,3,5,7 y 9)
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 63/88
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 64/88
Desventajas
• Cuando las muestras son pequeñas por lo general seproducen desbalances en el numero de sujetos asignados a
cada tratamiento
• Puede asignarse un mayor número de sujetos a
determinada maniobra
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 65/88
leatorización en bloques balanceados
• En este metodo se ensabla una serie de bloques, formados por
un número determinado de celdas, en las cuales se incluyen los
distintos tipos de Tx.
• El No. De bloques estara determinado por el no. Departicipantes en el estudio y el numero de celdas que se hayadecidido incluir en cada bloque
• Dentro de cada bloque debera de existir un no. Balanceado delos posibles Tx.
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 66/88
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 67/88
Desventajas
• No permite efectuar un balanceo por las posibles variablesmodificadores de efecto o confusoras
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 68/88
Aleatorización estratificada
• Identificar a través de la literatura y de las revisionessistemáticas, aquellos factores que pudieran modificar el
impacto de la maniobra sobre la variable de resultado
• Se debe establecer a priori los estratos de la muestra
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 69/88
Es un esfuerzo por mejorar la representatividad de la muestra a nivel de
Ciertos subconjuntos de la población estudiada.
Se subdivide a la población en estratos, que se muestrean por
separado, según alguna característica, por ejemplo:
Grupo Etáreo
Género.
Grado escolar
Nivel socioeconómico
Diagnóstico, etc.
Asignación Proporcional de la muestra
Aleatorización estratificada
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 70/88
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 71/88
Asignación en conglomerados (grupos o cluster)
• Es un proceso simple o en bloques de grupos de personas,salones, delegaciones, comunidades, municipios, ciudades,
estados ó países
• La unidad de asignación es el grupo y no el individuo
• Ampliamente utilizado en Investigaciones epidemiologicas
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 72/88
Plataforma electrónica en línea
• www.randomization.com
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 73/88
• Del latín: placere – agradaré –
proporcionaré placeré
Placebo
Realizar una investigación con placebo consiste en aplicar una
sustancia o procedimiento, biomédicamente inerte para la
condición del px, con el propósito de usarlo como control para
determinar la efectividad y seguridad de una terapia
experimental en un EC.
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 74/88
• Se refiere a los beneficios de salud, fisiológicos opsicológicos, que se producen por un tratamiento que nodebería tener ningún efecto
• Efecto analgésico – liberación de endorfinas
• Mejoría motora – liberación de dopamina en la cortezacerebral
• Expectativa de beneficio clínico activa la respuesta alplacebo como un mecanismo condicionado
• Disminuye la ansiedad
Efecto Placebo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 75/88
• El médico es medicina, elmédico debe tener presenteque con su sola presencia
tiene un efecto placeboincorporado a su investidura
• Se cree que más del 90% de la
medicina alternativa estábasada en el efecto placebo
PÉRGOLA F, FUSTINONI JC. El dilema de la terapia del cáncer y la relación oncólogo-paciente. Medicina (Buenos Aires)1998; 58: 314-8.
Efecto Placebo
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 76/88
Vis Medicatrix Naturae
• La fuerza natural de la curación
• Historia natural de la enfermedad
• Paso del tiempo
• Defensa/reparación/reconstrucción• Regresión al promedio
Uso de Placebo en e
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 77/88
• Razones científicas:la mejor manera de medir el efecto farmacológicoexacto del medicamento es comparándolo con unplacebo
• Dilema ético:si el grupo control está recibiendo un tratamiento inertecuando ya existe un tratamiento estándar, se le estánegando la oportunidad de recibir un tratamiento concierto grado de eficacia
Uso de Placebo en e
Grupo Control en ECC
Pl b di d ió d
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 78/88
• 1994 se probo la eficacia de la Zidovudina (AZT) para evitar latransmisión de VIH, reduciendo el riesgo en un 67% fue evaluado através de un ECCP
• 1999 se realizan ECCP en países africanos para estudiar latransmisión materno-fetal, con un régimen de AZT denominado“076” vía oral en vez de IV
• El Grupo de Investigación en Salud del Ciudadano Publico critico elestudio, ya que infringía el Código de Núremberg, CIOMS y ladeclaración de Helsinki
Placebo en estudios de prevención de
infección de HIV en mujeres embarazadas
Lurie P, Wolfe S. Letter in the Medical Journal of Australia on speed of conducting trial of perinatal VIH transmissionprevention, http://www.citizen.org
U d l C l l b í d ll
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 79/88
• “Las normas éticas del país del organismopatrocinador deben prevalecer cuando la
investigación se realiza en otro país”
• “Las normas éticas no deben de ser menos
exigente que las del país del organismopatrocinador”
Uso del Control por placebo en países en desarrollo
Uso del Control po
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 80/88
• El Instituto Nacional de Salud norteamericanorespondió:
• El estándar de atención para mujeres VIHpositivas en países pobres es ausencia detratamiento
• Si el régimen experimental más barato resultaeficaz, podría emplearse en los países en vías dedesarrollo
Uso del Control po
placebo en países en desarrollo
Uso del Control po
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 81/88
• Es especialmente controversial
• Puede que exista un tratamiento de efectividad
comprobada, pero que no este disponible localmentepor razones administrativas o económicas
• En comunidades donde no hay acceso a tratamiento de
ningún tipo, el concepto de mejor tratamientodisponible – no tiene sentido
Lolas F, et al.” Investigación en Salud-Dimencion Ética” Chile 2006
Uso del Control po
placebo en países en desarrollo
Uso de Placebo Acuerdos Internacionales
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 82/88
Uso de Placebo. Acuerdos Internacionales
¿Por qué entonces hacer estos estudios en estas
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 83/88
La industria farmacéutica ofrece dinero a los médicos porcada paciente que entra a un protocolo de investigación
los estudios multicéntricos se efectúan en su gran mayoría
en los hospitales públicos, a donde acuden los máspobres, analfabetas y desvalidos de nuestra población,personas que tienden a estar agradecidas por los serviciosque reciben en esas instituciones y por tanto les resultamás difícil rechazar participar en algún estudio que se les
proponga.
Los Comités de Ética carecen de una educación adecuadaen ética.
¿Por qué entonces hacer estos estudios en estas
poblaciones pobres y no en los países ricos?
Luna F. Ensayos de bioética, reflexiones desde el sur. México: Distribuciones Fontamara; 2001. p. 129, 137-151
Registro de los
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 84/88
• Septiembre 2004, el Comité Internacional de Editores deRevistas Médicas dio a conocer que todos los ECC conpotencial terapéutico, deberán ser registrados para serpublicados en alguna revista de impacto internacional.
• Objetivos:
• Evitar la publicación selectiva
• Difusión de potenciales opciones terapéuticas y los sitios
donde se llevan a cabo EC• Evitar el abandono del proyecto
• Evitar fraude científico con datos inventados o maquillados
Registro de los
Ensayos Clínicos
Registro de los
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 85/88
http://www.clinicaltrials.gov/
Registro de los
Ensayos Clínicos
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 86/88
Registro de los Ensayos Clínicos
http://www.controlled-trials.com/
Registro de los
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 87/88
http://www.cofepris.gob.mx/AS/Paginas/Ensayos%20Clínicos/Registro%20Nacional%20de%20Ensayos%20Clínicos%20(RNEC)/Registro-Nacional-de-Ensayos-Clínicos-(RNEC).aspx
Registro de los
Ensayos Clínicos
Gracias
7/23/2019 Microsoft PowerPoint - Diplomado Clase a 21.11.2015
http://slidepdf.com/reader/full/microsoft-powerpoint-diplomado-clase-a-21112015 88/88
Gracias …